冠脉支架植入术后亚急性血栓形成是冠脉介入性治疗术后一种并不常见的并发症，但发生后如处理不及时，则可能导致不良的结果。当支架植入在冠状动脉近端时，通常会造成较大面积的心肌梗塞。多中心研究表明，64%的病人在诊断明确时即已形成心肌梗塞（1）。该并发症发生时部分病人冠状动脉内的血栓形成多较为顽固，溶栓治疗或溶栓后介入治疗的效果通常欠佳（2）。我院近日发生该并发症一例，经过急诊介入联合国产血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗，取得良好的治疗效果。

　　患者男性，59岁，自1993年出现劳累后心前区闷痛，1994年、1996年先后两次发生“前间壁心肌梗塞”，2000年在我院行冠脉造影显示三支病变，于前降支中段、右冠脉植入金属支架各一枚，2001年因胸痛再次入院复查，冠脉造影显示前降支病变段支架内再狭窄，于支架内重叠植入两个金属支架。2004年7月以来症状再次加重，10月27日冠脉造影显示前降支支架内再狭窄，于狭窄处再次植入支架一枚（药物涂层支架，TEXUS）。术后按常规口服波力维、阿司匹林，皮下注射低分子肝素。术后三天内病人病情稳定，无异常症状。术后第四天，病人于晨起时突感心前区持续性疼痛，心电图检查示V2-4导联ST段明显压低。

　　急诊冠脉造影显示左前降支支架植入处血栓形成（图1，2）。插入BMW导引钢丝顺利通过闭塞段血管到达前降支远端，造影显示血流再通，沿导丝送入MAV球囊导管至狭窄处行球囊扩张成形术（图3），术后造影见狭窄解除，血流明显改善，但支架近端可见明显充盈缺损，提示局部血栓形成（图4），多次以球囊导管行局部扩张，术后立即造影可见血栓阴影消失，但数分钟后血栓再次出现，前降支血流亦受到明显影响。术中以切割球囊导管在前降支狭窄处及其远端局部扩张5--6次，血栓反复形成。术中静脉注射肝素100mg，多次冠脉注射硝酸甘油、地尔硫唑，均不能抑制局部血栓再次形成（图5）。术中决定给予国产血小板受体拮抗剂盐酸替罗非班(欣维宁)治疗，先以10ug/kg的剂量大于3分钟静脉注射，随后以0.15ug/kg/min的剂量维持静滴。用药后未再给予球囊扩张成形治疗。用药后先后三次冠脉造影，见前降支支架近端的血栓阴影消失。术后观察20分钟，未见再次血栓形成，前降支血流恢复正常（图6）。患者症状明显减轻。

　　术后病人送回监护病房，继续以盐酸替罗非班(欣维宁)静脉滴注治疗，剂量为0.15ug/kg/min，维持治疗36小时后停药。患者病情稳定，无胸痛发生，心电图示V2-4导联ST段时间压低逐渐恢复，心肌酶检查正常。术后观察期间给予该病人普通肝素维持静滴，剂量达到1500 u/小时，但病人的激活凝血时间（ACT）始终在150--220秒之间，不能达到治疗目标，提示该病人存在明显的肝素抵抗现象。

　　冠脉介入治疗术后亚急性支架血栓形成一般发生在植入支架后24h至及2周内。在充分抗血小板与抗凝药物治疗下，亚急性血栓的发生率约为1%左右，它的发生与多种因素有关，如支架与血管壁贴合不完全、支架植入过多、支架表面与涂层物质的特性、病人的高凝状态、不稳定性斑块、病变过长、病变血管偏细，药物治疗不足、肝素抵抗或氯吡格雷抵抗等因素（3）。由于多种因素的参与，单纯的溶栓治疗或介入治疗的效果往往不能取得良好的效果。在本院以往的临床病例中，曾有多次的教训。近日曲海波等人亦有类似的病例报道，CYPHER支架植入术后第7天病人出现反复胸痛，多次造影显示冠脉内血栓形成，介入治疗效果不佳；配合溶栓治疗后2天，病人的病情才逐渐稳定（4）。

　　冠脉介入治疗术后的急性与亚急性血栓形成与血小板的活性密切相关，局部血栓多为富含血小板的血栓。常规的溶栓治疗往往不能取得很好的效果。盐酸替罗非班为一种新型可逆性非肽类血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂，是目前作用最快，选择性最高的血小板抑制剂，它可竞争性抑制纤维蛋白原和血小板GP IIb/IIIa受体的结合，可剂量依赖性地抑制体外血小板聚集、延长出血时间、抑制血栓形成。对ADP和胶原诱导的血小板聚集有抑制作用，停止输注后30-90分钟内血小板止血功能恢复正常，这表明盐酸替罗非班对血小板无直接的长期作用（5）。目前该药的主要适应征为急性冠脉综合征，与以往的血小板抑制剂比较，其疗效显著。已有研究表明，该药对于冠脉介入治疗后血栓形成、无复流现象等并发症也具有良好的疗效（6）。从本案经验来看，该国产新药(欣维宁)取得了明显的效果，其疗效优于单纯的介入治疗或溶栓治疗。我们认为，在处理冠脉介入性治疗术后的急性与亚急性血栓时，该药具有进一步的研究的价值。

　　迄今为止，FDA共收到了300多份与Cypher支架相关的血栓形成报告。这些不良事件都发生在支架置入术后的第1—30天，其中70余例发生了死亡。随着药物支架时代的来临，血栓形成的并发症可能有所增加。这也需要临床医师加强对该并发症的观察与处理，以积累更多的经验。