简历
张健,医学博士,主任医师,教授,博士导师。国家心血管疾病临床医学研究中心副主任,中国医学科学院、北京协和医学院、阜外心血管病医院、心力衰竭中心主任兼心力衰竭监护病房主任。中华心血管病学会心力衰竭学组副组长。从事心力衰竭和心血管病急重症临床和研究工作近20 年。是美国《Journal of Cardiovascular Disease Res.....点击查看更多>>
百问百答

利尿剂面临哪些挑战?

答者:张健 
fiogf49gjkf0dfiogf49gjkf0dfiogf49gjkf0dfiogf49gjkf0d    答:利尿剂是目前纠正容量负荷过重、缓解肺充血症状最常用的药物,但是利尿剂的效果不尽人意。大量的研究显示,即使规范化利尿治疗的住院病人,多数CHF病人的容量负荷过重也没有得到有效纠正。ADHERE注册研究中,21%的病人出院时体重没有变化甚至增加;住院过程中,体重减少小于10磅者占74%,也就是说体重不达标者近3/4。利尿剂抵抗也是心衰利尿治疗难题之一, 约占心衰患者中的1/3。
    呋塞米会激活神经内分泌系统,降低肾小球滤过率。静脉使用呋塞米使肾素、醛固酮、去甲肾上腺素升高。Bayliss等的研究表明,使用呋塞米4周,会使血浆肾素和醛固酮水平持续增加。事实上,神经内分泌激活与病死率直接相关。早在1987年就有学者研究发现,单次静脉使用呋塞米使肾小球滤过率降低15%,肾血流也相应下降。Gottlieb等对63例CHF病人的研究发现,呋塞米会明显降低肾小球滤过率。肾小球滤过率越低,需要的利尿剂剂量就越大,病死率越高。
    利尿剂对CHF远期转归的影响,迄今为止尚无随机对照临床试验数据。ADHERE注册研究发现,使用利尿剂和肌酐水平升高者死亡率更高,住院时间更长。有肾功能不全且同时使用利尿剂者,死亡率为7.8%,不使用者为5.5%;肾功能正常同时使用利尿剂者死亡率为3.3%,不使用者2.7%。死亡率最高的一组是肌酐升高且长期使用利尿剂患者。该研究还发现,无论治疗初始肾功能如何,长期使用利尿剂治疗的死亡率更高。
    利尿剂可能和死亡率增加有关。SOLVD 研究的数据亚组分析显示,基线时使用与不使用利尿剂比较,使用利尿剂的病人全病因死亡、心血管死亡和猝死均明显增加。在寻证医学的时代,这一目前“最好”的缓解症状的治疗工具,因为自身药理性质的限制,违背了总的治疗目标,可能导致有违初衷的结果。
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