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李建民:解析小柴胡汤加减应用(上)
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  • 采集时间:2017-8-14

  我今天非常高兴,给大家谈一谈中医学十大名方小柴胡汤的临床应用方面的体验,因为我是学伤寒出身,不到24岁考入陕西中医学院,拜当今著名经方大师杜雨茂教授为师,那时候很年轻,也不知道应该怎样去努力学习经典《伤寒论》,只能靠死记硬背功夫去努力学习。经过近30多年中医学临床实战的学习、体验,特别是在经方的临床实战应用和学习上,我觉得研究体验《伤寒论》必须注重临床实战,所以最近几十年,我一直以临床实战体验经方为主,在临床应用过程中,我深深地体会到小柴胡汤在临床实战中,是应用《伤寒论》经方的一个典范。

  应用小柴胡汤的过程中,如何和经方时方合用?如何在临床上解决患者方方面面的问题,是参考《伤寒论》经典的条文记载对号,还是自己努力临床体验小柴胡汤的临证思考?关键在于小柴胡汤之核心病机、核心病机的转变变化,这在我临床上进行了30余年的学习和体验《伤寒论》经验总结体会的。

  今天也把我在临床实战过程中应用小柴胡汤加减应用这方面的经验,运用中医经典原味临床思维,来解决现代临床疾病做一个简单的归纳和介绍,希望大家指导。我们今天来解决少阳病,以小柴胡汤证主要能解决哪几个关键问题。

  我从以下八个方面给大家做简单的介绍

  第一、小柴胡汤的纲目。

  第二、柴胡桂枝干姜汤的纲目。

  第三、何谓半表半里?

  第四、何谓少阳为枢?

  第五、为什么小柴胡汤证位于太阳病篇?

  第六、以经方式释疑经方的加减和组方。

  第七、以临床实战解释伤寒论经典理解,但见一证便是,不必悉俱。

  第八、灵活运用《伤寒杂病论》经方,切记刻舟求剑。

  从八个方面来阐述小柴胡汤临床实战的体验,希望大家从中找出柴胡剂的使用规律和变化特点。

小柴胡汤

  小柴胡汤它是治疗少阳的七大证或者是七大或然证。在《伤寒杂病论》中论述小柴胡汤的方证有17条之多,仅次于大承气汤的21条,桂枝汤的28条,是仲景论述最多最详细的方证之一。我们知道,在《伤寒论》98条中阐明了小柴胡汤的四大证:往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕吐、加上少阳证的提纲证263条口苦、咽干、目眩,合计为少阳七大证。

  这七大证的核心病机论述是主要参考第97条中进行了论述:血弱气尽 腠理开 邪气因入,与正气相搏,。在97条还明确指出:结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食;藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已渴者属阳明,以法治之。那服柴胡汤以后,渴者就属阳明,按法治之,少阳病辨证传变阳明是伤寒一大特色,本条特别注明了休作有时,所以对于休作有时之疾病变化,常常参考97条的“休作有时”而发,即“发作有时”一类疾病,选用小柴胡汤加减治疗,这也是小柴胡汤适应症的一个特点。希望大家切实记住“休作有时”或“发作有时”之疾,用柴胡剂去加减治疗。这是今天讲座的第一个提示大家注意思考的问题。

一、 小柴胡汤的纲目

  我们看一看从原文上如何解析少阳证,也就是说从《伤寒论》这些条文里头,我们如何理解少阳证呢?

  第263条是少阳证的提纲证;264条是少阳的中风证;265条是少阳的伤寒证;266条是太阳病不解转入少阳而出现的小柴胡汤证;然而第267条是经过吐下发汗温中、谵语,是柴胡坏病,应该知犯何逆,随证治之。所以在《伤寒论》中,张仲景重点论述了本经的病变和传遍的病变、还有坏病的病变。这些条文一个是从表面理解,一个是从深层次的理解,希望大家仔细琢磨、认真研读。

  首先看一下96条,主要叙述了伤寒论的四大症和七大或然证,我们知道他也论述了小柴胡汤的组成。小柴胡汤组成可能大家都认为非常的简单。柴胡(半斤)黄芩(三两)人参(三两)半夏(洗,半升)甘草(炙)生姜(切,各三两)大枣(擘,十二枚) 。然后他论述了七大或然证的加减,这些需要大家认真的熟记。

  通过以上这些条文的分析,我给大家总结了一下小柴胡汤的适应症:

小柴胡汤的适应症

  第一、往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕四大证或者是七大或然证。

  第二、无论是伤寒中风有柴胡证者,但见一证便是,不必悉俱。所以,无论是中风或者是伤寒,只要有柴胡证见到七大证或者是七大或然证,一证便是,不必悉俱。

  第三、是太阳病出现脉浮细,嗜卧,胸胁苦满者,就是嗜睡的患者脉浮细的患者。

  第四、伤寒有身热,颈项强,胁下满,手足温者。

  第五、热入血室经水适断、寒热如疟状者。

  第六、证似阳明发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者。

  第七、呕而发热的。

  第八、证似阳明病胁下硬满、不大便而呕、舌上白苔者。

  第九、伤寒差以后更发热者。

  第十、诸黄腹痛而呕者。

  第十一妇人产后痉、郁冒、大便难而呕不能食者。

  第十二、四肢苦烦而头痛者。

临床如何应用

  对于小柴胡汤适应症,非常复杂,在临床上我是如何运用小柴胡汤呢?我觉得学习伤寒论最大的问题要理解两个,一是伤寒论六经辨证基础框架的构成,为中医学的辨证论治打下了坚实基础。所以辨证论治才是伤寒论之精华。第二,伤寒论张仲景以方来举例说明,举例了伤寒辨症以六经变化和方方面面的举方治疗。

  我觉得张仲景《伤寒杂病论》的重点在于:

  1、病机合论,就是以病人的病机与方子的病机相合我们用之。

  2、以变化论变化,当知方方面面的变化。伤寒论这种变化是非常的复杂的,①本经的病变;②本经的转换病变;③是坏症的病变。这三者的总病变的关键在于病机的转换,希望大家认真的理解,伤寒经方113方希望每一个人认真的熟悉。

  3、中医治疗现代疾病的关键在于临床实效的评估,包括实际效果和临床上的时间效应的评估,这两个方面如何结合现代医学解决临床复杂的病变,阐述中医的病机论、变化论值得我们学习伤寒论的每一个人认真的思考、利用。

  我们今天讲小柴胡汤的适应症,首先明白退热问题:小柴胡汤方首先是退热的良方。在伤寒论中用小柴胡汤的条文一共有17条,其中八条提到了发热,他分别是96条的往来寒热、99条身热恶风、144条的热入血室、229条的发潮热、231条的黄疸发潮热、265条的头疼发热、379条呕而发热、394条的瘥后发热。由此可见,我们在论述小柴胡汤在临床治疗疾病过程中,对于发热的患者如何合理地选择小柴胡汤,是需要把握小柴胡汤的关键病机和治疗特征,第230条、“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”,值得大家思考。气机畅通、津液调和而热退值得学习应用。

  我们想用好小柴胡剂,如何判断柴胡证?冯世伦老师在《解读张仲景医学》一书中指出:“故少阳病之辨,与其求之于正面,还不如求之于侧面,更较正确。即要辅以排除法,因为表里易知,阴阳易判,凡阳性证除外表里者,当然即属半表半里阳证,也即少阳病。”这是因为在临证之中表里易知,阴阳易判,凡阳性证,除外表里,这当属于半表半里的阳证,也就是少阳病。所以冯世纶老师的判断,也希望大家认真的学习琢磨。

  日本人东洞吉先溢先生在《药证》上说:柴胡是主胸胁苦满,旁治往来寒热,他把胸胁苦满作为柴胡主证。但很多时候大家也去琢磨为什么把胸胁苦满,往来寒热作为少阳主证。

  日本东洞吉益先生在《药征》中指出,柴胡“主治胸胁苦满也。旁治寒热往来,腹中痛,胁下痞硬。”,谓“《本草纲目》柴胡部中,往往以往来寒热为其主治也。夫世所谓疟疾,其寒热往来也剧矣,而有用柴胡而治也者,亦有不治也者。于是质之仲景氏之书,其用柴胡也,无不有胸胁苦满之证。今乃施诸胸胁苦满而寒热往来者,其应犹响之于声,非直疟也,百疾皆然。无胸胁苦满证者,则用之无效焉。然则柴胡之所主治,不在彼而在此。”

  日本汤本求真在《皇汉医学》中指出:“咽干、目眩二证,非少阳病亦有之,难为准据。惟口苦一证,无所疑似,可为确征。以之为主目标,他二证为副目标,后可肯定为少阳病也。”口苦对少阳病的辨证具有决定性的作用。由此推论,当然对小柴胡汤证的辨证也具有决定性的作用。

  《皇汉医学》引用《古方便览》中小柴胡汤案:“一男子,年三十,患伤寒,四肢逆冷挛急而恶寒,其脉沉微,欲毙。诸医投以参附剂无效。余诊之,胸胁苦满,乃与此方二、三剂,而应其脉复续。使服二十余剂,痊愈。”此案辨证,并无口苦,且除胸胁苦满一症外,绝无任何一症与少阳病、与小柴胡汤证有关。

  刘渡舟老师治一女性患者,口苦经年,此外并无它症。刘老师认为这是胆火上炎的反映,是少阳小柴胡证的主症,于是便抓住这个主症,投以小柴胡汤原方,服药三周而其病告愈。小柴胡汤是治疗针对少阳病口苦、咽干、目眩,“口苦”这个主证的,大家可以细细的琢磨。

  以上的主证的分析,基本上没有脱离柴胡证的七大证或者是七大或然证,但我在临床上用小柴胡汤,很少见到少阳的七大证或其他患者,我见到这一类的患者只要出现舌尖红、舌边尖红、苔薄白的这一类患者,只要出现偏头疼、失眠、口苦、或胸部,或胃部的疾病,包括便秘、肝胆疾病、咳嗽、淋证等,都会直接选择小柴胡汤,或者是柴胡剂这一类的方子去加减。重点在于抓住小柴胡汤的核心病机是胆火上炎。可以这样说:明白热邪是在胆经之经证,还是在胆腑之腑证,决定了我选用小柴胡汤,还是用大柴胡汤;偏表之热,还是在里之寒,决定了用小柴胡汤还是用柴胡桂枝干姜汤。经热以热结在腑的是在少阳的腑证是用大柴胡汤,还是少阳经证与阳明腑证合病之轻证选用柴胡加芒硝汤;这些选方一样都是我们在临床上根据核心病机的辨识不同,而选择柴胡剂的辨识要素区别不同。

二、少阳病的半表半里之争

  第一:是半表半里之争,成无己把《伤寒论》96条“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”解释为“邪在半表半里之间”,方有执则提出“所谓半表半里,少阳所主之部位”,之后喻昌、程应旄、舒驰远以及《医宗金鉴》等,都把《伤寒论》中有关小柴胡汤方证的条文移并于少阳病篇内。 小柴胡汤的解释为半表半里。那么方有执则提出所谓半表半里是少阳所主之部位。如何理解它呢?就是少阳经脉所主的部位。陈修园或者是程钟龄以及《医宗金鉴》上都把伤寒论的小柴胡汤证条文立在了少阳病篇。成无己《注解伤寒论》是如何论证“半表半里证”的? 将“半表半里证”作为一个独立的证候提出,源于成无己《注解伤寒论》。张仲景之《伤寒论》文中无“半表半里证”一词,仅有148条提出“半在里半在外”一词。成氏于96条首次提出“半表半里证”一词,其谓:“病有在表者,有在里者,有在表里之间者,此邪气在表里之间,谓之半表半里证。”成氏以为病位在表里之间者均可为半表半里证,如其释147条柴胡桂枝干姜汤证,认为其病机为邪气犹在半表半里之间,为未解也;释150条太阳少阳并病为半表半里证。

  张仲景之《伤寒论》提出“此为半在里半在外也”,成无己为什么提出96条是半表半里一词呢?成无己注解曰:“病有在表者,有在里者,有在表里之间者,此邪气在表里之间,谓之半表半里。”就这一句话引起了半表半里之争。

  后世医家也把半表半里作为了一个独立症候。比如方有执在《伤寒论条辨》解释第96条云:“往来寒热者,邪入躯壳之里,脏腑之外,两夹界之隙地,所谓半表半里者,乃少阳所主之部位也。”;清代的程应旄在《伤寒论后条辨》曰:“少阳脉循胁肋,在腹肠背阴两歧间,在表之邪欲入里,为里气所拒,故寒往而热来,表里相拒而留于歧分。”虽与成无己半表半里的说法不同,但基本上都是在成无己的基础上有所发展,无论是明代方有执还是清代的程应旄,都认为是少阳所处的循行部位的病变。

  但是,近代名医也有不同意半表半里,是对半表半里是有质疑的,说寒热往来都归半表半里,这种单纯的治法是不对的,如近代名医武进恽铁樵先生对前人注解小柴胡汤证“寒热往来”为“邪在半表半里”极不满意。其云:“邪在半表半里,则寒热往来。则吾以为此答案为不满意。寒热往来有多种:有先寒后热有定时者;有一日二三度发,如疟状无定时者;有但寒不热者;有初病即见寒热,其势虽剧,不服药有自愈者;有从太阳伤寒、中风传变者;有热发甚剧,退则甚清楚者;有仅仅作弛张之势,发既不剧,退亦不清者;有初起壮热,昼夜不退,至末传忽见寒热往来者。若一律以邪半在表半在里为释,能试言其不同之故乎!籍曰:尽是半在表半在里,当胥可以小柴胡为治矣;不能以此方为治,即不能胥以此语为释”。(《医学丛书.伤寒论辑义.卷二》)是对小柴胡汤证释为半表半里证提出了质疑。是把中医简单化了,特别是对往来寒热法在《类证活人书》书里也认为不是单纯的小柴胡汤证,可以首选小柴胡汤证,不结转入少阳太阳病不解转入少阳者用小柴胡汤。《类证活人书》说:寒热往来有三证:小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、有走表症而寒热往来的小柴胡汤;有里证往来寒热大柴胡汤;已表或者已下而出现往来寒热可用柴胡桂枝干姜汤。徐树伟也说了寒热往来有三证,一曰:中风了用小柴胡汤证,二曰血热入血室,刺期门。三是:如疟状,黄龙汤证。这是后世医家的观点。

  在半表半里之证里有一个小柴胡汤证,还有柴胡桂枝干姜汤证,很多人会说用好柴胡剂既学会了一半的伤寒论之理。我一直说我们学习伤寒论不是简单的背方剂背经方学条文,要理解伤寒论的医理,所以学习伤寒论的医理过程中要灵活、要认真。

  小柴胡汤是清半表半里的之热,柴胡桂枝干姜汤是温半表半里之寒,今天我做个这样的总结,大家去琢磨。比如说用柴胡剂,可以治咳嗽。我常用小柴胡汤加芦根、茅根、车前草,治疗一切外感咳嗽,出现干咳少痰、声音嘶哑或刺激性咳嗽;而用这个柴胡桂枝干姜汤治疗咳嗽加上干姜、五味子、陈皮这一类理气的药,或者小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤都可以合上《类证活人书》里头的枳壳、桔梗去治疗咳嗽,根据痰色辨识变化而定最后选择用小柴胡汤加减还是柴胡桂枝干姜汤辨识加减。

  柴胡桂枝干姜汤治咳嗽有什么特点呢?痰稀白、量多、泡沫样痰,它是有寒性之形。

  我们用柴胡汤治咳嗽就有小柴胡汤原方加减的方子如加干姜、五味子;有柴胡桂枝干姜汤加减的方子,针对的这种核心病机一个是偏热,一个是偏寒。这种属性的变化在临床上一定要辨识准确。准确把握核心病机和核心病机的寒热转换变化,是在经偏表之热还是在里偏里之寒,已经非常的清楚。

  小柴胡汤为三焦枢纽之剂,少阳首方,外可治表,内可治脏,中可和半表半里。其方药有柴胡,黄苓,半夏,人参,甘草,生姜,大枣。寒热并用,燥湿并用,升降散敛并用,非杂乱无法也,正法之妙也。戴北山说;寒热并用谓之和,补泻合剂谓之和,表里双解谓之和,平其亢逆谓之和,以口苦、目眩、咽干、苔白腻为准。

  临床辨证上少阳的七大证,或者是七大或然证,但见一证便是。舌苔薄白稍微白腻的,并且我再加上一条舌尖红或边尖红为临床辨识的关键要素。这样就拓展了小柴胡汤的应用。比如说偏头疼、三叉神经痛、带状疱疹影响三叉神经疼痛、失眠;情绪上的问题,肝胆疾病、便秘的疾病,泌尿系感染、鼻炎疾病;外感咳嗽这种疾病,都可以灵活选用柴胡剂。

  把小柴胡汤当成三焦的枢纽之机,我们就拓展了小柴胡汤在临床应用范围,而非局限于柴胡剂七大证或者七大或然证。少阳证的方子里有热入血室,少阳病之热入血室,热与血相结出现了144条(144、妇人中风七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室。其血必结,故使如疟状发作有时,小柴胡汤主之。)用陶节庵的方法,小柴胡汤去参枣加生地、桃仁、山楂肉、丹皮、或者是水牛角治疗热入血室之候。

  有少腹满疼症状的时候,用小柴胡汤去人参、大枣加元胡、当归、桃仁、血寒腹痛者常常加肉桂、气滞腹胀腹痛者加香附、陈皮和枳壳。为什么有些血寒呢?用小柴胡汤治疗妇女热结血室的时候,病人常常出现有痛经的痛经加重,没痛经的出现痛经腹痛,那我们就酌情加一些温药,一般是加肉桂2-3克。胃部不适的加砂仁6-9克,腹痛厉害的加炮姜3-6克,常常是佐小柴胡汤的寒性之性,使药性相济。病人热入血室出现痛经加剧的,出现腹疼的,出现胃部不适的常常得到了意外地缓解,这就是临证体验。

  这一类药性相佐,是中医在临床治病过程中一切方剂药性相佐,药性相佐的关键环节。我举小柴胡汤这个方证去佐肉桂、炮姜、干姜、砂仁,希望大家理解体验。

  《重订通俗伤寒论》柴胡陷胸汤乃小柴胡汤与小陷胸汤两方加减化裁而成,即小柴胡汤去人参、甘草、大枣扶正之品,加瓜萎、黄连、枳实、苦桔梗等清热化痰,快气宽胸之药,共奏和解少阳、清热涤痰、宽胸散结之效,对于少阳结胸、少阳证俱、胸膈痞满、按之疼痛,用柴胡枳桔汤未效者,较为适宜。本法第一是治疗外感的,第二清热痰的,第三治疗胸胁苦满,宽胸散结的。

  对少阳结胸,少阳的证具,胸膈满闷,按之疼痛,咳嗽痰黄而粘滞者用小柴胡汤加枳实桔梗汤效果不好的,改用柴胡陷胸汤,临床上轻重加减的这种变化,在于一个是柴胡桔梗汤偏于气滞,柴胡陷胸汤偏于痰热,是两个方子临证应用的本质区别。

  认识了半表半里之热,再认识一下半表半里之寒。认识半表半里之寒,主要论述的是柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤在伤寒论中只有一条就是147条(147条伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。)。柴胡桂枝干姜汤,自古都是《伤寒杂病论》中的一个未解之谜,也是难以理解应用的方剂。

柴胡桂枝干姜汤证

  有关论述柴胡桂枝干姜汤方证者,在《伤寒论》只有一条,即第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”

  胡希恕老师结合分析《金匮要略·疟病》附方之柴胡桂枝干姜汤方:“治疟寒多,微有热,或但寒不热,服一剂如神效”,把其方剂的适应证归结为:“渴而不呕,寒多热少或但寒不热而大便干者”,明确为阳虚寒证。

  张路玉指出:“小柴胡汤本阴阳二停之方,可随疟之进退,加桂枝、干姜,则进而从阳,若加栝楼、石膏,则进而从阴。”

  《刘渡舟伤寒临证指要》如“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时,陈老指出:柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者,用之最恰”。当时刘渡舟也没有弄明白这个阴证转机是什么,后来刘渡舟在临证应用过程中才体会到陈慎吾老先生提示,少阳病应用柴胡桂枝干姜汤阴证转机真正的临床概念。所以在学习伤寒论的最重要的一点就是熟记伤寒论的条文,熟记伤寒论的方证,密切结合临床,细细的体味,细细的玩味才真能理解临床经方治疗的方方面面的体验和变化。

  柴胡桂枝干姜汤的组成就非常的简单了,就不再介绍了,大家细细的看下七味药的剂量组成和构成比。柴胡桂枝干姜汤证他在临床上我们怎么用呢?在临床上治疗偏少阳经热的时候,用小柴胡汤加石膏去退热,要是有少阳阳明合并的时候,我用柴胡加芒硝汤。如果见到大便不硬,出现大便次数增多,大便稀薄或大便溏泻,或者是吃点凉东西就胃就不舒服,这时候也有舌边尖红、苔白腻这种症状,我常常用柴胡桂枝干姜汤或者加茯苓、白术这一类的方法去治疗,对此大家需要细细体验。

  对于少阳病兼有阴证转机在临床上如何理解呢?对于陈慎吾先生提出来的阴证转是由于脾虚的关键存在,比如说吃点凉东西,胃就不舒服,脾虚吃点凉东西就想去拉肚子,脾虚少阳的胆火的上炎或者是少阳经热而干扰了脾胃之虚出现一系列临证变化,张仲景云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺,不受邪,即勿补之。”见脾弱致病是不是有肝旺之机呢?这是第一个问题。第二个思考的问题,在临床上会有什么表现呢?遇风以后我就想上厕所,你看脾气虚!见到大便稀薄,早上起来先去厕所,有脾虚之症候,这都是阴证转机的具体临床表现。

  再举个例子,我们用小柴胡汤加减治疗失眠,用小柴胡汤加石膏,黄精、全虫和川芎,常常用于偏头痛、失眠、情志疾病,治疗少阳相火有热,上扰心神之候。而用柴胡桂枝干姜汤治疗少阳有热兼有太阴脾虚之候,多用于女性的失眠、偏头痛、三叉神经痛或者是带状疱疹影响三叉神经痛的所有疼痛。患者出现了那些症状:伴有难以入眠,不能吃凉东西,吃凉东西胃还疼或者拉肚子,这一类用柴胡桂枝干姜汤。我用小柴胡汤加减的这个方,称为调神止痛1号方;用柴胡桂枝干姜汤加减治疗失眠的这个方称为调神止痛2号方。大家琢磨这两个方在临床上的实战区别。

  具体是:

  调神止痛1号方是小柴胡汤加黄精、石膏、川芎和全虫,有时候加麦门冬去黄精,道理类似。

  李建民教授经验方调神止痛汤2号柴胡桂枝干姜汤加茯神、石菖蒲、远志,(《圣济总录》卷五十五,远志散:远志(去心)1两,菖蒲(细切)1两。治疗久心痛)。所以在临床上要敢于根据核心病机大胆的合方。核心病机一致的去合方或者是核心病机转换在单一的特点上如何寻找去合方,这是经方和时方合方的一些经验,希望我们大家细细的去体验。所以,有些时候在学习伤寒论过程中很有意思,探讨加减,探讨合方都是根据核心病机的变化。

  在临床上我们如何解释经方呢?我觉得最好是用经方解经方。《金匮要略·疟病脉证并治第四》附《外台秘要》的柴胡去半夏加瓜蒌根汤,功能和解少阳,清热生津,主治疟病津伤口渴证。因此,柴胡桂枝干姜汤,可以视为柴胡去半夏加瓜蒌根汤再减人参、大枣,以干姜易生姜,再加桂枝、牡蛎。功能和解少阳、生津化饮,主治胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦之少阳病兼有津亏饮结证。

  本方还可看作是小柴胡汤去参夏姜枣,与桂枝甘草汤、甘草干姜汤、瓜蒌牡蛎散的四方合方,同样具有和解少阳、生津化饮之功。

  清·柯韵伯说:“此汤全是柴胡加减法,心烦不呕而渴,故去参、夏加瓜蒌根;胸胁满而微结,故去枣加牡蛎;小便虽不利而心下不悸,故不去黄芩,不加茯苓;虽温而表未解,故不用参而加桂;以干姜易生姜,散胸胁之满结也。”

  柯韵伯的解释,大家应该细细地体验。真的是需要读经典。

  《医宗金鉴》认为:“少阳表里未解,故以柴胡、桂枝合剂而治之,即小柴胡之变法也。去人参者,因其气不虚,减半夏者,以其不呕恐助燥也,加栝楼以其能止渴,兼生津液也,倍柴胡加桂枝,以主少阳之表,加牡蛎以软少阳之结,干姜佐桂枝,以散往来之寒,黄芩佐柴胡,以除往来之热,上可制干姜不益心烦也,诸药寒温不一,必需甘草以和之。”

  《医宗金鉴》提出是柴胡、桂枝合剂,提示了本方适应于半表半里证,但认为散结不在干姜而在牡蛎,故干姜易生姜。而柯氏注意到干姜易生姜,是为散胸胁之满结,注意到了寒饮在下是满结的主因,故不能用生姜之散,而必用干姜之温,因此干姜易生姜是柴胡桂枝干姜汤区别于小柴胡汤的大眼目,提示后人,小柴胡汤重在和解半表半里热,而柴胡桂枝干姜汤偏于祛半表半里寒。

  小柴胡汤去掉了人参、半夏、生姜、大枣,以桂枝甘草汤,以甘草干姜汤,以瓜蒌牡蛎散四方的合方,那它的功效是什么呢?也是和解少阳,生津化饮,在本科书上解释柴胡桂枝干姜汤的这个证的时候,第一他有少阳病,第二化水饮饮痰湿内停之后。水饮痰湿内停之后还有化热之象,所以有些时候这一类的病人即使出现大便的稀溏,也有大便粘滞之象或者是有粘滞不爽之象,这时候我们要细细的辨别。即使是大便干,他也仅仅就是初头干,后实软后溏的表现。所以,我们要仔细辨别小柴胡汤与柴胡桂枝干姜汤的区别。

  大柴胡汤中也有一个问题,大柴胡汤证在伤寒论中是没有大黄的,在《金匮要略》中是有大黄的,大家也别去别争了,有大黄没大黄,我觉得结合临床而灵活加减,灵活选择。实际上就是小柴胡汤去人参、甘草合上了枳实芍药散就是伤寒论中的大柴胡汤。在《金匮要略》为什么要加大黄呢?因为有少阳腑证,所以用大柴胡汤,这种大柴胡汤究竟是少阳腑证还是少阳与阳明合病?我认为是少阳腑证。

  下一个问题就是少阳为枢,就觉得在临床上我们常常碰到一些问题,有一种疾病叫枢机不利,那么仲景用柴胡剂不管是用小柴胡汤用大柴胡汤,用四逆汤,用柴胡桂枝干姜汤、用柴胡桂枝汤都是在调理气机。小柴胡汤是调理少阳本经枢机不利。四逆散是专门调节少阴的枢机不利,大柴胡汤是调理六经所有的气机不利。柴胡桂枝汤调理的是少阳与太阳合并的枢机不利。柴胡桂枝干姜汤是调理的少阴与少阳合并的枢机不利。

  所以调理枢机不利。可以说,作为中医学治法,在临床上需要认真的思考。那么在调理枢机不利的过程中,我们如何去辨识去认证,我觉得第一要把握循经的部位,根据循经病病机而灵活选用,出现了症候可以是少阴病里头的病机可以出现少阴的枢机不利。也可以出现的是太阳病,也可以出现六经的枢机不利,这一切的这些问题都是根据《内经》理论,持“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。”(《素问.阳明离合论》)说明太阳主表,阳明主里,少阳居表里之间。所谓“少阳为枢”,张景岳释义“阳气在表里之间,可出可入,如枢机也”。二则循伤寒大论,以半表半里阐明疾病半在表半在里之证候。如前所述阳微结证,病见头汗出,微恶寒(不言发热是省文),是外在表邪;手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,为热结于内,不得外达;脉细(应为沉紧而细)乃血行不畅所致。总属阳邪微结,枢机不利,气血受阻,病邪半在里半在外,故用小柴胡汤和解表里,调畅气机。

  总体来说,这些枢机不利气血受阻,病邪是在半在里半在外,和何经?任何加减变化,我们用柴胡剂是在和解表里,调理气机。具体调理哪一经的气机,大家需要认真的去分析。

  再次强调一下,少阳阳病篇有一个问题,在伤寒论整篇,为什么呢少阳病的组方放在了太阳病篇,为什么少阳病整篇基本上没有太多的方?

  伤寒一日,巨阳受之,故头项痛,腰脊强。

  二日阳明受之。阳明主肉,其脉侠鼻,络于目,故身热目痛而鼻干,不得卧也。

  三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。三阳经络,皆受其病,而未入于脏者,故可汗而已。

  四日太阴受之太阴脉布胃中,络于嗌,故腹满而溢干。

  五日少阴受之。少阴脉贯肾,络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。

  六日厥阴受之。厥阴脉循阴器而络于肝,故烦满而囊缩。

  三阴三阳,五脏六腑皆受病,荣卫不行,五脏不通,则死矣。

  266条:本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。

  97条:服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。

  陆渊雷《伤寒论今释》明确提示:与内经《素问。热论》传经明确不同。仲景之论六经,沿《热论》之名,而不袭其实故也。《热论》三阳之次,太阳、阳明、少阳,谓太阳传阳明、阳明传少阳也。仲景次少阳篇与阳明篇后,沿《热论》之名也。然仲景之少阳,来自太阳、传诸阳明,故柴胡证不可次于阳明之后,即不可列于少阳篇矣。《热论》之三阳,皆仲景之太阳,故皆可发汗。仲景之少阳,则为柴胡证,不可发汗。此一证侯群,为《热论》所不言,此皆不袭《热论》之实也。

  陆渊雷这段话给我们提示需要大家细细理解学习。

  举一些例子,如何应用小柴胡汤加减,刘渡舟刘老说:虚人感冒治病机,与仲景的病因病机无二,不能发汗,可用小柴胡汤通治,小柴胡汤第一通治虚人感冒。第二我的一个经验方就是小柴胡汤加减治疗感冒的经验方:

  柴胡9克、黄芩9克、姜半夏6克、炙甘草6克、芦根40克、白茅根40克、车前草40克。这几味药组成了感冒通用经验方,常年作为我们家治疗感冒的通用治法,这个方子大家可以惠存。

  在临床上比如说干咳无痰,夜间加重的,或者是外感风热久咳伤及肺胃之阴,或者久病阴伤。一般我常用小柴胡汤合上麦门冬、芦根、白茅根、车前草,或者直接麦门冬汤合上过敏煎,加上小柴胡汤三方合用,对干咳无痰的,注意养阴。对于合并有刺激性咳嗽的你比如说不能闻见烟味,不能去厨房做饭,闻见油烟,一遇见雾霾天气就出现刺激性干咳,可以用小柴胡合上过敏煎。也可以用刚才说的感冒通用方加上也可以加上升降散里的两位药,僵蚕、蝉蜕效果也不错。

  小柴胡的服用方法也很重要,有的说小柴胡汤早上一副,晚上一副,实际上用小柴胡汤可以喝三次,也可以频频服用,频服和喝三次以上小柴胡汤的退热作用非常的好。

  有的说应用小柴胡剂伤阴,小柴胡汤和解阴阳之理明矣,然久用之,不虑柴胡升散劫阴?曰:柴胡升散劫阴之说,出自金元张洁古,后张景岳《古方八阵》将本方与麻桂剂同列散阵,清代叶天士《幼科要略》又有“柴胡劫肝阴,葛根竭胃汁”之语。其实处方作用,不等于各单味药物作用之相加,犹水之作用不等于氢、氧之作用也。对于阴虚的患者应用小柴胡汤合上滋阴的药物,体虚的小柴胡汤合上四物汤。阴虚患者单纯地用小柴胡汤是不合适的,就行了。

  感冒伤风发热之疾多见,个人体会用好柴胡剂退热治感冒,多三剂内解决问题,一般来说,体温在37-39度以下者,小柴胡加石膏、羌活、升麻即可,39度以上者用小柴胡汤合白虎汤或柴胡石膏汤加减,大多数3剂退热,伴见咳嗽痰多,黄稠加桔梗、桑白皮、浙贝母、芦根、白茅根,或合麻杏石甘汤即可。

  我最喜爱的经方半夏泻心汤,即小柴胡汤去柴胡、生姜,加干姜、黄连。一般认为脾胃虚弱、寒热互结心下是本方证的病机,临床辨识要素以心下痞、但满而不痛、呕、肠鸣下利为核心症状,但见一证便是,不必悉具。临床应用常常用于消化道疾病如贲门炎、胃溃疡、慢性胃炎等、慢性肾脏病或糖尿病合并胃肠疾病。

  “呕而发热者,小柴胡汤主之。”多见于肝胆结石,正好梗阻在胆总管上,引起发热感染;还有尿毒症的发热,尿路感染的发热出现呕吐胃部不适,都可以用小柴胡汤加减,常用小柴胡汤加金钱草50g 枳壳20g 郁金20g 连翘20g 生地榆20g。

  导师杜雨茂教授善用小柴胡汤治慢性肾衰竭,认为中焦为升降之枢,三焦通行上下,而慢性肾衰竭相当于中医关格,其病机为上下不通,调中、通利三焦气机是治疗成败关键,常用小柴胡汤加减,用于慢性肾衰竭中焦邪蕴之侯,常用干姜6-12克、陈皮、砂仁各8-12克,加重温散寒湿、醒脾开胃,佐黄连清热和胃降气。这些病机湿上下不通,调理三焦气机,成为治疗的关键。慢性肾衰竭中医称为“关格”出现发热呕吐,这种病机的时候小柴胡汤都有使用的机会,大家理解。

小柴胡汤加减临证验案



  外院会诊病例这位患者出现发热、大小便失禁,用小柴胡汤加芡术汤加减,2副药热退,大小便失禁明显好转。

  年轻女性出现月经不规律,用小柴胡汤加茅根、车前草、桃仁、枳壳、生地榆治疗,患者去了许多家妇科医院没解决,用小柴胡汤4剂痊愈。



  这位肾病患者,今天还在给我发微信,血肌酐还保持在140mm/L左右,患者已经保持了7年病情稳定,并且去年在南京鼓楼医院检查,没有看到转移病灶,肾功能非常稳定。



  这是著名演员毛泽东扮演者东方子邀请我会诊的糖尿病合并急性胆囊炎患者,用了大柴胡汤加金钱草、白茅根、郁金、连翘、白花蛇草,治疗一周热退神清,两周后复查胆囊6.5cm,临床痊愈出院。在我治疗之前患者发热两个星期热都不退,有时候用大柴胡汤治疗肝胆疾病效果非常好。

总结

  今天简单阐述了少阳病用小柴胡汤,柴胡桂枝干姜汤的这些问题,实际上小柴胡汤是和解剂的经方代表,和解表里,阴阳舒畅,调理气机而生化三焦之气,方可知在临床使用之广泛,不管是解热、止咳、调理三焦的瘀滞、水气不化而郁结、气机升降而郁结,都以三焦定位而论之。

  小柴胡汤合上四物汤我常用,小柴胡汤合上五苓散我常用,三方合用调理集体的血气水,真的是良方矣。临床上不管是外感疾病、消化道疾病、肾脏疾病、疼痛疾病、情绪疾病,都有使用之机会。临床上靠悟性来学中医,用中医,用小柴胡汤治之无边,用则不穷其法,是临床关键,在临床实战过程中体悟中医经典之奥妙,体会仲景用方之苦心,今天所讲的小柴胡汤应用体验,仅仅代表个人一些体验,不对之处,欢迎大家拍砖。

附录:

  李建民教授小柴胡汤加减治疗感冒经验方:柴胡9克、黄芩9克、姜半夏6克、炙甘草6克、芦根40克、白茅根40克、车前草40克。

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