关键词：张澍 CRT  心脏同步化治疗  心脏起搏  ICD  双心室起搏
 编者按：2008年2月23日在广东东莞召开了中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗（CRT）工作组扩大会议。会议主要议题为因心动过缓而植入起搏器的患者，出现或合并心力衰竭，是否需要升级为双心室起搏？如何选择合适时机？通过本次会议大家共同讨论，形成了现阶段关于有常规起搏适应证的患者升级为双心室起搏的达成专家共识。

      心脏同步化治疗（CRT）用于治疗合并有心脏收缩不同步的心力衰竭患者， 近十年在国内外取得很大进展。国际上一致认为，心功能III－IV级，QRS >120ms，LVEF≤35%的患者都应采用CRT治疗。
      2007年，ESC公布了心脏起搏和再同步治疗指南，相对于以往的指南或共识，2007年ESC指南的最大改动在于CRT的IIa类适应证，将心动过缓符合永久起搏治疗又有力衰竭患者、合并持续性心房颤动的心衰患者列为CRT的IIa类适应证，提升了CRT在特定人群的治疗地位。指南指出，对过去植入常规心脏起搏器的病人，如果合并严重的左心功能不全，长期右室起搏可导致左心室失同步化而使左心功能恶化。因此他们建议：对需要长期右室起搏的病人，如果心功能Ⅲ级，左心室射血分数（LVEF）≤35%，QRS波为右心室起搏图形，为行双心室起搏的适应证，升级后可部分改善心衰症状和左室功能。对有永久起搏适应证、合并心衰症状或严重左室功能障碍的病人，如果考虑到症状与心功能不全有关，双心室起搏可以改善症状，双心室起搏还可避免长期右心室起搏带来的危害。因此对因心动过缓行常规永久起搏的患者，同时有心衰、心功能Ⅲ-Ⅳ级、LVEF≤35%、左室扩大，推荐双心室起搏的Ⅱa适应证。已经植入起搏器的因升级为双心室起搏。此前于2006年CSPE制定的中国CRT指南中，对此特定人群有相似的建议。对符合常规心脏起搏适应证并心室起博依赖的患者、或者起搏治疗后出现心脏扩大及心功能恶化的患者，可建议行CRT治疗，但列为只IIb类适应证。
      国外近两年CRT治疗获得了突飞猛进的发展，但国内由于收到诸多因素的影响，尽管植入量较往年有较大的增长，但与其实际需要相比相差甚远。在国内现有条件下，对已经植入起搏器或有起搏适应证的心力衰竭患者，是否应积极升级为双心室起搏？此问题的提出有非常重要的临床意义。为此，2008年2月23日在广东东莞召开了中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗（CRT）工作组扩大会议。会议主要议题为因心动过缓而植入起搏器的患者（常规起搏器适应证），出现或合并心力衰竭（心衰），是否需要升级为双心室起搏？如何选择合适时机？
      对有常规永久起搏适应证（无论是第一次植入或者是升级）的心衰患者，心功能Ⅲ-Ⅳ级，LVEF≤35%,左室扩大，推荐双心室起搏这一指南建议，大家都给予肯定，但是对于以下情况大家都有不同的看法：1.有起搏适应证且心室起搏依赖的患者，心功能II级，LVEF>35%，是否需要CRT治疗，抑或先植入常规双腔起搏器，待患者起搏后心功能恶化再升级，还是首次就预防性CRT治疗，防止心室收缩不同步、遏止心室重构和心衰进展？2.对于已出现心衰症状，心功能III级，但LVEF>35%的患者，或者LVEF≤35%，但心功能分级在II级及以上，是否进行CRT治疗？3.对于已植入起搏器伴心室起搏依赖的患者出现了心衰症状，但此时起搏器本身并未因电池等原因需要更换，是立即升级为双心室起搏，或是待电池耗竭时再行升级？但后者可能会加剧患者心功能的恶化，如何选择合适时机？
      这些问题也正是目前国际上共同关注的，目前有一些已完成或正在进行的相关的临床试验可能能回答上述问题，如：右心室起搏升级为双心室起搏的研究、儿童患者升级为双心室起搏的研究、升级为双心室起搏的安全性和有效性研究、植入型心律转复除颤器（ICD）升级为CRT－D研究、升级CRT对房性心律失常的影响、仅有常规起搏器适应证伴心室起搏依赖患者的双心室起搏研究等。在会上，专家们对这些研究进行了认真讨论，一致认为，因心动过缓而植入起搏器的患者（常规起搏器适应证），出现或合并心力衰竭，尽早升级为双心室起搏；右心室起搏升级为双心室起搏是安全可行的，可改善心衰症状和住院率，改善心功能，预防房性心律失常发生，也适用于儿童患者。ICD升级为CRT-D还具有预防室性心律失常发作的作用。但这些已完成的研究为单中心、小样本、自身对照研究，尚需大规模、随机、对照试验结果进一步证实。
      通过本次会议大家共同讨论，形成了现阶段关于有常规起搏适应证的患者升级为双心室起搏的达成专家共识：1、如果出现慢性心衰、纽约心功能分级Ⅲ/Ⅳ级或EF逐步下降、心室起搏依赖、超声心动图检查发现心脏收缩不同步等情况的患者，需尽早考虑升级为双心室起搏。2、对于心功能Ⅱ级、LVEF降低、心室收缩不同步、预期存活期较长等不同情况的患者,可以在电池耗竭时考虑升级为双心室起搏。3、对于长期右心室起搏后心功能良好，且LVEF正常的患者；无心脏收缩不同步或程度很轻的患者；心室起搏不常用的患者（DDD可经常以AAI模式工作）；其他疾病导致预后差，预期生存期不超过1年的患者，都不考虑升级为双心室起搏。

（会议记要 陈柯萍整理）