关键词：耿庆山 疾病管理 医疗改革
编者按：目前我国疾病管理处于初级阶段，由于各方面的原因，导致我们的社区医疗还是不够完善，导致了目前非常被动的局面，表现为大医院“门庭若市”，小医院“门可罗雀”。为此心血管网针对目前我国疾病管理方面的一些问题对广东省人民医院的耿庆山教授进行采访。在此感谢耿庆山教授接受采访！

心血管网：耿教授，您是疾病管理方面的专家，又有多年的医疗管理经验，对中外的医疗服务体系、疾病管理模式均有相当的了解和研究，很高兴有机会就有关的问题对您进行专访。目前有关疾病管理方面的文章、项目很多，请您谈一谈我国疾病管理目前处于那个阶段？
耿庆山教授：我国疾病管理处于初级阶段，应该说世界卫生组织，包括西方发达国家、发展中国家都有一个较为统一的认识，在疾病管理方面，就是要做到大病到医院，小病到社区。但是中国的社区医疗发展还不完善，由于各方面的原因，如体制的原因、历史的原因等等，导致我们的社区医疗还是不够完善，导致了目前非常被动的局面，表现为大医院“门庭若市”，小医院“门可罗雀”，大医院的病人很多，医务人员不堪重负，小医院没有病人或只有非常少的病人，病床使用率不高，门诊病人有限。大医院病房的使用率远远超乎一般医院的运作规律，门诊病人更是不堪重负。这说明我们的医疗卫生资源的配置是不合理的，需要尽快地进行医疗体制改革，需要尽快地进行内部结构完善。所以说我国疾病管理处于初级阶段。

心血管网：我国的医疗改革，疾病管理模式的探索需要一个相当时间的过程，但是同时多方面的探索，多角度的摸索也是卫生资源的浪费，我们如何从卫生经济学角度理解这个时间和金钱方面的“度’的问题？
耿庆山教授：我是这么理解的，我们要研究西方发达国家走过的道路，学习他们的成功经验，尽量少走弯路，同时也要紧密结合我们中国的国情，做到洋为中用。比如说医疗保险制度方面，要把西方国家完善的医保制度，完善的社区服务和我们的国情相结合；又比如说在到底是保“大病”还是保“小病”的问题上，还要坚持一个基本的原则不能动摇，那就是“预防为主”，这样才能减少我们的医疗负担，真正最大限度地节约我们的医疗卫生资源，在这一原则下，建立的疾病管理模式一定是个好的模式。

心血管网：您认为目前影响我国全民健康水平的主要问题是钱的问题还是其它？
耿庆山教授：我认为首先是政策，然后才是钱。当然，在政策层面上也包括了钱的投入，但是我认为首先是政策，只有在好的政策基础上才能谈到加大对医疗卫生的投入，那么政策方面最重要的是如何建立一个有效的疾病管理的运做模式，真正实现大病到医院，小病到社区，同时从对“疾病”的管理上升到的对“病例”的管理这一整体医学模式。

心血管网：我国疾病管理模式未来会形成单一的模式，还是多个模式共存？
耿庆山教授：我认为是多元化的模式，比如说要紧密结合医疗保险政策，借助于国家的医疗卫生政策，结合我国疾病管理的成功经验，采取多种形式把我国13亿人口的疾病管理做好，中国是一个泱泱大国，我们在这方面做得好必然对全世界的疾病管理产生巨大的影响，当然对全人类也是一个巨大的贡献。

心血管网：请问经济、社会、文化等因素对我国的疾病管理模式的形成有何影响？
耿庆山教授：影响是很大的，我们的传统文化，我们的经济以及与医疗行业相关的法律法规都会直接或间接地牵涉到人民群众的健康问题。比如说环保，如果环保没有做好，那么我们的疾病管理，即使管好了，对健康而言，照样不能获益。还有现在不健康的生活方式也直接影响着全民族的健康。在第十八界长城国际心脏病会议上，胡大一教授带头倡导戒烟，并发表控烟宣言，非常难得。其实不健康的生活方式对全民族的健康是很不利的。这些就和我们的经济建设、社会发展和文化建设息息相关，其他方面的影响还很多，不一一举例。

心血管网：政府对疾病管理的影响，在服务体系形成、卫生资源包括人力资源的应用、职业资格认定方面有何指导、调控作用？
耿庆山教授：政府在这方面扮演了一个最最重要的角色。不论是我们医疗卫生体制的改革还是对医疗卫生的投入，还有医疗保险政策的出台以及在我们的医疗实践过程中对病患者，当然包括整个人群的不良习惯的改变，政府在每一个环节上都扮演了一个非常重要的角色。

心血管网：临床医务人员既要面临临床工作越来越高的要求，又要进行健康教育、社区医疗的指导，能否承担？
耿庆山教授：这和我谈的第一个问题是完全一致的，当前正是由于医疗卫生体制的不合理，医疗卫生资源配置的不合理，导致了大医院的医务人员忙的不亦乐乎，不堪重负。这里的核心问题是医疗卫生的管理体制出了问题。比如说健康教育、社区医疗这些工作是基层医生应该做的事情，而中国的医疗卫生资源分布不合理，尤其表现在医生的结构不合理。社区医院的医生远远不够，而大医院的医生处于一种相对的紧缺状态，为什么是相对呢，就是从当前的医疗服务来讲，提供医疗服务的医生是不够用的，其实大医院的医生是饱和的，因为大病小病都去大医院。相反，基层医院、社区医疗机构的医生是不够用的，应该首先把“小病”患者逼向社区，让更多的社区医生为病患者服务。因此大医院的医疗服务虽然是饱和的，尤其是医务人员的医疗服务工作量表面上是饱和，但这只是相对的，一旦有一天大医院的病患者，尤其是患“小病”的病患者都到相应级别的医院去了，到二级一级医院去了，到相应的社区医院去了，这时候大医院相当多的医生将无事可做，出现医生过剩的现象。我的理解，将来随着医疗卫生体制改革的不断深入和医疗卫生政策的不断出台，大医院的医生将有相当一部分走向基层，走向二级医院，走向农村，走向城镇的社区医院。对比欧美等发达国家医生的工作量，我们国家医生的工作效率并不高，我们的医生做了许多不该相应级别医院医生做的工作，我们的效率不高也是相对的，我们的医生做了很多不该做的事必然导致效率高不起来，比如说三级甲等医院的医生照样去做阑尾炎手术、疝气手术，照样去看一些很常见的感冒发烧的疾病，是很不合理的，如果把这些工作量去掉，他的工作量是低的，把这些工作放进去，又显得工作量过饱和。其实他们工作效率并不高，这是一种虚假的繁荣，是医疗卫生资源的浪费。象健康教育师、健康管理师、营养师等职业的专业技术人员应当在城市社区和农村发挥积极的作用。这些问题要尽快改革，各级医疗行政管理人员和医务人员要引导国家卫生部和国家的各级医疗卫生行政主管部门尽快的把这些建议变成现实。

心血管网：国外有健康教育师、健康管理师、营养师等职业资格认定，是否对我国健康管理有所借鉴意义？
耿庆山教授：非常好的借鉴。为什么这么说呢，我个人也在做这方面的实践和探索，我在我的研究机构里正在申请营养师、心理咨询师还有健康管理师的培训基地，连我自己也在准备拿到培训的资格证书，目的就是通过我的管理实践培养适合基层尤其是农村医疗和城市社区医疗服务的初级医疗保健工作的医务人员，这是一个非常有意义的一个活动。对于这些人的培养，我的想法是把医学院校毕业的本科学生纳入大医院的三年住院医师培训，把这些课程也纳入三年的住院医师培训中，培训结束以后直接选送到社区做全科医生，做心理咨询师，做健康管理师，做营养师，这是一个培养方向。第二个培养方向是把大型综合医院中的医生，在他完成五年住院医师训练该晋升主治医师的时候进行系统评估，把一些素质不是太高的或不适合在三级甲等医院工作的医生分期分批逐级下放到基层，开展相应的工作，做一个全科医生，或较低层面的专科医生。第三对当前基层的社区医生进行总体评估，把他们纳入全科医生的规划化培训，培训好以后从哪里来到哪里去，通过这三种途径把我们的社区医疗建设好，核心就是刚才谈到的问题，基层医院应该有更多的医师。我们现在颠倒了，很多医生都涌向大医院，这几年医学生的分配也暴露出这些问题，一方面医学生毕业了，本来应该让他回到各级医院去，但现在不是，全部涌向大医院，而又找不到工作，因此造成医学生“就业难”的假象，也许是政策没引导好吧。假设政策引导好，通过制度，通过各方面的行政干预的手段，让这些医学生走向社区、走向农村、走向基层医院。这是国家的教育部门和医疗卫生行政管理部门的共同责任，应该想办法把他们引向合适的岗位就业，正如毛泽东同志生前所说的：“把医疗卫生工作的重点放到农村去。”

心血管网：一方面卫生资源极其缺乏，另一方面面临高年资护士或者转而调离临床工作岗位，或者退休后闲置在家，有一种说法，“医生越老越吃香，护士越老越没用”， 经验丰富的高年资或退休护士在疾病管理中会起到有价值的作用吗？
耿庆山教授：这个问题我非常感兴趣，也是我这几年一直研究的问题，到底护士老了怎么办，老了以后手颤了眼花了打针打不准了，在护理工作中显得无用了吗？这种看法是不对的。我觉得最关键的是要做好护理人员的职业生涯规划，要帮护士找出路，要稳定护士这个队伍。因为随着科学技术的进步护理学已经成为一个专门的科学，而且在医疗实践中所起的作用越来越大。那么护士的成长道路路在何方呢？我简单谈一下，首先，护士从护校毕业一个小姑娘成长为一个优秀的专科护士是“路漫漫”。那么在这个过程中，不少护士就感觉到护士的职业越来越不行了，越老越没用了。其实不是这样的，我觉得未来的中老年护士应该这样做，一方面成为护理学的专家，医生分为助理医师、主治医师、副教授、教授等等，护士也有相应的级别，关键是医院决策者要适当增加副高以上的护士编制，加大副主任护师、主任护师的比例，让他们参与护理技术的指导，让他们成为护理专家，这方面的比例，目前多数医院没有一个明确的比例，这说明护理工作也需要改革。第二，护理工作有待拓展。比如说疾病管理，在很多疾病的护理治疗方面，我们现在出现的问题一方面表现为疾病的治疗不完整，比如说慢性病COPD、老年痴呆等，在大医院治疗是不完整的，他要回到基层、回到家庭、回到社区，在这时候对患者的护理往往是跟不上的。那么一些大医院老护士就可以发挥他们的特长和优势，比如建立社区护理院等，其实在我们的医疗实践中忽视了护理院的作用，在香港和欧美国家，他们有专门的护理院，他们并不需要太多的医生，这些慢性病的管理就是由护士来实现的，几百个病人只有一个值班医生。这是介于养老和医疗之间的中间状态。我举个例子，去年我在瑞典发现他们对于老年痴呆的患者全部集中管理，不是在医院也不是在养老院而是在一个护理院，提供服务工作的主体是护士而不是医生也不是社会工作者。所以说这种模式中国应该尽快做起来，这是一项很好的护理工作。另一方面表现为家庭的医疗我们做的也是很不完整，很多医院的家庭病房废弃了，拆掉了，或者是弱化了，原因不言而喻就是没有很好的一个商业回报。那么在我所在的医院，三年前就致力于把家庭病房建设好，现在我们的家庭病房建得非常好。但是由于收费不合理没有医务人员乐于做这个事情，在工作过程中他们就说非常的辛苦但是并没有很好的回报，这是医疗收费价格改革中需要面对的一个问题，如果家庭医疗跟上了，家庭护理就应运而生，就可以非常有效的降低患者的医疗费用。这方面都需要大量的护士。总之，就是一方面让他们成为护理专家，一方面要渗透到基层、渗透到农村、渗透到社区开展护理工作，同时包括护理教育工作。所以说护理工作是大有可为，决不是没有价值。“护士越老越没用”这个概念是个误区。我在很多场合都谈这个问题，很多护士都明白我的意思，但是由于体制的问题和卫生政策的原因，这方面始终还没有很好的解决办法。

心血管网：非常感谢耿教授接受我们心血管网的专访，在我国医疗服务体系改革、疾病管理模式的形成与创新等方面您给与了我们精彩而独特的阐述，这些问题既是我国医疗卫生事业面临的紧迫而关键的问题，也是广大医疗服务人员必须并且正在面对的现实问题，相信您的专访会引起相关问题更多的关注与探讨，激起积极的实践与探索！