B型钠尿肽（B-type Natriuretic Peptide,BNP）是近年来最受关注的心血管生物学标志物之一，随着临床应用研究的深入，BNP检测已得到众多专家的认可和指南推荐。BNP对于诊断和监测心力衰竭不仅是有益的手段，同时为评估患者预后和治疗提供有益信息。BNP的发现和应用，在心血管病学发展史上具有里程碑意义。为了大力的推广BNP检测的临床应用，也为了临床规范化的开展BNP检测，由中国医师协会心血管内科医师分会、中国医师协会检验医师分会、中国医师协会循证医学专业委员会、美国加州大学圣迭戈分校联合主办，由我国心血管专家胡大一教授和美国加州大学圣迭戈分校Alan.Maisel教授共同担当主席的“2008 中西方BNP共识高峰论坛”于2008年6月22日-23日在上海外滩茂悦酒店召开。 
    此次高峰论坛有多位国内外心内科、急诊科、检验科及肾脏科的著名专家学者莅临，并带来最新、最前沿的学术进展及精彩报告。与会的专家有胡大一教授、丛玉隆教授、戚文航教授、黄峻教授、鄢盛恺教授、潘柏申教授、朱继红教授、廖晓星教授、孙艺红教授、刘梅颜教授、张文教授、张健教授、桂鸣教授等国内专家，美国克利夫兰急诊医学中心的William F. Peacock教授、希腊雅典大学医院心内科Gerasimos S. Filippatos教授、瑞士巴塞尔医院内科Dr.C.E.Mueller教授等国外专家也到会并讲课。中华心血管病杂志编辑部主任宁田海，《中华检验医学与临床》杂志编辑部史虹也出席了此次会议进行深入交流讨论，心血管网对此次论坛进行了全程报道。

 
专家合影

    会议在《2004ACC BNP专家共识》的基础上，就如何理解BNP指南、急性呼吸困难患者鉴别诊断中BNP的价值、BNP在慢性心力衰竭患者中的应用、BNP与心肾综合征、POCT与BNP临床应用、BNP检测的卫生经济学效应等方面发表了精彩的报告和热烈的讨论，结合近年来中西方关于BNP检测的循证医学进展，讨论修订了《2008BNP中西方专家共识》。本文将会议内容摘要整理，以利于广大同行了解目前研究进展，更进一步推动临床工作中BNP检测的规范和推广。 
    胡大一教授首先介绍了中国成年人慢性心力衰竭的流行病学情况。根据2003年的报告显示，中国成年人慢性心力衰竭的患病率为0.9%，呈现北方高于南方（1.4%和0.5%），女性多于男性（1.0%和0.5%），城乡差异较小（1.1%和0.8%）的特点。在中国，医院内心源性死亡率约占6%，而其中慢性心力衰竭占将近一半的比例。在欧美国家，多数医院使用BNP协助诊断心力衰竭，在我国BNP诊断心力衰竭也已在31个省市的超过400家医院开展。2001年ESC指南中提出BNP检测作为心力衰竭诊断的一项诊断标准后，在欧美等国家不断发表和更新BNP临床应用指南，2007年中国也完成了BNP声明。

胡大一教授

    Maisel教授介绍了2004年和2007年两次BNP共识的要点，包括①BNP是HF的定量标志物；②BNP对于诊断HF是高度准确的；③BNP可以帮助给急诊科病人进行危险分层以便判断是该入院还是出院 。④BNP测试有助于改善病人管理，减少总治疗费用；⑤BNP测试节省6个月内费用；⑥BNP是HF最强大的预测物；⑦BNP水平有助于评估出院的安全性；⑧BNP指导的治疗能提高慢性HF疗效；⑨BNP水平，以及症状和体重增加，是确定临床失代偿的最好方法；⑩BNP是急性冠脉综合征病人死亡的最强大的预测物。

Alan.Maisel教授

    Maisel教授指出，BNP作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。在急性呼吸困难患者中有30-40%存在急诊医生难以确诊而影响预后，以BNP 100pg/ml作为临界值的阴性预测值达到90%，可以减少74%的临床不确定性；而BNP 超过400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性达95%。而BNP 在100-400pg/ml时可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情况引起。呼吸困难患者急诊就诊时的BNP水平以及治疗后的变化也可以反映其出院时风险。

    对于舒张性心力衰竭，04年共识指出，对于左室功能正常的急性舒张心力衰竭病人，BNP水平也往往轻度较高（800 pg/ml 和 400 pg/ml），但BNP水平不能用来区分急诊的收缩性与舒张性功能障碍。即使在舒张性心力衰竭患者临床情况稳定时，其门诊BNP水平也很少在20-40 pg/ml以下，在BNP水平的升高没有超过40pg/ml的情况下，诊断EF正常的心力衰竭时应当谨慎。此外，通过BNP水平来筛选舒张功能障碍时可能需要考虑疾病的患病率和年龄相关的BNP水平的变化。

    对于心衰住院患者的监控，在住院期间至少应当检测3次BNP水平，即入院时、治疗开始后24小时和出院时。BNP水平在基线以上通常意味着容量超负荷，并在纠正后迅速下降，因此治疗1天后如果BNP水平未降低，应该考虑更积极的治疗，但此时的BNP降幅不能完全反映预后。用于判断预后指标宜选用出院前BNP水平，住院期间治疗心衰后BNP水平仍不下降的患者预后较差，而出院时BNP水平越低，患者短期再入院的可能性小。对于门诊随访的心衰患者，BNP可以作为失代偿的变化指标，促进门诊治疗。在患者体重轻度增加或者有症状变化时可复查BNP水平，如升高程度高于50%，应考虑调整利尿治疗。 
    BNP在正常人群和心衰人群中均存在一定程度的变异，可能反映血流动力学、心脏结构、神经内分泌及肾脏功能的改变，而其他与BNP相关的因素如肾功能、年龄和性别，并不影响其变异程度。
在急性胸痛患者中，如果肌钙蛋白阴性病人的BNP水平较高，那么预示随后肌钙蛋白含量将会升高，而如果非典型胸痛病人心电图没有变化，肌钙蛋白没有升高，而且BNP水平少于100 pg/ml，那么意味着病人风险很低。在非ST段抬高性急性冠脉综合征患者中BNP水平较高是死亡的有效预测因子。这使得医生有可能为这些病人采取更进一步的治疗，同时也可能预示患者即将出现急性心力衰竭。 
    心力衰竭指南中BNP检测的价值  Filippatos & 黄峻 
    雅典大学医院心内科的Filippatos教授和南京医科大学第一附属医院的黄峻教授结合国内外最新的心力衰竭指南介绍了BNP在其中的地位。BNP/NT-proBNP的应用，首次在心衰管理中引入了一个生物标志物，具有里程碑意义。关于BNP对于心衰的诊断、鉴别诊断、危险分层、治疗监测以及预后判断的临床价值，在各国指南中均肯定。但涉及BNP/NT-proBNP在CHF管理中价值大小、适用范围，认识上不尽一致。这种差异源于各国目前应用的普遍程度不同；源于循证医学证据还不够充分，不完全一致；并且还缺少大样本、前瞻性、随机对照、长期随访的临床试验。 
    根据国外最新心力衰竭指南，BNP水平与临床NYHA心功能分级基本一致，对于确诊心衰患者，BNP有重要预后价值。未经治疗的病人若BNP水平正常，其症状一般与心衰无关；用于排除心衰时，BNP具有很好的阴性预测值，对于急诊疑似心力衰竭患者进行BNP检测为IIa类适应征(证据级别A)。07年中国心力衰竭指南对BNP检测的价值也予以积极肯定，由于基层单位在心衰诊治上仍存在一定困难，期望该指标能在中国心衰诊治中发挥重要作用。 
    但是各大指南均提出，BNP水平还不能单独作为诊断或者排除心力衰竭的指标，也还不推荐作为心力衰竭患者调整药物的有效指标。2006年美国心衰实践指南（HFSA）也不推荐测定BNP和NT-proBNP作为器质性心脏病有心衰风险而无心衰症状和体征患者的常规评估手段。

Filippatos 教授与黄峻教授

    急诊心力衰竭诊治中BNP检测价值  Peacock & 朱继红 
    美国克里夫兰急诊医学中心的Peacock教授和北京大学人民医院的朱继红教授分别介绍了中西方在急诊心力衰竭诊治中BNP的检测价值方面的研究结果。
    在2004BNP共识指南中列出急诊呼吸困难患者的诊治流程，如下图所示。

    在因呼吸困难就诊的急诊患者中，BNP能准确地鉴别呼吸困难是否是心源性，作为急诊医生唯一的非临床信息，应用BNP可以显著提高急诊科医师诊断的准确性。在急诊时，BNP < 100 pg/mL意味着HF的概率很低，BNP > 500 pg/mL意味着非常可能存在心力衰竭。需要注意的是，当解释BNP结果时，必须考虑患者的基线信息，体重指数（BMI），和肾功能。此外，在急诊检测BNP有利于心力衰竭患者住院后进一步治疗情况，住院患者越早考虑其BNP信息，有助与缩短住院时间，并提供有力的预后信息。BNP水平较低 (< 200 pg/mL) 伴随着随后不利事件比率很低，但明显升高的BNP 水平 (> 1700 pg/mL) 伴随着明显升高的急性死亡率。 
    朱继红教授还介绍了BNP检测的国内研究结果。发现正常国人的参考水平低于国外人群，而在心衰患者中的升高程度与国外研究相似。心衰患者用BNP进行诊断和鉴别诊断、评价心功能状态、判断预后、指导治疗等方面的研究结果均与国外研究结果相一致，该指标对于中国心衰患者同样具有客观性和灵敏性，应成为临床应用的常规检测指标。 

朱继红教授

    此外在急性冠脉综合征（ACS）患者和猝死患者中BNP是独立的预测心衰死亡率的指标。BNP随时间改变与发病率和死亡率相关联，可帮助我们更进一步地将患者分级，提供了积极治疗的机会。在ACS，肌钙蛋白升高预示着反复出现的心肌缺血，而BNP象是一个“泵失灵”的标志物，与死亡及心衰进展联系更密切。两标志物联合可提高不良事件危险的发现。 BNP和肌钙蛋白联合应用更能够有效地确定与心衰和ACS有关的临床心脏重要事件的风险。包括BNP、 肌钙蛋白和CRP在内的多项心脏标志物同步检测方案能够提供有关患者结果的独特和独立的信息。

Mueller教授与Filippatos教授

    BNP注意事项   Mueller 
    瑞士巴塞尔医院的Mueller教授介绍了BNP检测中需要注意的一些问题。Mueller教授指出，对于BNP水平的评价必需结合其他临床信息进行综合评价，对于存在急性呼吸困难而BNP水平在100-400 pg/ml的患者需要对心、肺等情况进行进一步临床评估以诊断是否存在心力衰竭。肾功能不全对BNP的影响程度低于对NT-proBNP的影响，但在GFR< 60 ml/min的患者还需要考虑肾功能不全对BNP水平的影响。在BMI >35的严重肥胖患者， BNP水平也会受到影响而降低。和其他生物标志物一样，BNP水平受到基础疾病的病理生理学因素以及个体内及不同个体之间变异性的影响，这些因素在分析BNP的诊断和预后价值时都需要引起注意。
    心肾综合征 张文 & Filippatos 
    雅典大学医院心内科的Filippatos教授和上海瑞金医院的张文教授分别介绍了心肾综合征及其与BNP的关系。 
    心脏和肾脏是两个密切关联的器官，在因急性心衰而住院的期间，心衰患者会伴有肾功能恶化，心衰患者也会伴有慢性肾衰。 
    关于心肾综合征(CRS)，目前还没有公认的定义。一般定义为一种心脏和肾脏的病理生理学的紊乱，一个器官的急性或慢性机能障碍可能导致另一个器官的急性或慢性机能障碍。理论上，心脏功能恢复可以使得心肾综合征患者的肾脏功能恢复正常，这其实涉及两种病理生理学，包括心衰(HF)对肾功能的负面影响，以及越来越多的用于表示，肾衰(RF)对心功能的负面影响。现在心肾综合征常用于定义病理生理学的心肾相互作用。它包括诱导两个器官中的一个损伤/机能障碍，通过另一个器官的慢性或者急性机能障碍 (也许未来包括两个器官的同时发生损伤的状况)。 
    心肾综合征可以分为五种类型，CRS Type I (急性心肾综合症)指心脏功能的突然恶化 (例如，急性心源性休克，或者代偿性充血性心力衰竭)导致急性肾功能损伤；CRS Type II (慢性心肾综合症)指心脏功能的慢性恶化 (例如，慢性充血性心力衰竭)导致逐步和永久的慢性肾病；CRS Type III (急性肾心综合症)指肾脏功能的突然恶化 (例如，急性肾脏缺血，或肾小球肾炎) 导致急性心脏病 (例如，心力衰竭，心律不齐，局部缺血) ；CRS Type IV (慢性肾心综合症)指慢性肾病 (例如，慢性血管小球疾病) 致使降低心脏功能，心脏肥大，和/或心血管事件的负面风险增加；CRS Type V (继发心肾综合症)指全身状态 (例如，糖尿病蜜剂，败血症)导致心脏和肾脏功能障碍。
在心脏疾病合并以下情况时，需要特别注意引起急性肾衰的风险，包括使用极量的组合利尿剂时出现持续性低尿钠；血浆尿素/肌酐比值和尿酸升高；平均动脉压 < 80 mmHg；低钠血症：提示神经体液代偿系统最大限度的激活；有效循环血量变化；以及造影剂, 老年, 糖尿病, 外科病症等其他情况。肾功能不全时，由于容量超负荷 (液体潴留, 贫血, A-V 旁路)、压力超负荷 (高血压，受损的血管膨胀性，内皮功能障碍)以及心脏收缩 –舒张功能抑制 (局部缺血, 毒素, 炎症介质导致心肌功能受损)也可导致心衰。 
    但在心肾综合征的相关检查中，血清肌酐变化滞后于肾功能改变，需要及时的诊断工具，同时检测BNP和肾标志物，能够及时发现临床损伤，早期同时诊断心衰和急性肾衰并治疗，因此理想的方法是采用一块测试板，包括心脏和肾脏生化标志物，构建基于特定病理生理的分子模板。 
    POCT 丛玉隆 & Maisel 
    解放军总医院的丛玉隆教授从临床检验方面介绍了实时床旁检查（point of care testing POCT）。POCT实质是包含一大类操作简单,快速,试剂稳定且便于保存和携带而有不缺乏准确性的临床检查方法。目前医疗模式由单纯治疗转向预防、保健、治疗和康复，医院工作由院内医疗扩大到院外社区；服务方式由“坐等病人”转向“以病人为中心”，对检验方法学及检验方式提出了新的要求。POCT检验技术的应用可以远离中心实验室,在患者身边快速进行并能快速获取准确结果的检查.其具有方便、快速等优点，适合医疗保障制度的改革的方针政策（战略前移，重点下移）。但POCT缺乏中心实验室那种标准化、规范化管理。鉴于此，加强POCT过程控制是非常必要的，需要临床部门和检验部门共同协作，在POCT的分析前到分析后的全过程中加强质量管理，保证POCT的准确性。

丛玉隆教授

  BNP检测的成本效益分析 Mueller 
    瑞士巴塞尔医院的Mueller教授介绍了BNP检测的卫生经济学效应。在临床医学中，大多数诊断测试关于成本效益分析的数据很少。BNP是少数几个有成本效益分析研究结果的诊断方法。BNP对于心力衰竭 的诊断、管理、筛查、冠心病/急性冠脉综合征的预后，甚至肺栓塞、肺炎等疾病都有一定的诊断价值。在急诊科快速测量BNP，并综合其他临床信息，可以改进急性呼吸困难患者的评估和治疗，从而减少出院时间和治疗的总费用。 
    BNP在诊断急诊室的急性呼吸困难患者是否患有心衰时卫生经济学效应好，对于住院心衰患者的预后来说卫生经济学效应优于心超，在管理近期曾住院的心衰患者时可能也有较好的卫生经济学效应。对于左室收缩功能不全发病率大于1%的人群应用BNP进行筛查时，也有较好的卫生经济学效应 (每个生命质量调整寿命年小于 50000 美元) 。

会议现场

    会上，中西方专家还就BNP检测的进一步研究工作进行了热烈的讨论，一致认为，对于BNP在CHF诊治中应用，我国与国外有大量工作可以做：应该根据指南，推广应用；开展临床研究，确定中国人群正常值范围，及 CHF患者在各种病理状况下的诊断阈值；开展前瞻性、随机对照临床研究，评估其在治疗监测、危险分层和预后判断上的价值。 
    对于每种新的诊断或治疗方式，指南常常滞后于最新的实践。但令人鼓舞的是，BNP仅在临床实践几年之后，就已经被所有主要的指南所推荐。循证医学和临床实践的发展推动BNP检测在心力衰竭诊治方面的更多应用，此次BNP中西方专家共识的推出也必将推动临床工作的发展。