关键字：李占全 介入治疗 DES  再狭窄 
 编者按：文章从五个方面介绍了如何提高造影的随访率，指出，要想提高冠脉造影随访率，就要从术前、术中、术后等各个环节，多因素的考虑，从病人方面考虑，才能提高冠脉造影随访率。 

    冠心病的介入治疗经历了三个重要的发展阶段：1. 球囊扩张治疗；2.裸金属支架（BMS）治疗阶段；3.药物洗脱支架（DES）治疗阶段。它的发展过程说明冠心病介入治疗存在着不完善的地方，那就是冠脉内支架再狭窄及迟发性血栓的形成。晚期血栓的发生率在DES中占0.5%——1.5%。且晚期血栓形成造成的后果常常十分严重，如猝死或急性心梗。因此，冠脉支架植入术后的复查冠脉造影是十分重要的和必要的。目前，复查冠脉造影率比较低，甚至达不到10%，目前现状是绝大部分的病人不愿意接受此项检查。这对于医学科学的发展，准确的评价患者的风险和预后产生张碍。那么，如何提高造影的随访率呢？ 
    一. 让患者了解支架植入术后复查冠脉造影的重要性及必要性：一部分患者认为支架植入术是冠心病的最终治疗，不需要吃药和检查了。所以，一定要向患者介绍支架治疗仅仅是冠心病治疗的一种手段。它并不完美，仍有缺点，需要进一步完善，无论是DES还是BMS，都可能产生支架再狭窄及迟发性血栓的形成。原因是：1. 药物涂层的材料为雷帕霉素和紫杉醇。它们都能抑制血管平滑肌细胞的增殖，同时也能抑制内皮增生，因此增加乐支架内血栓形成的发生率。2. 支架涂层的材料（聚合物载体——Polymer）长期存留造成局部炎症的加重而影响内皮愈合，3. 支架贴壁不良。4. 抗血小板治疗不到位。5. 个体因素等。因此在支架植入术后充分抗血小板治疗的基础上，6-9个月应复查冠脉造影，了解支架内的情况。评估患者的风险和预后。否则医生无法指导病人的进一步治疗及评估其风险及预后。另外，对于医学的发展将受到阻挡。一旦造成猝死，急性心梗，生命将无法挽回。
    二. 成立完善的随访管理机构
    1. 成立患者随访办公室。有专职人员进行随访。凡是住院的病人都应有一套完整的档案，要详细填写病人的住址，多留几个电话号码，及工作单位，甚至身份证一定要写清楚，以便查找。对于冠脉造影及支架植入术的病人应写明支架的种类，部位，大小，以便医生掌握病人的病情。判断支架再狭窄发生的概率。将此档案在病人出院后送到随访办，由专人对病人进行随访，建立良好的沟通渠道，耐心解答病人提出的各种问题，树立彼此的信任感，并希望患者在出院一、三、六个月到十二个月时来院，查肝、肾功能，做超声心动图等，随时了解病情，调整用药，让患者感觉到医院不是放完支架，挣完钱就不管了的衙门。病人来访时医生也能了解病人是否有心绞痛的发作，是否有心衰的发生，也为下一步复查冠脉造影打下基础。
    2. 经主治医师及上级高职医师亲自沟通。当专职随访人员与病人无法沟通时，应由患者的首次住院经治医师或上级高职医师亲自与患者沟通。在病人的心目中，首先为他解除病痛的医生是天使，彼此有信任感。上级医师为他们行手术，把支架放入冠脉内，解决了病痛，更是感激与崇拜。因此他们与病人的沟通更容易些，他们的见解病人也更容易采纳。
    3. 重点突出：对于冠脉多支病变，多丫支架植入的病人，成角病变，有糖尿病的病人，高龄老人应有专人到家随访，拉近病患关系，进一步了解病人病情，让病人感到医患一家，诚信和谐。 
    事实胜于雄辩，有些冠心病的病人无胸痛，胸闷，气短的症状，6-9个月复查冠脉造影，发现有支架内严重狭窄的病例应该保留，作为典型病例。召集那些自认为无任何不适，不愿做造影的病人，让他们了解典型的病例。病人之间相互了解。看看光盘，让他们了解复查冠脉造影时必要的，科学不能凭主观感觉，这样做是最有说服力的。 
    三. 培训医师的医学水平：医学在不断进展尤其是心血管领域更是突飞猛进。这就要求医师要不断的学习新知识。掌握最新的指南，在向病人解释冠脉造影的意义，时间，方式等。方面应该保持一直。若发现分歧，病人会产生疑心，对冠脉造影的随访产生厌恶，直接影响随访率。 
    四. 有的放矢：
    1. 对于不了解冠脉造影复查的意义病人：应该反复的宣传教育做冠脉造影的意义。教育过程中不能用术语，要用百姓易懂的语言。深入浅出。让病人充分了解对他的益处。他们才能同意行此项检查。在宣传教育中，用术语病人就不易懂，例如；其植入的支架是雷帕霉素涂层的，释放不全。容易形成再狭窄及迟发血栓，这是因为涂层的药物抑制血管平滑肌细胞的增生……，病人听不懂，也不易接受。如果换一种说法：您在血管里放入一枚支架，管腔打通了，可是血管内还是有血液流动，支架上还会有些东西增生，血管又会狭窄了……。让病人充分理解支架植入术后还会有变化。还能再狭窄，病人会作出正确的选择的。有些病人不听劝告，一意孤行，可以采取用事例直接说服法，效果比较好。
    2. 经济困难者：一部分病人由于家属经济困难，手术已经花了一大笔钱，术后又服波立维，立普妥等药，经济负担太重了。所以，再让病人复查冠脉造影，真是雪上加霜，对于这些病人医院可以根据自身的条件。适当实施优惠政策，比如优先住院，减免床费，简化检查，减免冠脉造影费用等等。也可靠媒体帮助。
    3. 不愿意再次遭受痛苦：有些病人有腰间盘脱出，不能平卧，或者难以平卧的，或者双侧股动脉都进行穿刺，有硬结，病人仍感疼痛的，可以用桡动脉入路，术后可以坐位休息，翻身。大大减少了病人的痛苦。还有些病人术中发生室颤；或者IABP、临时起搏器的病人。这些都给病人造成伤害，心理压力大，不愿回忆当时的一幕。医生应跟病人详细解释清楚。当时是病情危重，经治疗现在病情已缓解，不用那些“设备”了，让病人安心接受检查。
    综上所述：要想提高冠脉造影随访率，就要从术前、术中、术后等各个环节，多因素的考虑，从病人方面考虑，才能提高冠脉造影随访率。