郭冀珍教授专访：量体裁衣应用ARB/HCTZ固定复方制剂

    关键词：郭冀珍 心血管网 ARB ACEI CCB 高血压 心血管疾病 利尿剂
    编辑按：高血压已经成为全球主要的疾病负担之一。为此，我国专家出台很多关于高血压治疗方面的专家共识，《ARB/HCTZ固定复方制剂临床应用专家共识》便是其中之一，针对合理应用ARB/HCTZ固定复方制剂的问题，我们采访了上海第二医科大学附属瑞金医院
郭冀珍教授，请她为我们进行解读，借此机会，再次向郭冀珍教授表示感谢!

    心血管网：高血压已经成为全球主要的疾病负担之一。努力提高血压控制率，降低心血管疾病致死和致残率成为当务之急。目前欧美发表的高血压指南都一致明确有效的用药方案以降压达标的重要性，利用联合药物控制血压成为共识。今年我国专家也出台很多关于高血压治疗方面的专家共识，您作为我国心血管治疗领域的权威专家，对于《ARB/HCTZ固定复方制剂临床应用专家共识》出台为我国高血压治疗带来的影响是如何评价的？  
    郭冀珍教授：在我国随着社会发展，肥胖“流行”，老龄化及各种不良生活方式盛行，高血压患病率逐年升高。对庞大的高血压病群体，循证医学证实早期控制血压对预后致关重要。因此，高血压病人应关注如何更快更平稳地降压。由于2/3的病人需联合用药才能控制血压，在国内外广泛使用的复方降压制剂正是联合用药的一种重要模式。 
    市场调查显示，目前我国临床上用利尿剂的很少，一般临床医生不喜欢用利尿剂。普遍存在对利尿剂恐惧，担心给患者用利尿剂会出现低血钾、高尿酸、糖尿病。实际上，这是不必要的，即使是糖尿病或患有代谢综合征的病人，ARB（ACEI）是首选药，加用小剂量（6.25 mg-12.5mg）HCTZ更有效也是安全的。尤其适用于用过ARB，降压效果有、但不是很理想，血压没有降到目标正常血压的病人，若能服用复方制剂（比如由HCTZ120mg+科素亚50 mg复合的海捷亚）效果会比较好，每天只需服一片，病人的顺应性也好。显然，在降压疗效的协同方面, ARB/HCTZ这个组合比其他的组合要强，因为利尿剂能够把RAS系统激活，同时用抑制RAS系统的降压药ARB，降压效果就更明显。所以，ARB/HCTZ比CCB+利尿剂、 ARB+ACEI或ARB +CCB的临床降压效果可能要强些。 
    如果一位老年初发高血压患者，血压不是很高，一般我们较多地选用钙离子拮抗剂。如果是对于中青年患者， 我首先选择用海捷亚。但不是一开始都用ARB/HCTZ固定复方制剂，应因人而异、量体裁衣。尤其对过去从来没用过降压药的病人，可能复方制剂的其中一种药就能控制好血压，而加用另一种药可能是无效的，就没有必要服两种药的复方制剂。所以作为我们治疗高血压的专科医生还是要采取量体裁衣这个方针。不能千篇一律地使用复方降压制剂，即使合用两种降压制剂，剂量配比也可能因人而异，例如可选择每天服氢氯噻嗪1/4或1/3片（6.25mg-8.33mg），再加科素亚100mg等。总之，我认为ARB/HCTZ固定复方制剂的出台肯定有积极的一面，为我们提供了一个联合用药非常好的一个组合，但是临床医生还是要注意采用量体裁衣个体化治疗方案。 

郭冀珍教授

    心血管网：我们从共识的文本中了解到，高血压治疗中用单一药物治疗只占31%，而多数高血压患者的治疗需要两种或两种以上的药物联合应用。更多患者需要长期、终身服药，因此对于所选择应用药物的安全性与有效性显得非常重要。ARB/HCTZ固定复方制剂在临床应用方面有怎样的效果？我国国内医生在应用此类药物治疗高血压方面的总体情况如何？ 
    郭冀珍教授：ARB/HCTZ固定复方制剂与利尿剂氢氯噻嗪相比，氢氯噻嗪（双克）虽然是一种中效类利尿剂，口服后4-6h达峰、维持18h，不是一种作用很长的长效药，但是它与ARB在一起，能够使ARB的作用加强，复方制剂具有更长更好的效果，这是药物之间的协同降压作用。由于两种药物协同，使复方制剂能平稳控制24h血压，波动性小，这样对靶器官肯定损伤小。足够长效主要临床表现在二方面：一是清晨血压的波动更小，二是因为它有足够的长效，所以能够控制夜间的血压。即谷值与峰值比较接近，谷/峰比值高达0.5-1.0。对清晨高血压和夜间高血压的降压效果比较好。此外，具有每天服用一片顺应性好，且没有ACEI咳嗽副作用等优点。对中国人来说，黄种人对利尿剂的反应都比较好。人种的差别也决定了合用比单用ARB效果好。 
    我国国内医生在应用此类药物治疗高血压方面的总体情况：在过去没有复方制剂时，类似这样的组合也是常用的，就是用寿比山+科素亚，但是要分开服如：清晨空腹服科素亚、早餐后服寿比山，不如复方制剂海捷亚方便。 

    心血管网：您一直在倡导心血管疾病的预防胜过治疗，但针对于临床治疗更是要强调药物的合理应用。对于合理应用ARB/HCTZ固定复方制剂治疗高血压疾病方面，您认为应该更注重怎样的细节？ 
    郭冀珍教授：众所周知，心血管疾病应预防为主，因此，防治高血压必须引导全民要有一健康的生活方式。在我国已达2亿的高血压人群，不但要合理选用降压药，还要看到肥胖、高血压、糖尿病已成为当今社会的“流行病”。要在给病人处方降压药同时宣传健康生活方式在降压治疗中的重要性，其中，尤其中国人低盐饮食可以大大加强ARB及许多降压药的降压疗效。但是，这一“恶习”很难改变，需要进行漫长的宣传和教育。ARB/HCTZ固定制剂符合我国国情的降压药物。

郭冀珍教授接受心网记者采访

      心血管网：ARB共识推出以后，有许多读者在网上留言， 问复方制剂是否比两种单药同样的剂量便宜？复方制剂在服用中是否比两种单剂更方便？还有些读者建议共识中增加复方制剂和两种单剂以相同剂量用药的成本比较，从而帮助医生和病人更好的选择复方制剂还是单一药物联合应用。请问您是怎么看待ARB/HCTZ复方制剂的？ 
    郭冀珍教授：复方制剂不比同样剂量的两种单药便宜，但是也不比它贵。因为虽然复方制剂的技术和工艺比较复杂，但氢氯噻嗪的成本很低。复方制剂在服用中当然要比两种单剂方便。成本不是单纯地看要多少药费，而是要看长期的效果，从长远来看，复方制剂顺应性好、血压控制得好，经济效益会更好。因此，如果要给患者服用同剂量的药，我建议还是服用复方制剂较好。 

    心血管网：《ARB/HCTZ固定复方制剂临床应用专家共识》作为新近制定的共识，需要通过怎样的推广方式让更多的临床医生了解并积极应用，在这点上您的观点如何？ 
    郭冀珍教授：我认为这个推广是首先要广大临床医生自己在实践中做比较，比如说两种单药与复方药有什么差别，各种组合对各种不同类型的高血压病人，哪种比较合适，必须要在自己用药过程中进行观察，观察效果如何，不断总结经验。比如可以用24h动态血压更准确地对病人进行分组观察ARB+ACEI、 ARB+CCB以及ARB+利尿剂不同组合合用……并进行推广交流。