冠心病介入治疗（PCI）技术、操作技巧及器械的进步，许多既往被公认的高难病变乃至介入治疗的“禁区”也已成为介入心脏病专家涉足的领域。近年来应用冠脉支架术治疗左主干病变的临床研究初步结果表明，对有选择的无保护左主干病变的病人行冠脉内支架置入术是安全、有效的。但即使在药物洗脱支架（DES）时代，至今仍没有足够的循证医学证据证明PCI可以完全取代冠状动脉旁路手术（CABG）成为冠心病左主干病变的首选策略。因此在最新的欧洲ESC和美国AHA/ACC冠心病PCI指南中，仍然将其列为CABG治疗的经典适应证，作为CABG不能实施时的后续备选策略。

    根据多项外科风险和危险因素和预后的关系设定的系统性危险分层评估评分系统，可以将左主干病变分为高危组和低危组。对在以死亡率为主要预后标准的EURO-Score评分系统中，PARK等研究认为评分≥6时是无保护左主干病变支架术后发生死亡和心肌梗死的独立预测因素。尽管还有多个类似的危险因素预测预后的评分系统，如Parsonnet-Score等，但是在一项英国学者进行的比较性研究中，EURO-Score评分系统对以死亡率为主要预后指标的预测中具有最大的准确性，同时PARK等的研究提示Parsonnet-Score评分系统对无保护左主干病变支架术后死亡和心肌梗死的发生无独立预测价值。因此，目前以EURO-Score作为定性评估左主干病变是否高危的定义依据具有明显的合理性，可为治疗策略的选择提供必要的帮助。EURO-Score评分≥6意味着此类患者术后的死亡率和不良事件发生率高、预后不佳，因此探讨应对的综合防治策略是迫切且完全必要的。合理而理性的选择PCI手段或CABG，必要时联合应用，使其发挥它们各自优势的“个体化”治疗原则，可能更好地改善高危左主干病变患者的预后。

    左主干病变的高危因素主要包含患者年龄因素、全身因素、心脏病因素和冠脉病变因素等：①首先从患者年龄因素的角度分析，随着年龄的增加，特别是70岁以上的老人对于外科手术的耐受程度逐渐减低，因此此类患者更适合选择PCI这类微创技术；对于＜40岁相对年轻的患者，过早的接受CABG手术可能由于桥血管吻合口近端原发病变的进展或桥血管的老化问题而被迫行第二次CABG手术，而第二次CABG的难度和风险都明显增高，且患者桥血管的供体有限，对患者的长期预后产生不利影响，因此对预期自然寿命比桥血管的寿命更长的年轻患者，还是尽可能在此类患者中首先选择具有微创和可重复性优点的PCI策略更具合理性。②就患者全身因素方面而言，需要综合考虑的还有心脏及其它脏器的功能和状态，如患者是否合并慢性肺疾患（哮喘、COPD、肺心病等）、神经系统疾患（中风、TIA等）、肾功能不全（血清肌酐水平>200µmol/L）、心脏以外的动脉病变（如颈动脉、主动脉粥样硬化性狭窄等），合并活动性心内膜炎、全身严重感染和既往的心脏手术（如CABG）史等。对于合并上述全身因素的高危左主干病变患者，需要综合考虑患者的病变情况和手术耐受能力。例如合并慢性肺疾患的患者对外科手术的耐受性明显下降，围术期死亡率增加；合并肾功能不全的患者可能在PCI手术中耐受造影剂的剂量有限，因此在上述情况下更倾向于另外的选择；神经系统疾患增加CABG手术麻醉的风险，同样影响PCI术中医患的配合程度，需要综合其它因素统筹权衡利弊，慎重选择治疗策略；合并活动性心内膜炎和全身严重感染是PCI和外科手术的相对禁忌症，感染得到控制，其后再行手术。当然，尽管风险极大，但在抗生素禁忌或无效情况下应当及时行赘生物或整个感染瓣膜切除术加人工瓣膜置换术，同时完成CABG。③此外，对既往有心脏外科手术史，特别是CABG史的患者，不但增加再次CABG手术的风险和难度，而且没有充足合适的桥移植物是限制选择CABG策略的重要因素，这种情况下更倾向于选择PCI。④另外，患者术前的某些生化指标和临床状态也是需要考虑的因素，如是否合并室性心律失常、猝死复苏、麻醉情况、主动脉气囊反搏的应用、急性肾功能衰竭（无尿或少尿<10ml/h）等，都可能增加CABG术的风险，需要审慎的评价。⑤糖尿病是PCI后再狭窄的高危因素，糖尿病多支病变患者合并大的室壁瘤者宜选择CABG，尤其是中年患者。⑥从心脏病变因素的角度分析，不稳定型心绞痛、左室功能不全、90天内心肌梗死（尤其是24小时内）、肺动脉高压（收缩期>60mmHg）等都是CABG术的高危因素。⑦还要综合考虑冠脉造影所见的病变特征。对于心功能不全的患者，如果近端呈弥漫性病变、远端血管条件好、选择CABG较合适，目前证据显示糖尿病患者行CABG长期疗效好，如合并大的室壁瘤可在手术中同时处理；反之，如果远端血管条件差，不适合CABG桥血管的远端吻合，同时合并不适合CABG的全身合并症（如脑梗塞、肺功能障碍、轻中度肾功能不全等），对于孤立性左主干病变或合并双支血管病变者，适合行PCI治疗。

    另外，还要考虑病变本身的解剖情况造成的手术难度和风险，如病变发生在左主干开口和体部，PCI操作难度低，成功率高，并发症少，更适合介入治疗；如病变位于左主干远端分叉部位，可根据血管内超声检查结果指导PCI的支架植入策略，目前的共识是“简单策略更好”。如需同时覆盖左主干末端及前降支近端时，要充分考虑支架是否会影响到回旋支开口，决定是否需要在回旋支植入支架或单用导丝保护；要分析回旋支与左主干之间的角度，评估回旋支是否会受到影响及影响的程度等；操作时须注意预扩张球囊长度应小于支架长度；后扩张球囊不要扩张支架以外部位。尽量不要重叠植入支架，必需要重叠支架时，应重叠3-4mm，并用短球囊行高压扩张；支架长度应尽可能的覆盖病变等。

    从手术相关因素的角度评估，对于急诊患者，如发生AMI其罪犯病变为左主干病变的患者，目前共认以PCI治疗为主。不难理解，AMI的患者急性期手术耐受性差，同时急诊手术是CABG明确的高危因素之一，围术期风险增高，而PCI能及时迅速的开通罪犯血管达到再灌注，最大限度的挽救梗死血管支配范围的存活心肌，且创伤小、恢复快，有利与患者预后的改善。同时，对于高危左主干病变合并其它心脏疾患需要手术的情况，如合并主动脉疾病需要手术、心梗后室间隔穿孔等，都会显著增加CABG术后的风险。对于非孤立性CABG术，要综合考虑患者的耐受程度，伴随手术是否威胁生命？是否必须？如不能同时完成两个以上的手术时可否择期二次手术等？如患者病情需要必须在近期完成外科手术，则应尽量避免PCI时植入携带永久涂层的DES，以防止因无法避免后续手术而必须提前停用两联抗血小板药物，从而可能导致的致命性左主干血栓发生的风险；如病情允许，尽可能一次完成手术以减少患者痛苦。如果采用介入技术干预主动脉病变及心梗后室间隔穿孔等合并症，可同台手术也可分次手术，亦可采用CABG和PCI的“杂交”策略，具体的方案可根据患者的条件综合决策，同时考虑社会心理因素，如患者的经济能力、对手术的接受和认可程度、术后的管理（如DES后服用两联抗血小板药物的依从性等）因素。

    目前关于左主干介入治疗的证据均是基于高水平的医生和医院、尽量排除由操作因素和技术水平的差异影响的研究结果。但是从医生的角度看，无论CABG还是PCI治疗左主干病变，都对医院和医生的能力和经验提出了很高的要求。现实条件下对高危左主干的治疗，医生的技术水平、手术熟练程度、处理危机的能力、以及经验和手术成功率都会影响患者的预后，因此为患者选择何种治疗策略也要考虑到所有这些因素。

    值得注意的是，尽管当今CABG和PCI技术都得到突飞猛进的发展，包括DES已得到广泛推广，高危左主干病变仍然是 “双重挑战”，对其治疗策略的选择仍然是一个充满未知的崭新领域。危险分层评分系统可以为我们定量的预测治疗效果提供依据，但应该看到，随着技术的更新和进步，在既往评分高危的患者群中预后也在发生着改变，“高危”的概念在不断的更新，因此“个体化”的分析和应对每个高危患者和病变的挑战，充分而理性的应用现有的经验和证据提高高危左主干病变的治疗效果，并及时跟进高危左主干病变领域学术技术的发展，是我们应该遵循的基本原则。新近韩国PARK在SCAI-ACC i2 Summit 2008最新突破性临床试验专场公布的前瞻性，非随机观察性研究MAIN-COMPARE 的3年随访结果显示，无保护左主干病变行PCI植入支架（n=1102;DES=784, BMS=318）和接受CABG（n=1138）相比，在联合终点（包括死亡、Q波MI或中风）及死亡率方面无统计学差别，仅在靶血管血运重建方面高于CABG组。因此，在目前PCI和CABG都已经取得了显著进展的情况下，迫切需要开展大规模的PCI和CABG“头对头”的随机对照试验（如正在进行的SYNTAX研究），以便提供更加确切的治疗高危左主干病变的循证医学证据。