CIT 2008

　　论坛精彩早知晓

介入治疗并发症专场

　　由于操作不当而造成的并发症是冠脉介入治疗最大的障碍，严重影响着患者的预后甚至危机生命。100－1＝0，冠脉介入治疗的并发症常使介入医生成绩归零，陷入窘境。虽然应对并发症的最佳策略是防患于未然，但即使对于一名经验丰富的术者，冠脉介入治疗并发症也常常是一个难以完全回避的问题，而且PCI过程中一旦出现并发症，要求术者能够在第一时间内做出

正确的处理，稍有延误或处理不当就可能给患者带来灾难性的后果，因此熟练掌握各种冠脉介入治疗并发症的特点和处理策略对一名介入医生来讲至关重要。
　　笔者通过近年来的观察发现：在一些国际上重要的介入心脏病学会议中（如PCR、TCT等），并发症专场的参会者人数往往超过了主会场人数，而且会场气氛最为积极热烈，由此反映出当前临床介入医生对于冠脉介入并发症这一问题的重视程度和迫切需求。正是基于上述原因，本届CIT会议专门增设了冠脉介入治疗并发症论坛，届时会议将结合真实案例来探讨各种并发症的防治策略，相信与会者能够在这些典型病例的学习中汲取到宝贵的经验和教训。
　　在各种冠脉介入治疗并发症中，冠状动脉穿孔、支架脱载、无复流现象以及支架血栓等并发症严重影响到患者的临床预后，如果处理不当甚至会危及到患者的生命，本文将针对这几种冠脉介入治疗并发症的特点和防治策略作以简介。
　一、冠状动脉穿孔
　　冠状动脉穿孔是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）少见而严重的并发症，总的发生率约为0.1%~2.5%，冠状动脉穿孔通常采用Ellis分型：Ⅰ型：造影剂在管腔外形成小溃疡，但没有造影剂外渗；Ⅱ型：造影剂渗入到心肌或心包，但没有造影剂喷射状外渗；Ⅲ型：造影剂从≥1mm的孔道向心包侧喷射状外渗；Ⅳ型：造影剂渗入心腔或冠状静脉窦。冠状动脉穿孔造成的后果包括死亡、急性心肌梗死、心包填塞、动静脉瘘和动脉瘤形成等，总体死亡率约10%。Ⅰ型穿孔一般不会发生以上严重并发症，Ⅱ型穿孔只要及时识别和处理也很少发生，上述严重并发症通常均由Ⅲ型和Ⅳ型穿孔引起。Ⅲ型穿孔表现为造影剂快速外渗，很快散开，有人描述如炊烟一样。Ⅲ型穿孔患者会很快出现心脏压塞症状，表现为胸闷气短，面色苍白，冷汗，血压下降，心率增快。最突出的表现为对升压药（常为多巴胺）没有反应的持续低血压。严重的冠状动脉穿孔处理不及时或来不及处理，可导致患者死亡，部分可演变成心肌梗死。冠状动脉穿孔的处理包括鱼精蛋白中和肝素、穿孔近端球囊封堵、置入带膜支架、血管栓塞、心包穿刺引流和急诊外科修补加旁路移植术。
　二、冠脉支架脱载
　　随着冠状动脉介入治疗不断普及，病变处理越来越复杂，支架脱载情况也不再罕见。脱载的支架如果没有得到及时处理，它可以引起冠状动脉或体循环栓塞。冠状动脉内脱载支架有较高冠状动脉内血栓形成和心肌梗死发生的风险；脱载于体循环的支架可以引起严重的脑血管事件。脱载的支架处理最好的结局是不经过外科手术自体内取出。但是由于支架脱载的情况以及部位不同，也决定其处理方法的多样性。
　　支架脱载常见的处理方法如下：① 脱载的支架如果进入外周的小动脉，此种情况通常不需要处理。②如果支架脱载于冠状动脉内，导丝仍然保留在支架内，此种情况可以采用两种方法处理。一是沿导丝送小球囊于支架内，低压扩张下回撤球囊并同时带出支架，另一种处理方法是小球囊扩张后，送入支架球囊，支架释放。③如果导丝没有在脱载的支架内，此时可以采用snare系统取出脱载支架。但是需要注意，此种方法在取冠脉内支架时候有损伤冠状动脉的风险。④如果没有snare系统，我们还可以采用双导丝缠绕支架技术，取出支架。
　　支架脱载处理最重要的策略在于预防，对于那些钙化严重、迂曲复杂的病变，动作一定要轻柔，切忌粗暴操作。支架植入前病变的预处理非常重要，复杂病变更是如此。问题出现后，术者需要冷静，保留支架内导丝是随后处理的关键。术者要根据脱载具体情况选择最合适的策略，以求把支架脱载后不良后果最小化。
　三、无复流现象
　　无复流现象是指冠状动脉造影显示靶血管局部无机械梗阻因素，而该血管所供应心肌区域灌注不足的一种现象。无复流在所有PCI中的发生率约为2%，在大隐静脉桥（SVG）的PCI中为10～15％，在急性心肌梗死的直接PCI中可高达30％以上。无复流患者的住院死亡率和心肌梗死再发率可增加5倍以上。
　　无复流现象的机制并不完全明确，目前认为导致无复流现象的主要原因包括：①临床因素。如不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心源性休克、糖尿病等；②血管病变因素。如具有丰富脂质斑核的不稳定病变、完全闭塞病变、退行的SVG病变、血栓性病变和弥漫长病变等；③冠状动脉介入治疗方式。主要为旋磨和旋切。
　　因为无复流机制的复杂性，目前并没有证据表明哪种手段对所有无复流均是有效的。目前文献表明有效的药物主要包括血管扩张药物（硝酸甘油、钙拮抗剂、硝普钠、腺苷、罂粟碱、Nicorandil、Mibefradil等）和血小板GPIIb/IIIa拮抗剂。临床研究表明，预先应用有些血管扩张剂可减少PCI中无复流的发生，目前研究最多的药物主要为维拉帕米和腺苷。GPIIb/IIIa拮抗剂，包括Abciximab和Tirofiban均证明可减少急性冠脉综合症患者PCI中无复流的发生率。远端保护装置可明显减少退行性SVG病变PCI中的无复流发生，但对急性心肌梗死的直接PCI在目前的临床试验中结果并不令人满意。
　四、血管穿刺并发症
　　穿刺部位出血及血肿是经股动脉途径的介入治疗（transfemoral intervention, TFI）最常见的外周血管并发症，轻者发生率为1%~2%，严重者发生率为0.1%。穿刺部位出血及血肿表现为穿刺局部疼痛、肿胀，其发生最主要的原因为术后鞘管拔出后局部压迫止血不当造成，造成穿刺部位出血及血肿的其他危险因素有高龄、抗凝过度和血管损伤。轻度的出血及血肿可自行吸收，一般不需特殊处理。如果出血过多或血肿太大，需重新压迫穿刺部位进行止血，可将血液由周边组织向穿刺处挤压，尽量挤出淤血；如果出血过多引起血压下降，则需立即给予补液或输血以补充血容量。如果上述方法仍无效果，需请外科会诊，进行外科修补。如果股动脉穿刺部位位于腹股沟韧带上方，术后患者出现低血压、腹胀、腹部或背部疼痛，或出现无症状的血红蛋白下降，应立即行腹部B超、CT进行检查。一旦腹膜后血肿的诊断成立，应立即进行输血和压迫止血，必要时行外科手术修补。
　　假性动脉瘤为TFI少见但严重的外周血管并发症，为术后发现的2~3cm的局部搏动性包块，可有血管杂音，血管多普勒超声可确诊，发生率为0.3%，发生的主要危险因素也为鞘管拔出后局部压迫止血不当，多次穿刺、抗凝过度和低位股动脉穿刺也易导致假性动脉瘤的发生。直径小于3cm的假性动脉瘤可局部加压包扎，一周内可消失。直径较大的假性动脉瘤需外科手术修补。
　　以Seldinger法穿刺时穿刺针可同时穿破股动脉及股静脉，拔除鞘管后可产生动-静脉瘘，临床表现为行走时患侧肢体无力、发凉及疼痛，穿刺部位可出现连续性杂音，彩色多普勒超声可确诊，其危险性随低位穿刺增加而增加。小的动静脉瘘经局部压迫后瘘口可自行闭合，但对瘘口较大或有明显症状的患者需要手术修补。
　　TFI除可出现上述外周血管并发症外，尚可出现血栓性闭塞、动脉穿孔、夹层分离等其他少见的外周血管并发症。为避免外周血管并发症的发生，术者应熟练掌握穿刺技术、避免反复穿刺，术后进行正确有效的压迫止血。
　五、支架血栓
　　虽然整体上讲支架血栓的发生率不高，但一旦发生支架血栓常会导致患者出现心梗、死亡等灾难性事件，因此对于支架血栓的防治具有重要的临床意义。
　　人们习惯上将支架血栓按其发生时间分为：急性支架血栓（ 24 小时内）、亚急性支架血栓（24小时～30天）和晚期血栓（ 30天以上）。最近美国学术研究联合会(ARC，Academic Research Consortium)将支架血栓事件归为以下三类：⑴明确的支架血栓冠脉造影证实支架植入部位和支架边缘部（近、远端5mm节段）存在血栓，同时患者在冠脉造影48小时内出现下列表现之一者：典型胸痛症状持续20分钟以上者；急性心肌缺血的心电图改变；心肌标志物检查呈急性心梗的典型动态改变；即可定义为明确的支架血栓事件。 ⑵ 可能性较大的支架血栓如有以下情况则定义为可能性较大的支架血栓事件：术后30天内发生不明原因的死亡；冠脉支架术后任何时间内，发生支架置入血管所支配心肌区域的心肌梗死。 ⑶有可能的支架血栓冠脉支架术30天后任何时间内发生难以解释的死亡。
　　支架血栓主要应侧重于预防，术前充分的抗血小板、抗凝治疗对于预防支架血栓的发生非常重要，同时术者的操作因素也直接影响到支架血栓的发生风险，其中支架贴壁不良、扩张不充分等因素均是引发支架血栓的重要原因，因此PCI时术者应尽量避免不良操作因素对支架血栓事件的影响。
　　当怀疑出现支架血栓时，应尽快行冠脉造影检查以明确诊断，建议造影时多体位投照排除夹层，如果经照影确认血栓可能与支架近或远端内膜夹层、支架未完全覆盖病变有关，可再次置入支架；对于较大血栓者可考虑应用血栓抽吸装置或血管远端保护装置，减轻冠脉内血栓负荷，以减少处理后无复流的发生；当不具备再次进入导管室条件时，如患者无溶栓禁忌症，可考虑予以溶栓药物治疗。