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 焦点争鸣
· 50岁以上高血压患者是否都应该使用阿司匹林? new
· 1 + 1 > 2吗?”——抗血小板治疗单一用药?还是联合用药?

  随着人们生活方式、饮食习惯的改变,以及人口老龄化,高血压已成为人类发病率最高的疾病之一。统计资料显示,仅我国高血压患者已高达1.6亿。高血压患者同时也是缺血性心血管病(ICVD)的高危人群,我国资料显示,高血压人群ICVD发病率较血压正常者高3~5倍,因此每天1片阿司匹林预防ICVD也是高血压患者的主要治疗手段之一。
  心血管网诚挚邀请广大会员的参与,对于 50岁以上高血压患者是否都应该使用阿司匹林? 发表您的观点看法。
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 本周主题  
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 学术进展
·2006欧洲心脏协会(ESC)稳定性冠心病指南抗血小板药物推荐摘录
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韩雅玲教授谈:国产新型生物降解涂层雷帕霉
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 阿司匹林100问

问题 1 :在冠状动脉介入治疗后阿司匹林与氯吡格雷的合用,是否还合适?尤其在长期服用时,出血机会增加,那介入后是否只能用阿司匹林?
问题 2 :高血压的患者,血压应该在什么范围最适用使用阿司匹林?
问题 3 :脑出血病人什么时候应用阿司匹林?

  问题 : 小于 50y 的患者,甚至 20-40y 的患者有没有详细用药方案?? 回答 : 需要综合评价患者的心血管疾病风险,比如 30 岁的糖尿病患者,如何同时合并其他一项危险因素(如吸烟,肥胖等),那么他的 10 年缺血性心血管疾病风险就超过 10 %,应该考虑使用阿司匹林。对于 20 岁以下的人群,目前一般不推荐使用,除非特殊情况。
阿司匹林:因了解不足,而应用不足

  我国心脑血管疾病的发病增长迅速,逆转心脑血管疾病上升趋势重在预防。在药物预防措施中,阿司匹林在心脑血管疾病的一级和二级预防中均显示出卓越的作用。它可以降低心肌梗死、卒中的发病以及死亡的风险,是防治心脑血管疾病的基石。
但是由于人们对于阿司匹林疗效等方面的认知不足,使得它在临床上的使用情况不容乐观。仍有相当一部分能从阿司匹林治疗中获益的心血管病高危患者未服用阿司匹林:心病患者阿司匹林应用不足、心肌梗死后患者阿司匹林应用不足、门诊冠心病患者阿司匹林使用率更低!
作为拥有足够强大的会员数量的网络平台,心血管网自觉重任在肩。现特制作本专题,旨在扩大人们对于阿司匹林疗效的认知度,消除错误观念,改善阿司匹林应用不足的现状。


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 要闻/活动
·(CHARISMA)最新结果公布
·“年轻的心”全球心脏健康调查结果新闻发布会
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·中国心脑血管专家第一次就单个药物达成专家共识:
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·2006中国脑卒中预防复发的多中心研究(Pres China)
·CARISMA研究显示单一使用阿司匹林仍然是抗血小
 心网访谈
北京大学人民医院高血压科主任孙宁玲教授专访
编者按:随着文明的进步,人们的生活方式发生了巨大的变化,现代文明病应运而生。为了提高广大义务工作者对血栓的重视,关注心脑血管疾病的综合防治,合理选择血栓疾病防治的药物,中华医学会继续教育部、中华医学继续教育视听杂志社和拜耳医药保健有限公……[点击查看全文]

阿司匹林、氯吡格雷加阿司匹林
预防动脉硬化事件的对照研究
 试验导言

   CHARISMA是在全球26个国家进行,共有15603人参加的大型临床研究,对照单纯阿司匹林或阿司匹林加氯吡格雷防治心脑血管事件的疗效。

 试验结果

   安全性终点结果显示,加用氯吡格雷组的中度出血发生率显著高于单用阿司匹林组

 试验意义

  研究显示,对动脉粥样硬化高危患者的一级预防,加用氯吡格雷未能显著减少联合终点事件的发生率,反而增加了心血管死亡和出血。

 最新结果
   CHARISMA试验评价了在有动脉粥样硬化多重危险因素或已患经确诊的心血管疾病(先前患过心肌梗死、脑卒中或下肢缺血证据)的患者,在使用小剂量阿司匹林的基础上加用氯吡格雷的意义。研究显示,对动脉粥样硬化高危患者的一级预防,加用氯吡格雷未能显著减少联合终点事件的发生率,反而增加了心血管死亡和出血。在已确诊有心血管疾病患者的二级预防中,加用氯吡格雷显著减少心肌梗死、脑卒中和死亡的联合终点事件发生率,相对危险减少12.5%,绝对危险减少1%(从7.9%减至6.9%)。2006年4月20日的《新英格兰医学杂志》刊登了阿司匹林和氯吡格雷预防心血管事件的最新研究——阿司匹林、氯吡格雷加阿司匹林预防动脉粥样硬化事件的对照研究(CHARISMA)。CHARISMA是在全球26个国家进行、15,603人参加的大型临床研究,对照单纯阿司匹林或阿司匹林加氯吡格雷防治心脑血管事件的疗效。
 专家解读
阿司匹林、氯吡格雷加阿司匹林预防动脉粥样硬化事件的对照
北京大学人民医院 胡大一
  刚刚结束的美国心脏病学院(ACC)2006年会报道了阿司匹林和氯吡格雷预防心血管事件的最新研究-阿司匹林、氯吡格雷加阿司匹林预防动脉粥样硬化事件的对照研究(Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alone for the Prevention of Atherothrombotic Events .CHARISMA)。新英格兰医学杂志2006年4月将刊登该试验的全文。CHARISMA是在全球26个国家进行、超过15000人参加的大型临床研究,对照单纯阿司匹林或阿司匹林加氯吡格雷防治心脑血管事件的疗效。结果显示:对于心血管事件高危患者(一级预防)和心血管疾病患者(二级预防),单纯阿司匹林治疗组疗效和氯吡
格雷加阿司匹林组无显著性差异,但氯吡格雷组出血并发症发生率显著高于阿司匹林组。该试验再次肯定了阿司匹林是心血管事件一级、二级预防中长期应用的最基本治疗方案。
  阿司匹林在抗血小板领域的基石地位已经被超过20万人参与的200多个随机临床对照研究证实,是抗血小板领域的基本用药。而CURE,PCI-CURE,CREDO等试验结果显示对于急性冠状动脉综合症及血管重建术患者,在长期使用阿司匹林的基础上,短期合并氯吡格雷能进一步降低事件发生率。这种联合用药的治疗方案到底应该持续多长时间?对于心血管疾病高危人群(一级预防高危人群)和心血管疾病患者(非急性期)长期合并应用阿司匹林和氯吡格雷是否也能比阿司匹林单一治疗带来额外益处呢?CHARISMA针对此问题进行了研究。
  该试验共有15603例45岁及以上的受试者,同时具备下列纳入标准:合并多种粥样硬化危险因素;或具有明确的冠心病、脑血管病、有症状的外周动脉疾病。所有受试者被随机分为2组:阿司匹林(75-162mg/d)+安慰剂组,氯吡格雷(75mg/d)阿司匹林(75-162mg/d)组。主要疗效终点为心肌梗死、卒中和血管性死亡。主要安全性终点为严重出血、中度出血、致命性出血和颅内出血。
  结果显示:对于心脑血管事件一级预防和二级预防,阿司匹林组和氯吡格雷组主要疗效终点无显著性差异(相对危险度 0.93,95 %可信区间 0.83到 1.05,P = 0.22)(图1)。安全性终点结果显示中度出血发生率加用氯吡格雷组显著高于单用阿司匹林组(相对危险度 1.62,95%可信区间 1.27到 2.10, P<0.001)(图2)。次要疗效终点(心肌梗死、卒中、心血管死亡、因不稳定心绞痛、TIA或血管成型术住院事件数)联用氯吡格雷组优于单用阿司匹林组( 相对危险度0.92,95%可信区间 0.86 到0.995, P = 0.04 ),但是在总体事件数减少94例的情况下,中重度出血并发症增加了93例,加用氯吡格雷并未获得净获益。进一步亚组分析显示,对于合并血管事件高危因素人群(一级预防人群),氯吡格雷组全因死亡率和心血管死亡率显著高于阿司匹林组(P=0.04,P=0.01)。对于心血管疾病亚组(二级预防),氯吡格雷组全因死亡率略低于阿司匹林组(P=0.046),但同时中度出血(需要输血治疗)发生率显著增高(P<0.001),加用氯吡格雷同样无净获益。
  图1心脑血管事件一级预防和二级预防,阿司匹林组和氯吡格雷组主要疗效终点无显著性差异(相对危险度 0.93,95 %可信区间 0.83到 1.05,P = 0.22)。
  图2 安全性终点结果显示中度出血发生率氯吡格雷组显著高于阿司匹林组(相对危险度 1.62,95%可信区间 1.27到 2.10, P<0.001)。【中度出血:需要输血治疗,但尚未到达严重出血程度。严重出血:致命性出血,颅内出血,或导致血流动力学障碍、需要补充容量、强心或手术治疗的出血】
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 共识导言

  近年来有关阿司匹林在防治动脉硬化血栓方面有许多新的进展:(1)在阿司匹林对心血管病(CVD)救治与二级预防疗效得到公认的基础上,基于对心血管高危因素疗效的评价,更多国家的CVD防治指南均推荐在CVD一级预防中应用阿司匹林;(2)阿司匹林长期应用的最适剂量证实为75~150 mg/d;(3)对阿司匹林和氯吡格雷疗效明显不同的个体差异报告提示存在抗血小板作用的“抵抗”现象;(4)CVD高危患者的急性期治疗中,阿司匹林加氯吡格雷的联合应用日益广泛;(5)我国适宜应用阿司匹林的患者应用率明显不足。因此,中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑部共同推出了《阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用—2005中国专家共识》(以下简称“中国专家共识”),其主要内容是建议在CVD的防治中规范应用阿司匹林。

 循证证据

抗血小板治疗预防高危患者死亡、
心肌梗死及卒中的随即临床研究的协作荟萃分析

美国医师健康研究(PHS)
掀开阿司匹林一级预防的研究序幕
 专家解读
阿司匹林——防治心脑血管事件的基石
北京友谊医院 顾复生
   自从上世纪60年代,阿司匹林抗血小板的作用被发现以来的40多年时间里,阿司匹林在心脑血管事件防治中的作用越来越被人们所重视,大量循证医学证明阿司匹林对于血管事件的一级预防(冠心病中高危人群)和二级预防(冠心病、卒中/TIA、外周血管病)均具有明显的疗效和极高的性价比,使得阿司匹林成为心脑血管事件防治的基石。同时,作为ADP受体拮抗剂的氯吡格雷,近年的应用也逐渐增加,但是由于其上市时间短、循证医学证据相对少,目前在适应证和疗程等方面还存在一些有待解决的问题。
   阿司匹林对血管事件一级预防的循证医学证据......
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强化以阿司匹林为基础的抗血小板治疗
北京大学第一医院 霍勇
   编者按 阿司匹林作为抗血小板药物已经应用了几十年,其循证医学证据相当充分,已成为抗血小板治疗的基础用药,而且阿司匹林的效价比高,适合我国国情。然而,阿司匹林的应用现状却不容乐观,多项研究甚至ESC专家共识都指出,阿司匹林应用严重不足,许多可能会获益的患者并没有充分接受阿司匹林治疗。为纠正这种状况,需要加大宣传力度,努力推广阿司匹林的应用。在今年4月召开的血栓相关疾病防治进展研讨会和国际介入心脏病学研讨会上,霍勇教授和李小鹰教授分别就强化抗血小板治疗和规范阿司匹林应用做了专题报告。
   动脉粥样硬化血栓形成是一个逐渐进展的过程,现在已认识到......
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阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用:2005中国专家共识
解放军总医院 李小鹰
一、为什么要推出阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中应用的专家共识?
  近年来有关阿司匹林在防治动脉硬化血栓方面有许多新的进展:(1)在阿司匹林对心血管病(CVD)救治与二级预防疗效得到公认的基础上,基于对心血管高危因素疗效的评价,更多国家的CVD防治指南均推荐在CVD一级预防中应用阿司匹林;(2)阿司匹林长期应用的最适剂量证实为75~150 mg/d;(3)对阿司匹林和氯吡格雷疗效明显不同的个体差异报告提示存在抗血小板作用的“抵抗”现象;(4)CVD高危患者的急性期治疗中,阿司匹林加氯吡格雷的联合应用日益广泛;(5)我国适宜应用阿司匹林的患者应用率明显不足......
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 CHARISMA研究专家访谈  
中华医学会心血管疾病分会主任委员、中国工程院院士高润霖:
fangtan_15.JPG    我们知道氯吡格雷抗血小板治疗主要是用在急性冠脉综合症的防治以及支架置入以后的治疗,那么对于慢性的稳定的冠心病患者此种抗血小板治疗有没有作用呢?CHARISMA研究试图来说明这个问题,即慢性的稳定的冠心病患者用氯吡格雷抗血小板治疗的价值。总的结果,没有看到氯吡格雷加上阿司匹林明显的优势。所以目前氯吡格雷还是用在支架术后以及急性冠脉综合症的病人……[点击查看全文]
中华医学会心血管病分会候任主任委员,中国医师协会心血管医师分会会长胡大一:
fangtan_15.JPG    CHARISMA研究是预防动脉血栓的一个非常重要的试验,阿司匹林作为一个百年老药,在预防动脉血栓上最基本的用药,是防治心脑血管疾病的基石,但是针对更高危的患者,特别是急性冠脉综合症患者和用过支架的患者,单用阿司匹林是有局限的,需要联合使用氯吡格雷,甚至在一些急性冠脉综合症需要早期干预非常高危的患者,需要三个药联合使用,阿司匹林、氯吡格雷和血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂……[点击查看全文]
上海瑞金医院施仲伟教授:
fangtan_15.JPG    这是一个非常重要的研究,因为他是过去几年人们一直等待的研究,我们都知道抗血小板是治疗动脉粥样硬化心血管疾病重要的一个环节,过去几年人们采用阿司匹林进行治疗已经取得了非常好的成绩,但是血小板机制比较复杂,血小板聚集途径很多,单靠阿司匹林有的时候并不能完全阻断血小板聚集的情况,因此人们试想能不能联合应用药物,通过几个途径共同阻断血小板聚集这个环节,这是不是比单用阿司匹林效果更好呢?……[点击查看全文]
 
解放军总医院老年心血管内科主任李小鹰教授:
fangtan_15.JPG    CHARISMA研究的背景是这样,对于急性冠脉综合症的抗血小板治疗两个药合用要优于单一治疗,这个观点已经得到很多研究的肯定,所以就有很多的人考虑,在病情稳定的冠心病或者是在有高危因素的人群里面,是否可以积极一点,也采用联合抗血小板治疗呢?CHARISMA研究就是希望能回答这个问题,研究有一万多人参加,其中20%受试者没有任何症状,有80%合并糖尿病……[点击查看全文]
北京协和医院心内科主任严晓伟教授:[点击进入个人主页]
fangtan_15.JPG    CHARISMA研究的目的是明确是否可以把联合治疗推及应用到稳定的心血管疾病患者,因此比较了阿司匹林+氯吡格雷联合治疗和单一阿司匹林预防心血管事件的疗效,总的结果是联合治疗与单一治疗的疗效没有统计学差异。尽管亚组分析中有症状的二级预防组联合治疗较单一治疗降低了心血管事件,但是一级预防亚组中联合治疗增加了全因和心血管死亡率,而且一级预防亚组当中,也包括了一些动脉粥样硬化性心脑血管疾病……[点击查看全文]
北京大学人民医院心内科孙宁玲教授:
fangtan_15.JPG    CHARISMA研究结果其实已经公布一段时间了,我作为心血管专业高血压领域的专科医生,更多接触的还是一级预防的人群,就是高血压病人,或者是心血管早期具有高危因素的人群,如糖尿病患者。CHARISMA研究一级预防亚组中看到了一个重要的问题,就是如果在一级预防中使用阿司匹林单药的话,获益更大,风险更小,如果加上氯吡格雷联合应用,则出血风险就会多于获益……[点击查看全文]
 
北京天坛医院副院长、神经内科主任、中华医学会神经科分会委员王拥军教授:
fangtan_15.JPG    从整体上讲两个抗血小板药联合治疗没有显示比单一治疗的优越性,但在亚组分析中,有症状的部分二级预防人群双重抗血小板药物疗效优于单一治疗,因此我们选择抗血小板药物时要对患者进行分层,根据患者的情况合理的选择抗血小板药物,对于大多数一级预防和病情稳定的冠心病患者单一阿司匹林是足够的……[点击查看全文]
北京军区总医院神经内科主任张微微教授:
    CHARISMA研究最后得出来的结论对我们医疗上有很大帮助,加强了我们在一级预防和二级预防稳定的病人单一应用阿司匹林的信心。另外对于放置支架等的高危和极高危的患者急性期的时候,阿司匹林基础上加用氯吡格雷,还是有益处的……[点击查看全文]
 
 专家课件

心血管篇
阿司匹林在中国应用不足现状

一级预防是减少心脑血管疾病
负担的关键措施

心血管篇
心血管事件二级预防研究

阿司匹林在动脉硬化性
心血管疾病中的临床应用

缺血性脑血管病阿司匹林应用
中国专家共识

血栓性疾病防重于治

阿司匹林在缺血性脑卒中
的应用

50岁以上高因压人群都
应该使用阿司匹林吗?

单一使用阿司匹林防治
心血管疾病的治疗基础
 
 循证证据
  阿司匹林应用于临床已逾百年,但其抑制血小板聚集的特性直至20世纪60年代后期才逐渐为人们所认识。阿司匹林的抗血小板作用在心血管疾病预防中具有重要意义。目前阿司匹林在冠心病二级预防中的地位已经确立,其预防作用与他汀类药物相当,而且更为经济。 高血压是最为常见的心血管疾病危险因素之一。2004年10月最新公布的流行病学资料显示,我国高血压患者已达1亿6千万。因此,如何在高血压患者中充分、合理使用阿司匹林,对于我国心血管疾病尤其是冠心病的预防无疑有着十分重要而现实的意义。
阿司匹林在高血压患者中应用的循证医学证据
  由于阿司匹林和高血压都有可能导致脑出血的危险增加,因此,一直以来高血压被认为是阿司匹林应用的禁忌证。但是,近年来循证医学已经为阿司匹林在高血压患者中的应用提供了充足的证据。历时5年的高血压最佳治疗(HOT)试验证实,小剂量阿司匹林可安全、有效地用于控制良好 的高血压患者。HOT研究的目的在于寻找最佳目标血压,同时明确在抗高血压治疗中联合应用小剂量阿司匹林对降低心血管事件的作用......
【HOT研究】高血压最佳治疗研究
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·1999年中国高血压指南
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·2003年欧洲ESH/ESC高血压指南
·2004年英国高血压指南 点击查看更多>>
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