关键词：2008ADA  郭艺芳 糖尿病 强化降糖 VADT研究  ACE研究  ACE试验  ACE  拜唐苹、共识、拜唐苹共识、阿卡波糖、餐后血糖、IGT、高血糖  冠心病合并糖尿病、血糖血管

    如果说十年前公布的UKPDS研究为我们鼓足了战胜糖尿病的勇气，那么近来先后结束的ADVANCE、ACCORD以及VADT等强化降糖试验却令我们备感迷惘，进退维谷。2008年尚未过半，就已经注定这将是糖尿病与心血管疾病防治领域的非凡之年。旨在评估强化降糖与心血管获益的这三项研究让我们经历了太多失望。在今后防治糖尿病大血管病变的征途中，我们究竟应何去何从？是继续秉持“亮剑”精神虽败犹战，还是总结得失、厚积薄发、以备再战？很值得我们深思。
    在本届ADA年会上，继ADVANCE与ACCORD试验数据揭晓之后，又公布了另一项以糖尿病大血管事件为主要终点的强化降糖试验——VADT研究（Veterans Affairs Diabetes Trial）的初步结果。本研究共入选1791例受试者，均为单药治疗失败的2型糖尿病患者，其中男性占97%。入选研究时其平均年龄60岁，40%受试者具有心血管病史（主要包括心脏性猝死，脑卒中，颈动脉、冠状动脉或下肢动脉血运重建术），80%患高血压，50%患血脂异常，且多数为肥胖者。研究期限长达7.5年，受试者平均随访6.25年。主要终点为由大血管事件组成的复合终点（包括心肌梗死、卒中或心血管死亡；严重充血性心力衰竭；脑、心脏与下肢的外科血运重建手术；因血管病变截肢等）。二级终点包括微血管病变（视网膜病变、神经病变、短暂脑缺血发作）、生活质量以及效价比。据初步报道的数据显示，两组间各种主要终点事件发生率均无统计学显著性差异，两组间死亡率亦无显著差异。其二级终点结果预期将于今年9月份在欧洲EASD年会公布。在本研究过程中，胰岛素、格列美脲与二甲双胍是最多使用的三类药物。分析显示，本研究中任何用药均与患者死亡率无关。值得关注的是，尽管VADT研究者充分重视了对低血糖的预防和监测，但研究过程中需要医疗救助的严重低血糖的发生率仍高出预期（强化治疗组21%，标准治疗组10%）。 
    既然血糖增高可以显著增加大血管病变的危险性，那么降低血糖对于减少心脑血管事件的益处是毋庸置疑的。换言之，这一系列令人失望的结果决不能动摇我们对降糖治疗的信心。然而，回顾UKPDS、ADVANCE、ACCORD以及VADT，我们对HbA1C从6.0%至7.0%之间的不同目标值进行了检验，却均未能够降低大血管事件的发生率。面对这一系列结果，我们显然有必要重新思考现行的降糖治疗策略。 
    对于预防大血管事件而言，降低糖尿病患者的血糖水平只是一个过程，而不是最终目的，其最终目的在于为心血管系统提供更多的保护。因此我们仍然要努力控制糖尿病患者的血糖，但应该调整当前的思路与降糖治疗手段，探讨何种药物或何种联合治疗方案能使患者更多获益。数月前结束的PERISCOPE研究显示，在降糖作用相似的情况下，不同降糖药物的靶器官保护作用是有所差异的。刚刚启动的ACE研究则将论证以a-糖苷酶抑制剂阿卡波糖为基础的降糖治疗方案是否能够给我们带来意外的惊喜，很值得我们期待。 
    在当前背景下，我们似乎不应继续奢望通过现行的降糖策略降低糖尿病大血管病变的危险性，而是应该更为理性的面对现实，为患者提供循证医学证据充分、可以显著改善其预后的治疗手段，即严格控制血压、合理使用阿斯匹林、积极应用他汀降低胆固醇水平、有效改善生活方式。不久前结束的Steno-2研究已经再次有力论证了综合防治多重危险因素可使糖尿病患者显著获益。 
    实际上VADT研究也从另一个侧面进一步验证了Steno-2的结果。与ACCORD和ADVANCE研究所不同，VADT研究更加重视对受试者的多种危险因素综合控制，包括降脂治疗、降压治疗、饮食控制以及生活方式改善（针对运动、饮食以及吸烟的健康教育与咨询）。在试验过程中，每位患者均会得到专职护士每月三次的随访，大大保证了患者的治疗依从性。至试验第6个月时，两组受试者血压均由入选研究时的131/77mmHg下降至127/70mmHg，且这一血压水平一直持续至研究结束。研究结束时40%受试者坚持规律性运动，60%按试验要求坚持合理的饮食控制。受试者LDL-C由106 mg/dL 下降至78 mg/dL，HDL-C由34 mg/dL升高至40 mg/dL（标准治疗组）或39 mg/dL（强化治疗组）。甘油三酯由157 mg/dL降低至135 mg/dL（标准治疗组）或128 mg/dL（强化治疗组）。吸烟患者比例由入选研究时的16%下降至研究结束时的10%。强化治疗组HbA1C下降至6.9%，标准治疗组降至8.4%。根据入选研究时本组患者的平均危险水平，研究者预估在整个试验过程中将会发生650-700次心血管事件。然而至研究结束时，两组患者实际发生的事件数量仅为预期的三分之一。这一明显差异显然应归功于研究过程中对血压、血脂以及不健康生活方式的有效干预。 
    面对疾病，我们的信心与勇气固然可贵，但更重要的却是超凡的智慧与科学的策略。