关键词：BNP  张健 心力衰竭 
编者按：由中国医师协会心血管内科医师分会、中国医师协会检验医师分会、中国医师协会循证医学专业委员会、美国加州大学圣迭戈分校联合主办，由我国心血管专家胡大一教授和美国加州大学圣迭戈分校Alan. Maisel教授共同担当主席的“2008 中西方BNP共识高峰论坛”于2008年6月22日-23日在上海外滩茂悦酒店召开。会上我们采访了阜外医院的张健教授，就BNP诊断的优势和阜外医院开展的BNP监测工作进行了介绍。

    心血管网：张教授您好，非常感谢您接受我们的采访，BNP（B型钠尿肽 B-type natriuretic peptide）作为诊断心脏衰竭的方法，目前已经得到世界范围内广泛认可。能不能谈谈BNP诊断有哪些优势呢？ 
    张健教授：BNP是从猪的大脑里提取出来的一种含32个氨基酸的多肽，在后来的研究中发现，它主要是由心室受到牵张而分泌出来的，它在心力衰竭时，由于心室受到刺激而分泌，具有一定的特异性，且受到其他因素的影响比较小。BNP含量与心室的压力、呼吸困难的程度、神经激素调节系统的状况相关，一定程度上可以独立预测左心室舒张末期的压力升高状况。心室的体积和压力增高可导致血浆内BNP值的升高，升高的程度于心室扩张和压力超负荷成正比。因此，BNP是心室功能紊乱时最敏感和特异的指标之一。所以，有学者将之视如血液白细胞数检测对诊断和治疗感染性疾病的重要性，BNP可以说是充血性心衰的第一个潜在的“白细胞数”。从BNP进入到临床诊断应用以后，发现了BNP在心血管疾病诊断方面的一些作用： 
    第一、它对于在急诊室里面诊断和鉴别诊断病人是否患有心力衰竭具有重要的作用。国外的研究也已经表明，一位呼吸困难的患者或者严重水肿的患者到了急诊室以后，如果BNP水平＜80pg/ml，那么这位患者就不是由于心力衰竭造成的水肿或呼吸困难，如果BNP＞100pg/ml，一般这个患者是可疑或者就是心力衰竭的患者。但由于患者平时受到肾功能、年龄、性别、体重指数和肥胖众多因素的影响，所以在这组病人里，可能BNP在100pg/ml-400pg/ml之间，我们是高度怀疑这些患者患有是心力衰竭，如果BNP＞400pg/m，那么诊断为心力衰竭是比较明确的。 
    第二、BNP在心力衰竭的诊断上具有一定的优势，现在的检测方法也比较多，有湿化学法，需要在大的实验室里做检查，时间会比较长；而干化学法测试BNP，除了具有与湿化学方法同样的灵敏度和特异性外，它还具有快速、方便的优势，能够利用一两滴血在15分钟左右时间内获得一个相当准确的值，能够对心力衰竭作出快捷的初步诊断和判定。这样有助于临床医生对因呼吸困难或者严重水肿而来急诊室就诊的患者作出明确的诊断和鉴别，实际在这个过程中也降低了其他检查的费用，我们就可以尽快把患者转入心脏科室进行进一步的诊断和治疗，相对的减少了其他相关的检测费用。 
    我们目前对心力衰竭的诊断，一方面是根据患者的症状，另一方面是根据超声波心动图，或者X光胸片。超声心动图和X光胸片作为诊断的标准，对于心力衰竭的诊断率不是很高的，大约在50%-70%之间，而且超声心动图的诊断受很多因素的影响，比如受到机器的条件，受到人的技术和认识水平的影响较大。比如我们要做一个射血分数的判定，心内膜的描迹就可能受到技术水平的严重影响，使得我们诊断的误差比较大，所以BNP的检测更加适合于在我们国内基层医院做诊断和鉴别诊断，因为它是比较客观的，不需要有很多的技术含量在里面。 
    第三、BNP的优势是可以用于急性失代偿期或者急性心衰得到控制之后的病人的随访检测。我们可以根据BNP水平的逐渐变化，来判定患者的心力衰竭目前处于哪一种状态，是否稳定，是否需要再次到医院治疗。 
    第四、BNP可以作为心力衰竭预后判定的指标，目前国内外的一些临床试验已经证明，BNP水平持续增高的患者的预后比较差，死亡率也明显增加。我们可以根据BNP检测的水平和患者临床症状的改变来判定患者的预后，也可以根据它来调整对患者的治疗，同时BNP检测也是反映我们治疗效果好与坏的指标之一，这也是它很重要的一个优势。 

张健教授

    心血管网： 阜外医院在国内较早的开展了BNP单中心的研究工作，您能否谈一下贵院在BNP检测方面所开展的工作？ 
    张健教授：2001年到2003年之间，国内就开始做了很多BNP单中心的工作，包括阜外心血管病医院和我知道的浙江丽水市人民医院，总之很多单位作了很多工作，我的信息是有限的一点，而且分别在国内外发表了一些文章。从BNP对心力衰竭的诊断、治疗检测、愈后的判定，以及对肾脏的影响都做了很多工作。阜外心血管病医院杨跃进教授等在2001-2003年之间，做了一个关于慢性心力衰竭的将近四百人的小规模临床试验，当时共入选了200多位慢性心力衰竭的患者和100多例正常对照，同期，另一个针对急性心肌梗死的实验则入选了200多位急性心肌梗死的患者和正常对照，我们对这些患者的诊断进行了一些研究，发现了以下几个问题： 
    第一、BNP水平的增高和患者的心功能是正相关的，随着BNP水平的不断增高，患者的心功能按NYHA分级来说越来越差。急性心肌梗死的患者按照Killip分级，随着Killip分级的逐渐增加，患者心功能的恶化程度也增加，患者心力衰竭的程度也越来越重。 
    第二、我们对这些患者进行了将近三年的随访，已经发表的文章就是一个月的随访、六个月的随访和一年的随访。通过随访发现，在急性心肌梗死出现心力衰竭的患者中，BNP水平比较高的这组患者中，在一个月、六个月、一年时，患者因心血管事件的死亡率明显增加。在BNP水平高的这组患者中，无论是在哪一个随访时间点里，患者的心血管主要事件的发生率，都明显高于BNP水平低的这组患者，这是对于急性心肌梗死的情况。 
    在慢性心力衰竭的这组患者中，我们的数据提示，用90pg/ml(国外是100pg/ml)作为一个诊断是否患有心力衰竭的cut-off点，从敏感性、特异性和准确性上，都比其他的点要高。我们做了一个ROC曲线观察到，最佳的cut-off点是在90pg/ml水平。同时通过随访这组慢性心力衰竭患者，在随访的这段时间里发现还有一个cut-off点，就是在288pg/ml这个水平点上，BNP水平＞288pg/ml的患者，他的心力衰竭再住院率、死亡率以及预后主要的心血管病事件的发生率都是明显增高的。BNP水平＜288pg/ml的患者，他所有的心血管病事件发生率和患者的再住院率都是明显减低的，这也说明了BNP水平在心力衰竭预后的观测过程中还是具有重要意义的。在浙江丽水市人民医院所做的工作中，以及国外的杂志中所发表的一篇文章上，都说明了患者的BNP水平是受到了患者的肾功能所影响。 

    心血管网：您能否谈一下NT-proBNP的检测与BNP水平的检测有什么区别吗？ 
    张健教授：目前我们所做的工作相对比较多一点集中一点。我们在随后所做的NT-proBNP的检测中也证实了上述的一些观点，同时我们也做了一组瓣膜病患者的BNP水平和它疾病
的关系，可以说的单纯机械梗阻的这组瓣膜病患者，BNP水平在失代偿时虽然很高，但是经过治疗失代偿缓解后患者的BNP水平会迅速下降。 
    对于瓣膜病伴有心肌有病变预后较差的患者，虽经治疗症状好转，但是BNP水平下降较少。这些患者除了机械梗阻外，可能心肌也有病变，这是我们随后做的NT-proBNP的一些研究。我认为BNP水平检测和NT-proBNP水平检测这两项检查各有特点，BNP是有活性的，它的半衰期是20分钟，受肾功能的影响较小。而NT-proBNP是没有活性的，其半衰期比较长，大概在24小时左右，受肾功能影响较大。BNP水平检测，目前我们主要用于呼吸困难或者是水肿的患者，在急诊室的诊断和鉴别诊断以及在呼吸科里对这些患者进行诊断和鉴别诊断。当然也有一些肺动脉栓塞的患者BNP水平可能是增高的，但是如果BNP水平达到很高，就更加支持心力衰竭的诊断。