冠状动脉介入术的矛盾与困惑
首都医科大学附属北京安贞医院 作者：吕树铮 苑飞 2008-5-16 10:21:48 点击： 次 发表评论
关键词：2008南方会 第十届南方国际心血管病学术会议
冠状动脉介入术（PCI）至今已有20多年的历史。在这期间新技术和新器械的飞速进步已经使我们更多的涉足于以前未曾尝试的领域，如左主干（LM）、慢性闭塞病变（CTO）、分叉病变等。同时发展也带来了更多的问题，这些以前从未出现过的问题使我们陷入了矛盾和困惑之中。如何面对矛盾和困惑，如何评价冠状动脉介入术的快速发展，如何在临床工作中利用新技术新器械，这值得我们进行分析和思考。
1 左主干病变指南和实践之间的矛盾
随着药物支架（DES）的出现，再狭窄风险进一步降低，LM目前已不再是冠状动脉搭桥术的专利。已有多个研究证实[1-3]LM病变的PCI是安全可行的，尤其是在LM体部和开口处病变。美国心脏病学会（ACC）进行的国家冠心病注册研究[4]中发现从2002年到2004年全美LM病变患者接受PCI治疗的比例从17%上升到21%，其中DES的使用率从0%上升到74.5%。欧洲LM病变的PCI率更是远高于美国[5]。
2005年美国和欧洲同时修订的PCI指南。美国指南[6]中仍将适合CABG的LM病变作为PCI治疗的Ⅲ类适应症（C类证据），而将不适合CABG的LM病变作为Ⅱa类适应症（B类证据）。欧洲指南[7]则将不适合CABG的无保护LM病变作为Ⅱb类适应证（C类证据）。
虽然在DES时代LM病变的PCI已经被广大医生和患者所接受，但指南仍然反对将PCI治疗推广到所有LM病变当中。这是由于LM病变的PCI目前仍缺乏有说服力的随机对照研究，也缺乏长期随访结果，有待于COMBAT、SYNTAX等研究的证实。同时即便应用DES，LM分叉病变的PCI效果仍不能满意，尤其是回旋支开口较高的再狭窄率尚无好办法解决。另外只有很少几家公司推出了直径≥4.0mm的DES，这也使医生在器材上的选择受到了限制。
随着不断的实践，越来越多的LM病变患者接受PCI治疗，目前的指南将因为失去意义而被修改。正如鲁迅先生所说；“地上本没有路，走的人多了，也便有了路”。但应该注意的是，LM由于其高风险，终将只是少数技术熟练经验丰富术者的乐园。
2 DES晚期血栓与裸金属支架（BMS）再狭窄之间的矛盾
自从2002年上市以来，DES得到了广泛的使用，众多研究已证明DES能够减少支架内再狭窄风险，降低靶血管再血管化率。美国DES在PCI中的使用率已超过80%，而在我国有些医院甚至已找不到BMS的身影。
随着DES的广泛应用，晚期血栓的问题逐渐显现出来。在BASKET-LATE研究[8]中，与BMS相比，DES明显增加患者PCI后6～18个月时的非致死性心肌梗死和死亡/心肌梗死的发生率。这使人们对DES的远期疗效产生了质疑。但 BASKET-LATE研究是一个小规模单中心的随机对照研究，患者PCI术后仅服用氯吡格雷6个月，而且晚期血栓并未经过造影证实，仅能通过心肌梗死发生率来进行推测。在晚些时候ESC上公布的荟萃分析[9]中并没有发现DES增加晚期血栓风险。DES晚期血栓可能的主要原因是双重抗血小板治疗的中断，其他的原因还有延迟的内皮化、支架移位、对涂层载体或药物的过敏或炎症反应及氯吡格雷或阿司匹林抵抗等。
那么应该如何面对这对矛盾呢？这需要我们根据患者的情况对出血和再狭窄风险进行评价。DES可能更适合长病变、小血管、分叉病变等高再狭窄风险的病变，更适合低出血风险、预期寿命长、合并糖尿病的患者。而对于再狭窄风险相对小（如血管直径≥3.5mm）、高出血风险和高龄患者，BMS仍有其存在的意义。临床需要根据患者是否存在糖尿病、年龄、病变部位、病变长度、血管直径等因素综合评价DES的长期抗栓治疗与BMS再狭窄间的利弊。
3 开通CTO病变是否有意义
CTO病变目前依然被认为是冠状动脉介入治疗的最后一个堡垒。随着PCI技术和器械的发展，CTO病变PCI的成功率较前已大大提高。但是CTO病变的介入治疗费时耗力，术中要使用大量造影剂，而且患者和术者都要接受长时间的放射线暴露，这也使人们对开通CTO病变的意义产生了怀疑。
很早就有研究证明开通CTO病变能提高患者10年生存率[10]，而TOSCA研究[11]也证明开通CTO病变可以改善患者左室收缩功能，尤其是对于左室收缩功能受损的患者。近期有研究[12]提示如果给CTO病变提供侧枝的供血血管出现严重狭窄将会造成冠状动脉窃血，这也从另一个方面说明了开通CTO病变的必要性。开通CTO病变可能能够改善预后及左心功能，并能提高患者对再发缺血的耐受性，从而减少猝死风险。
但今年晚些时候公布的OAT研究[13]却得出不同的结论。在该研究4年的随访中，开通闭塞血管并不能改善患者的预后，仅能使患者的再血管化治疗率降低。OAT研究中入选心肌梗死后3~28 d内梗塞相关血管闭塞的稳定心绞痛患者，虽然这些患者并非真正的CTO病变，但开通早期闭塞血管应比开通CTO血管更能拯救心肌。这一结论可能与研究中均是心肌梗死患者，而CTO病变并不都是心肌梗死造成相关。另一方面，我们在临床实践中发现，心肌梗死后1周内进行PCI开通梗塞相关血管的失败率和并发症风险均高于梗死后1个月时手术，这可能与梗死后1周内正处于坏死修复期心肌的不稳定状态及梗塞相关血管血栓尚未完全机化有关。OAT研究中部分患者过早的PCI是否对最终结果产生了影响这还需要进一步分析。
那么，谁更能从开通CTO血管中获益呢？可能是那些有明确心肌缺血、左室功能受损、非梗塞相关血管的CTO病变患者。需要指出的是，由于CTO病变PCI的高难度，目前人们过多的将是否开通CTO血管的指证寄托于存活心肌试验，这不仅增加了患者的经济负担，更重要的是目前尚无有力证据证实这一试验对是否开通CTO血管具有指导意义。
4 对于多支病变处理原则的困惑
冠状动脉介入的快速发展使得越来越多的冠心病患者接受了PCI治疗，许多以前需要搭桥的患者也接受了PCI治疗，随之出现了反对PCI指征扩大化的声音。尤其是在对于多支病变处理原则上是选择PCI，还是选择CABG，在我们之中依然存在着困惑。
在BMS时代，APPROACH研究[14]早已证明多支病变患者接受CABG或PCI治疗的预后要明显优于单纯药物治疗，而接受CABG和PCI治疗的患者之间生存率没有差别。但在MASS-Ⅱ研究[15]中，接受三种治疗方式的患者在生存率上无差异，但在无心绞痛生存率上CABG和药物治疗要明显高于PCI，这可能于BMS较高的再狭窄率有关。在DES时代虽然有ARTS-Ⅱ研究，但如要得到更有力的证据，还要等待FREEDOM及SYNTAX等研究的结果。
目前我们应对多支病变患者采用何种处理方法呢？这还要具体问题具体分析。因药物治疗的效果明显逊于另外两者，故应首先考虑PCI和CABG哪种手术会给患者带来最大程度上的血运重建：如多支弥漫病变、远端血管条件差、血管细小的患者CABG术后效果差，应考虑PCI治疗；而对于多支病变合并PCI难以开通的CTO病变（尤其是前降支CTO病变）的患者应首选CABG。其次应考虑患者年龄因素：年轻患者由于预期寿命较长，其动脉粥样硬化病变不断进展。而CABG受限于桥血管数量及手术创伤不能反复手术，PCI由于微创及材料不受限可以反复进行，故此类新病变发生机率大的患者似乎应首选PCI；而高龄患者往往合并各种其他严重疾病，且预期寿命短，PCI由于围手术期低风险更适合此类患者。再次，由于PCI器材的不断降价，权衡PCI与CABG的手术费用也是一个重要因素。最后，对于PCI治疗技术上不可行、CABG治疗围手术期风险大的多支病变患者只能选择药物治疗。
对于接受PCI治疗的多支病变患者在手术策略上应将患者按有无完全闭塞病变分为2部分。如存在闭塞血管，当闭塞血管供血范围较大或存在侧枝逆供时，应首选开通闭塞血管；当闭塞血管供应心肌范围小，则应无须处理。如不存在闭塞血管，当罪犯血管供应心肌面积较大则应首先扩张罪犯血管；当不能分辨罪犯血管或血管供应范围小时，则应先处理供血范围最大的血管。
综上所述，随着冠心病介入治疗的发展，我们将不断面临各种各样新的矛盾与困惑。我们应直面困难，分析这些这些矛盾与困惑存在的原因，找出解决问题的方法，推动冠心病介入治疗的进一步发展。古代诗人屈原的诗句“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”体现了我们正在和将要面临的困难以及我们直面困难的决心。
参考文献：
[1] PARK SJ， PARK SW， LEE JJ， et al. Long-term (three-year) outcomes after stenting of unprotected left main coronary artery stenosis in patients with normal left ventricular function[J]. Am J Cardiol.，2003，91：12-16. PMID： 12505564 [PubMed - indexed for MEDLINE]
[2] CHIEFFO A， STANKOVIC G， BONIZZONI E， et al. Early and mid-term results of drug-eluting stent implantation in unprotected left main[J]. Circulation， 2005，111：791-795. PMID： 15699254 [PubMed - indexed for MEDLINE]
[3] VALGIMIGLI M， VAN MIEGHEM CA， ONG AT， et al. Short- and long-term clinical outcome after drug-eluting stent implantation for the percutaneous treatment of left main coronary artery disease： insights from the rapamycin-eluting and taxus stent evaluated at Rotterdam cardiology hospital registries (RESEARCH and T-SEARCH) [J]. Circulation，2005，111：1383-1389. PMID： 15781749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
[4] HUANG HW， BRENT BN， SHAW RE. Trends in percutaneous versus surgical revascularization of unprotected left main coronary stenosis in the drug-eluting stent era： a report from the American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry (ACC-NCDR) [J]. Catheter Cardiovasc Interv，2006，68：867-872. PMID： 17080468 [PubMed - in process]
[5] KAPPETEIN AP， DAWKINS KD， MOHR FW， et al. Current percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting practices for three-vessel and left main coronary artery disease. Insights from the SYNTAX run-in phase[J]. Eur J Cardiothorac Surg，2006，29：486-491. PMID： 16497510 [PubMed - indexed for MEDLINE]
[6] SMITH SC， FELDMAN TE， HIRSHFELD JW， et al. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline update for percutaneous coronary intervention： A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (ACC/AHA/SCAI writing committee to update the 2001 guidelines for percutaneous coronary intervention) [J]. J Am Coll Cardiol，2006，47：e1-e121. PMID： 16386656 [PubMed - indexed for MEDLINE]
[7] SILBER S， ALBERTSSON P， AVILES FF， et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The task force for percutaneous coronary interventions of the European Society of Cardiology[J]. Eur Heart J， 2005，26：804-847. PMID： 15769784 [PubMed - indexed for MEDLINE]
[8] PFISTERER M， BRUNNER-LA ROCCA HP， BUSER PT， et al. Late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of drug-eluting stents： an observational study of drug-eluting versus bare-metal stents[J]. J Am Coll Cardiol， 2006，48：2584-2591. PMID： 17174201 [PubMed - indexed for MEDLINE]
[9] NORDMANN AJ， BRIEL M， BUCHER HC. Mortality in randomized controlled trials comparing drug-eluting vs. bare metal stents in coronary artery disease： a meta-analysis[J]. Eur Heart J，2006，27：2784-2814. PMID： 17020889 [PubMed - in process]
[10] SUERO JA， MARSO SP， JONES PG， et al. Procedural outcomes and long-term survival among patients undergoing percutaneous coronary intervention of a chronic total occlusion in native coronary arteries： a 20-year experience[J]. J Am Coll Cardiol，2001，38：409-414. PMID： 11499731 [PubMed - indexed for MEDLINE]
[11] DZAVIK V， CARERE RG， MANCINI GB， et al. Predictors of improvement in left ventricular function after percutaneous revascularization of occluded coronary arteries： a report from the Total Occlusion Study of Canada (TOSCA) [J]. Am Heart J， 2001，142：301-308. PMID： 11479470 [PubMed - indexed for MEDLINE]
[12] WERNER GS， FRITZENWANGER M， PROCHNAU D， et al. Determinants of coronary steal in chronic total coronary occlusions donor artery， collateral， and microvascular resistance[J]. J Am Coll Cardiol， 2006，48：51-58. PMID： 16814648 [PubMed - indexed for MEDLINE]
[13] HOCHMAN JS， LAMAS GA， BULLER CE， et al. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction[J]. N Engl J Med，2006，355：2395-407. PMID： 17105759 [PubMed - indexed for MEDLINE]
[14] DZAVIK V， GHALI WA， NORRIS C， et al. Long-term survival in 11，661 patients with multivessel coronary artery disease in the era of stenting： a report from the Alberta Provincial Project for Outcome Assessment in Coronary Heart Disease (APPROACH) Investigators[J]. Am Heart J，2001，142：119-126. PMID： 11431667 [PubMed - indexed for MEDLINE]
[15] HUEB W， SOARES PR， GERSH BJ， et al. The medicine， angioplasty， or surgery study (MASS-II)： a randomized， controlled clinical trial of three therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease： one-year results[J]. J Am Coll Cardiol，2004，43：1743-1751. PMID： 15145093 [PubMed - indexed for MEDLINE]
冠状动脉介入术（PCI）至今已有20多年的历史。在这期间新技术和新器械的飞速进步已经使我们更多的涉足于以前未曾尝试的领域，如左主干（LM）、慢性闭塞病变（CTO）、分叉病变等。同时发展也带来了更多的问题，这些以前从未出现过的问题使我们陷入了矛盾和困惑之中。如何面对矛盾和困惑，如何评价冠状动脉介入术的快速发展，如何在临床工作中利用新技术新器械，这值得我们进行分析和思考。
1 左主干病变指南和实践之间的矛盾
随着药物支架（DES）的出现，再狭窄风险进一步降低，LM目前已不再是冠状动脉搭桥术的专利。已有多个研究证实[1-3]LM病变的PCI是安全可行的，尤其是在LM体部和开口处病变。美国心脏病学会（ACC）进行的国家冠心病注册研究[4]中发现从2002年到2004年全美LM病变患者接受PCI治疗的比例从17%上升到21%，其中DES的使用率从0%上升到74.5%。欧洲LM病变的PCI率更是远高于美国[5]。
2005年美国和欧洲同时修订的PCI指南。美国指南[6]中仍将适合CABG的LM病变作为PCI治疗的Ⅲ类适应症（C类证据），而将不适合CABG的LM病变作为Ⅱa类适应症（B类证据）。欧洲指南[7]则将不适合CABG的无保护LM病变作为Ⅱb类适应证（C类证据）。
虽然在DES时代LM病变的PCI已经被广大医生和患者所接受，但指南仍然反对将PCI治疗推广到所有LM病变当中。这是由于LM病变的PCI目前仍缺乏有说服力的随机对照研究，也缺乏长期随访结果，有待于COMBAT、SYNTAX等研究的证实。同时即便应用DES，LM分叉病变的PCI效果仍不能满意，尤其是回旋支开口较高的再狭窄率尚无好办法解决。另外只有很少几家公司推出了直径≥4.0mm的DES，这也使医生在器材上的选择受到了限制。
随着不断的实践，越来越多的LM病变患者接受PCI治疗，目前的指南将因为失去意义而被修改。正如鲁迅先生所说；“地上本没有路，走的人多了，也便有了路”。但应该注意的是，LM由于其高风险，终将只是少数技术熟练经验丰富术者的乐园。
2 DES晚期血栓与裸金属支架（BMS）再狭窄之间的矛盾
自从2002年上市以来，DES得到了广泛的使用，众多研究已证明DES能够减少支架内再狭窄风险，降低靶血管再血管化率。美国DES在PCI中的使用率已超过80%，而在我国有些医院甚至已找不到BMS的身影。
随着DES的广泛应用，晚期血栓的问题逐渐显现出来。在BASKET-LATE研究[8]中，与BMS相比，DES明显增加患者PCI后6～18个月时的非致死性心肌梗死和死亡/心肌梗死的发生率。这使人们对DES的远期疗效产生了质疑。但 BASKET-LATE研究是一个小规模单中心的随机对照研究，患者PCI术后仅服用氯吡格雷6个月，而且晚期血栓并未经过造影证实，仅能通过心肌梗死发生率来进行推测。在晚些时候ESC上公布的荟萃分析[9]中并没有发现DES增加晚期血栓风险。DES晚期血栓可能的主要原因是双重抗血小板治疗的中断，其他的原因还有延迟的内皮化、支架移位、对涂层载体或药物的过敏或炎症反应及氯吡格雷或阿司匹林抵抗等。
那么应该如何面对这对矛盾呢？这需要我们根据患者的情况对出血和再狭窄风险进行评价。DES可能更适合长病变、小血管、分叉病变等高再狭窄风险的病变，更适合低出血风险、预期寿命长、合并糖尿病的患者。而对于再狭窄风险相对小（如血管直径≥3.5mm）、高出血风险和高龄患者，BMS仍有其存在的意义。临床需要根据患者是否存在糖尿病、年龄、病变部位、病变长度、血管直径等因素综合评价DES的长期抗栓治疗与BMS再狭窄间的利弊。
3 开通CTO病变是否有意义
CTO病变目前依然被认为是冠状动脉介入治疗的最后一个堡垒。随着PCI技术和器械的发展，CTO病变PCI的成功率较前已大大提高。但是CTO病变的介入治疗费时耗力，术中要使用大量造影剂，而且患者和术者都要接受长时间的放射线暴露，这也使人们对开通CTO病变的意义产生了怀疑。
很早就有研究证明开通CTO病变能提高患者10年生存率[10]，而TOSCA研究[11]也证明开通CTO病变可以改善患者左室收缩功能，尤其是对于左室收缩功能受损的患者。近期有研究[12]提示如果给CTO病变提供侧枝的供血血管出现严重狭窄将会造成冠状动脉窃血，这也从另一个方面说明了开通CTO病变的必要性。开通CTO病变可能能够改善预后及左心功能，并能提高患者对再发缺血的耐受性，从而减少猝死风险。
但今年晚些时候公布的OAT研究[13]却得出不同的结论。在该研究4年的随访中，开通闭塞血管并不能改善患者的预后，仅能使患者的再血管化治疗率降低。OAT研究中入选心肌梗死后3~28 d内梗塞相关血管闭塞的稳定心绞痛患者，虽然这些患者并非真正的CTO病变，但开通早期闭塞血管应比开通CTO血管更能拯救心肌。这一结论可能与研究中均是心肌梗死患者，而CTO病变并不都是心肌梗死造成相关。另一方面，我们在临床实践中发现，心肌梗死后1周内进行PCI开通梗塞相关血管的失败率和并发症风险均高于梗死后1个月时手术，这可能与梗死后1周内正处于坏死修复期心肌的不稳定状态及梗塞相关血管血栓尚未完全机化有关。OAT研究中部分患者过早的PCI是否对最终结果产生了影响这还需要进一步分析。
那么，谁更能从开通CTO血管中获益呢？可能是那些有明确心肌缺血、左室功能受损、非梗塞相关血管的CTO病变患者。需要指出的是，由于CTO病变PCI的高难度，目前人们过多的将是否开通CTO血管的指证寄托于存活心肌试验，这不仅增加了患者的经济负担，更重要的是目前尚无有力证据证实这一试验对是否开通CTO血管具有指导意义。
4 对于多支病变处理原则的困惑
冠状动脉介入的快速发展使得越来越多的冠心病患者接受了PCI治疗，许多以前需要搭桥的患者也接受了PCI治疗，随之出现了反对PCI指征扩大化的声音。尤其是在对于多支病变处理原则上是选择PCI，还是选择CABG，在我们之中依然存在着困惑。
在BMS时代，APPROACH研究[14]早已证明多支病变患者接受CABG或PCI治疗的预后要明显优于单纯药物治疗，而接受CABG和PCI治疗的患者之间生存率没有差别。但在MASS-Ⅱ研究[15]中，接受三种治疗方式的患者在生存率上无差异，但在无心绞痛生存率上CABG和药物治疗要明显高于PCI，这可能于BMS较高的再狭窄率有关。在DES时代虽然有ARTS-Ⅱ研究，但如要得到更有力的证据，还要等待FREEDOM及SYNTAX等研究的结果。
目前我们应对多支病变患者采用何种处理方法呢？这还要具体问题具体分析。因药物治疗的效果明显逊于另外两者，故应首先考虑PCI和CABG哪种手术会给患者带来最大程度上的血运重建：如多支弥漫病变、远端血管条件差、血管细小的患者CABG术后效果差，应考虑PCI治疗；而对于多支病变合并PCI难以开通的CTO病变（尤其是前降支CTO病变）的患者应首选CABG。其次应考虑患者年龄因素：年轻患者由于预期寿命较长，其动脉粥样硬化病变不断进展。而CABG受限于桥血管数量及手术创伤不能反复手术，PCI由于微创及材料不受限可以反复进行，故此类新病变发生机率大的患者似乎应首选PCI；而高龄患者往往合并各种其他严重疾病，且预期寿命短，PCI由于围手术期低风险更适合此类患者。再次，由于PCI器材的不断降价，权衡PCI与CABG的手术费用也是一个重要因素。最后，对于PCI治疗技术上不可行、CABG治疗围手术期风险大的多支病变患者只能选择药物治疗。
对于接受PCI治疗的多支病变患者在手术策略上应将患者按有无完全闭塞病变分为2部分。如存在闭塞血管，当闭塞血管供血范围较大或存在侧枝逆供时，应首选开通闭塞血管；当闭塞血管供应心肌范围小，则应无须处理。如不存在闭塞血管，当罪犯血管供应心肌面积较大则应首先扩张罪犯血管；当不能分辨罪犯血管或血管供应范围小时，则应先处理供血范围最大的血管。
综上所述，随着冠心病介入治疗的发展，我们将不断面临各种各样新的矛盾与困惑。我们应直面困难，分析这些这些矛盾与困惑存在的原因，找出解决问题的方法，推动冠心病介入治疗的进一步发展。古代诗人屈原的诗句“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”体现了我们正在和将要面临的困难以及我们直面困难的决心。
参考文献：
[1] PARK SJ， PARK SW， LEE JJ， et al. Long-term (three-year) outcomes after stenting of unprotected left main coronary artery stenosis in patients with normal left ventricular function[J]. Am J Cardiol.，2003，91：12-16. PMID： 12505564 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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[8] PFISTERER M， BRUNNER-LA ROCCA HP， BUSER PT， et al. Late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of drug-eluting stents： an observational study of drug-eluting versus bare-metal stents[J]. J Am Coll Cardiol， 2006，48：2584-2591. PMID： 17174201 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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[15] HUEB W， SOARES PR， GERSH BJ， et al. The medicine， angioplasty， or surgery study (MASS-II)： a randomized， controlled clinical trial of three therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease： one-year results[J]. J Am Coll Cardiol，2004，43：1743-1751. PMID： 15145093 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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