关键词：陈纪言 CTO  介入治疗 PCI 冠心病
编者按：1997年Gruentzig成功地完成了世界上第一例经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)，开拓了冠心病介入性治疗的新纪元。在PTCA发展30年间，由于经验的积累和器械的改进，并发症大为降低，成功率增高，原来所认为相对禁忌的情况，现在已成为常规手术，但是，慢性闭塞性病变到目前仍然是PCI成功最大的障碍。广东省人民医院陈纪言教授现将对CTO介入治疗的经验进行总结，与大家共同分享，在此感谢陈教授！

     经皮冠状动脉成形术（PCI）问世已30年，由于经验的积累和器械的改进，并发症大为降低，成功率增高，原来所认为相对禁忌的情况，现在已成为常规手术，但是，慢性闭塞性病变到目前仍然是PCI成功最大的障碍。在过去20多年来，CTO介入治疗成功率的提高极为缓慢，大多数报道在60-80%之间，造成失败的最常见原因为导丝不能通过病变。一些新器械问世对成功率的提高至今还帮助不大，日本医生通过高超的导丝操作技术，使CTO的成功率有所提高。现阶段CTO介入治疗主要依赖于手术者的个人技术，将来寄希望于高科技技术，如三维定向导航设备等帮助下，提高CTO介入治疗的成功率。

     一、决定是否干预
     对CTO病变，在决定干预前要考虑以下几个问题：需不需要干预？能不能干预？成功率预计是多少？风险有多大？
     首先要了解病人的临床表现、心功能状况，并需了解心肌缺血部位及程度、心肌存活情况，决定病人需不需要进行介入治疗，其次要详细阅读冠脉造影片，了解病变类型、解剖特点、侧枝循环建立情况，估计成功率机会有多少、风险有多高、风险/效益比是否合算，根据这些对是否行介入治疗进行决策，看看得益/风险比值是否倾向于值得干预。并不是所有的CTO病变都需要干预，获益者仅限于有相当存活心肌的病人。
     根据个人经验，以下是放弃进行介入治疗尝试的常见原因：没有可视性的远端血管、没有或极少存活心肌、预测成功率过低（低于50%）、严重钙化、病变过长，超过40mm（右冠脉除外）、严重肾功能不全及近端血管极度迂曲．闭塞时间很长会影响成功率，但已不是决定性因素。 

     二、制定介入治疗策略
     在制定治疗策略前， 应非常详细阅读冠脉造影片，要读深读透，对病变的特点、血管走形、远端血管的方向等了如指掌，并对介入治疗过程中有可能碰到的难点及其处理对策要有预见性计划性，根据这些制定详细的手术计划，包括介入治疗路径的选择、指引导管的选择、导丝的选择、介入方式的选择（包括是否对侧造影、微导管应用、逆向方式等）、干预病变的顺序及是否需要辅助循环支．计划的制定要详细，手术后要对原来制定的计划重新检讨，了解是否有不足之处和值得完善的地方，通过这种方式加快CTO介入治疗水平的提高．
     在导丝选择方面，笔者常先选择中等硬度导丝，最常用的导丝是Miracle3导丝，如导丝通过失败，则换成Miracle6导丝或Conquest, 少数病人需要用到Conquest Pro或 Conquest 12导丝．这类导丝的共同特点是操控性和通过性极佳，Conquest导丝有头端尖锐，便于穿过较硬病变的特点．
     指引导管需要提供足够的支撑力才能使手术顺利完成，支撑力强的特殊设计和同轴性是重点考虑的问题，难度大的CTO介入需要很强的指引导管支持时，要选择7F或8F的指引导管．逆行技术时要选择长度90mm的短指引导管，如没有短指引导管则需预先把指引导管剪短．
     了解远端血管的方向和走形极为重要，当侧支循环来自于对测时，除非导丝极易通过病变，否则对对测造影不要过于犹豫，不要等到导丝造成大假腔后才选择对测造影，以至于降低成功率．

     三、导丝如何通过CTO 病变
     导丝成功通过CTO病变手术的关键，可以分解为三个步骤：通过病变近端纤维帽、穿过病变中部、通过病变远端纤维帽到达远端血管真腔．以上三个步骤都非常重要．由于操控性和通过性很强导丝的问世，导丝穿破近端纤维帽已不是太大的问题，导丝穿越病变中段对大多数病人也不是太难，笔者CTO失败的最常见原因是导丝在病变的远端没有穿到血管真腔，而沿着血管内膜下走行，走不回真腔．
     导丝朔形很重要，应在导丝头朔一个短的锐角弯，称为病变弯；根据血管直径和迂曲程度，在其近端2-3mm朔一个小弧形，称之为血管弯．
     1. 通过病变近端纤维帽
     大多数CTO病变有近端纤维帽，其厚度从0.1-1mm之间，较厚较硬的纤维帽较难扎破，而薄的纤维帽可用软导丝穿破．造影显示的病变形态对其厚薄判断有帮助，圆型残端的病变常提示纤维帽较厚，而椎型残端提示厚度较薄．
     进入点（entry point）的判断对个别病人很重要，进入点选择错误会使导丝容易进入假腔．有些病人的进入点很隐蔽（迂曲血管），只能通过多个角度的投照才发现残端的位置，有些X光机带有球管自动旋转功能，便于寻找隐蔽的残端血管．通过IVUS检查发现，当残端的近端有分支血管时，进入点常位于靠近分支开口的部位．
     椎型残端的进入点位于残端的尖端，选择中软导丝探到残端的尖端，轻轻推送导丝即可使其通过．圆型残端的纤维帽较厚，如中软导丝不能通过，要换成硬导丝，小心推送到残端附件，寻找进入点，当导丝头到达进入点时，推送导丝使其扎破近端纤维帽．如仍未能扎破，考虑换更硬的导丝，或使用微导管增加支撑力．当纤维帽较厚难以扎破时，最好使用尖头的导丝如Conquest或Cross IT系列的导丝．
     2. 穿过病变中部
     导丝通过病变中部对多数病人不是很困难，但个别病人血管较迂曲，或严重钙化，导丝容易迷路，或误入歧途．导丝穿越病变中段时，最好轻轻推送导丝，如轻送导丝也可使其前行，提示在血管腔里．CTO导丝分为两类，一类为常规导丝，另一类为穿刺导丝（Penetration Wire）包括Conquest系列和Cross　IT系列导丝，后者头端尖细，像针尖，较容易通过病变．常规导丝的操作与平常一样，但旋转的角度较小，常不超过360度，穿刺导丝的操作与常规导丝不一，由于头端较硬，操作时要小心，尽量避免过多旋转导丝，以免造成大的夹层分离．
     导丝通过较长病变中部时，应了解血管走形．最常用的方法是近端和远端残端画一条虚拟线．有些側支循环通过小的分支血管实现，形成岛链状的显影，勾画出血管的走形，这种情况下，导丝从闭塞残端出发，首先到达第一个岛链，再跳到第二个，像打高尔夫球一样．钙化点也会为血管走形提供线索．
     导丝通过病变中部时，要注意观察导丝不要走离心目中所画的虚拟线，常需要两个互成90度的投照证实所走的路径是否正确，导丝通过病变时的感觉很重要，要挑选相对较软的方向走，旋转导丝的角度不宜太大，导丝前进速度要慢，使用＂钻＂或＂探＂的形式来通过病变，一旦走错则退回一小段，改变方向后再轻送导丝．对于像Conquest这样的穿刺导丝，即便导丝穿破血管也可能没有感觉，操作应小心，送导丝前一定要看准方向，方向对才轻送导丝，使用＂扎＂的方式，这种情况下，双向X光机提供一定的方便．
     3. 通过病变远端纤维帽到达远端血管真腔
     病变远端残端分为3种类型，分别为圆形、短椎型和长椎型．远端残端为圆形时，纤维帽常较厚，有时需要＂扎＂才能通过，只要方向正确，扎破后常较容易进入真腔．当导丝接近闭塞病变远端时，要通过多角度投照，看清楚远端血管的方向，了解往那个方向扎，最好一次扎成功．一旦导丝进入假腔，最好及时发现，拔出并改变方向后重新扎，如造成长的大假腔，再探回真腔的机会相对较低．短椎型残端的纤维帽常不厚，这时把导丝调整到正确的方向后轻推即可通过病变，但要注意遇到偏心的椎型残端时，要注意寻找正确的＂穿出点＂．
     长椎型残端没有远端纤维帽，但导丝容易沿着内膜下走行，一直走在假腔里，一旦发现导丝进入假腔，应作为路标保留导丝原地不动，送进另外一根导丝，改变方向后尝试回到真腔（平行导丝技术）．如第二跟导丝也进入假腔，作为路标留在原地不动，第一根导丝退回一小段，改变方向后再尝试回到真腔（翘翘板技术）．
     依笔者的经验，导丝通过病变远端纤维帽到达远端血管真腔是最关键的步骤之一，完成这一步骤要极为小心，要非常有耐心，多进行多角度的投照，看清方向，及时发现导丝进入假腔，及时作调整．
     导丝通过病变后是否在真腔常常不难判断，如突然感觉导丝的阻力感明显减少、或能到达多条分支、或双向造影证实在真腔里等，可判断导丝在真腔里．如感觉阻力仍然很大、导丝通过段的显影变差、回撤导丝感觉阻力很大或造影发现导丝在真腔以外，均表示导丝进入了假腔．个别情况较难判断，如导丝阻力仍然很大，但双向的造影提示导丝的走形正确，这时可能因为血管迂曲、钙化或指引导管支撑力不够所造成阻力感较大的假象，此时如使用球囊导管支撑，如阻力感明显减少，也同样提示导丝是在血管的真腔里。

     四、逆向技术
     逆向技术的应用可使CTO介入总的成功率提高10%以上，对一些正向尝试失败的病人，有相当一部分可通过逆向技术完成介入治疗．CTO逆向技术包括三类型，分别为对吻导丝技术、逆向扩张技术和CART技术．笔者曾跟CART技术的发明者Dr.　Katol学习这项技术，但到目前还没有机会单独尝试,　还说不上经验，因此不谈CART技术．
     1. 对吻导丝技术
     对吻导丝技术通过側支循环血管，将导丝送达闭塞病变的远端，使用1.25-1.5mm球囊低压扩张间隔支血管，将球囊导管送到闭塞病变的远端，交换成Miracle3导丝，尝试将导丝逆向通过闭塞病变，如果导丝没能进入近端血管的真腔，把导丝作为路标保留在原地，重新尝试顺向导丝，此时由于有逆向导丝的路标作用，小心操作顺向导丝，通过双向的投照证实顺向和逆向导丝相互＂紧抱＂（如图一B），则轻送顺向导丝，一旦一个投照角度显示两根导丝有分离趋势（如图一A），调整方向至相互＂紧抱＂．由于现今使用的导丝操控性和通过性极佳，在逆向导丝的路标作用下，顺向导丝顺利到达远端血管的机会大为增加．
   
    图一、A:右冠完全闭塞，逆向导丝通过病变有困难，2.5mm直径的逆向气囊低压扩张增加支撑力，但导丝进入假腔，用对吻导丝技术，把逆向导丝作为路标，重新尝试顺向导丝，如箭头所示，导丝没有＂紧抱＂，应重新调整导丝方向．B：前降支完全闭塞，逆向和顺向导丝＂紧抱＂，逆向通过成功．

     2. 逆向扩张技术
     逆向扩张技术的前面部分与对吻导丝技术相同，逆向导丝在顺向导丝的路标引导下，常较容易顺利通过病变，到达近端血管的真腔．与顺向方法相比较，逆向导丝通过病变容易很多．小心操作逆向导丝，将其送进顺向指引导管里，把直径2.5mm球囊送进顺向指引导管里，与逆向导丝交汇，用8atm充盈球囊使其紧压导丝，将逆向导丝＂拉住＂，这时逆向球囊会很容易逆向通过病变，进行逆向扩张，CTO病变逆向打开后，用软导丝顺向通过病变，顺向置入支架．笔者碰过逆向球囊扩张后，顺手用台上的中软导丝尝试顺向通过病变，但导丝进入假腔后经多方调整仍未成功，因此，使用新的软导丝顺向通过病变很重要．笔者也碰过多方操作逆向导丝仍未能进入顺向指引导管，逆向球囊又不能逆行通过病变，需更换顺向指引导管，调整方向后逆向导丝才进入顺向指引导管内，完成手术．

图二、A:右冠近端完全闭塞，闭塞前有两条小血管发出（如箭头所示），有同侧和对侧的側支循环；B：顺向导丝进入假腔，用平衡导丝技术没能调整回真腔，用Fielder导丝尝试逆向通过间隔支有困难，在微导管支持下通过间隔支；C:逆向导丝换成Miracle3,　顺利通过病变，进入升主动脉，但不能进入顺向指引导管，换成JR4后导丝进入，用2.5mm直径球囊在指引导管里低压扩张（如粗箭头所示），紧压逆向导丝，逆向气囊在其支持下逆向通过病变并扩张（如细箭头所示）；D：最后结果．

     使用逆向技术进行CTO病变介入治疗虽然有很高的成功率，但技术难度大、器材消耗多、暴光时间长、器材不配套，因此，要广泛推广在现阶段有一定的难度．建议先把顺向CTO技术练好，在其基础上先挑选有较好側支循环的病人尝试逆向技术．
     有关逆向技术，笔者有以下经验与大家分享：1)在側支血管选择方面，原则上选择间隔支，而不选择心脏外膜血管，主要原因是一旦血管渗漏，使用心外膜血管会导致心包填塞，间隔支由于周围有心肌包绕，一般不会产生危险；2）当心脏外膜血管提供非常粗大的側支循环血管，且弯曲度不是很大，也可以选作交通血管，但要准备好微栓塞器械，如出现血管穿孔，通过微栓塞处理；3）第一间隔支常不作为首选的交通血管，万一血管破裂，非第一间隔支不会有危险；4）如冠脉造影没有看到可视性间隔支側支循环交通血管，并不一定不能利用间隔支作为交通血管，可以通过微导管进行超选择性间隔支造影，寻找交通血管，但一般来讲应首先选择有可视形交通血管的间隔支，如确实没有可视性交通血管，也可小心试探寻找（如图三）；5)　如果没有长球囊导管（148cm以上），则要使用短指引导管，且支撑力要好；6）如没有短指引导管，插入前先把普通指引导管剪短；7）逆向导丝要进入顺向指引导管是技术关键，以提供足够的支撑让逆向球囊通过病变；8)学会微栓塞技术：使用微导管，选择性送到破裂的小血管，通过导管注入小血栓或少量液化脂肪，把出血的血管栓塞住；9）逆向技术失败的最主要原因为导丝通过间隔支失败，微导管支持有助于导丝通过交通血管，常用导丝为Fielder；10）使用1.25-1.5mm球囊低压扩张间隔支血管，1.25-1.3mm球囊使用4atm扩张，1.5mm球囊用2-3atm扩张； 11) 一旦逆向导丝到达CTO病变远端，成功率高达90%以上； 12）学习曲线较长，从简单炼起．
 

图三、A:右冠脉近端完全闭塞，顺向尝试失败，用微导管进行超选择性间隔支造影，没有看到可视性交通血管，其余间隔支也没有可视性交通血管；B：在微导管的支持下，小心寻找交通血管，导丝到达后降支，最后介入治疗成功．由于室间隔与下壁有较大的弧形夹角，导丝通常正确的走形如箭头所示，特别注意不要误认为这是错误方向．
 
     五、球囊如何通过病变
     在使用强支撑力指引导管的前提下，球囊通过闭塞病变大多不难，因此，CTO介入治疗时，因原则上使用强支撑力使用导管，切忌导丝通过病变后才更换指引导管．但有时候球囊通过病变会很困难，甚至导致手术失败．但球囊通过病变困难时，可考虑采取以下方法处理：
     1. 常用的一般处理方法
     当球囊通过病变困难时，首先考虑使用主动支撑的方法提高指引导管的支撑力，有时需要深插、甚至是极度深插指引导管，如还没凑效，可使用分部扩张，或更换成直径1.25mm的小球囊，如仍未凑效，则需思考导致球囊通过困难的原因，要使用克服这些困难的方法才能使球囊通过病变．
     2. 一些特殊的技术
     当严重钙化导致球囊通过困难时，可考虑使用旋磨的方法，但其缺点是需更换导丝．另一个较为简单并非常有效的方法是使用螺旋微导管，把一小部分硬斑块钻掉后，球囊较容易通过病变．
     子母导管技术也是较简单有效的方法．锚球囊技术较复杂，耗材较多，一般不作为优先选择．双导丝技术较为耗时，也不作为优先选择。

     六、结语
      CTO病变介入治疗至今仍然是极大的挑战，导丝操作技术的提高、逆向技术的应用和辅助器械（如IVUS、螺旋CT、螺旋微导管等）的应用，目前已把CTO介入的成功率提到新的高度．展望将来，随着一些高科技技术的融入，如三维导航的使用，CTO病变介入治疗的难关必在不久的将来被彻底攻破．