第三届北方长城会
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第二届北方长城会纪要

　　由北京医科大学人民医院、中国医科大学附属二院（盛京医院）共同承办的第二届长城心血管药物治疗与无创检查最新进展研讨会暨北方长城会于2004年6月25日—6月27日在沈阳中国医科大学多功能学术厅召开，国内外著名的心血管病学及相关学科专家及与会代表一千零五十人参加本次会议，大会共录用论文文摘300余篇。与会28名国内外著名专家就近年来心血管病无创检查及药物治疗领域的重大进展作了专题演讲，并对目前的热点问题进行了评述和讨论，与上次会议不同，本次会议集中于冠心病高血压的防治、心律失常及无创检查的新进展等几个焦点。
　　冠心病及高脂血症的药物治疗是本次大会的热点问题之一，北京医科大学人民医院的胡大一教授提出了治疗病人的新理念即以人为本，以病人为中心，为病人提供全面身心健康的服务。以及五环服务模式。在降脂药的治疗方面，通过流行病学的调查已明确胆固醇升高是冠心病最重要的危险因素! 为此控制LDL-C成为冠心病防治中的首要目标。在MRFIT实验中总胆固醇水平减少1%，冠心病危险性减少2% 。Framingham 研究中总胆固醇水平升高1%，冠心病危险性增加2% 。在冠心病防治史上具有里程碑意义的５项大规模临床试验 (4S、WOSCOPS、CARE、LIPID、AFCAPS/TexCAPS) 都证实血浆TC和LDL-C降低明显后冠心病死亡率和致残率显著下降，非冠心病死亡率上升。最新临床研究心脏终点试验（ASCOT）强调高危人群积极降低LDL-C的重要性。在以调查对血脂水平无明显升高的2型糖尿病患者使用阿托伐他汀10mg/日，与安慰剂相比，在心血管疾病（包括冠心病和脑卒中）一级预防中的疗效和安全性为目的的(CARDS)实验中得出他汀类可显著减少糖尿病患者心肌梗死、脑卒中和其它冠脉事件的发生。最新研究REVERSAL和PROVE IT进一步证实了冠心病高危患者强化降脂治疗的益处。以上研究均证实1.LDL是动脉粥样硬化发生和发展的必备条件。2.冠心病防治中降低LDL-C已被确定为首要目标。他汀类是目前最强效降低LDL-C的药物。4.心血管高危险者应积极进行他汀类药物治疗。5.对于ACS这种高危患者应及早应用和足量应用他汀类药物－早干预，早获益；充分干预，更大获益。
　　另外在冠心病的药物治疗方面胡大一教授也作了精彩的讲座。详细讲解了抗血小板药物、抗凝药物、纤溶药物、调脂药物、抗心律失常药物、针对神经—内分泌系统过度激活拮抗的药物等的应用，使听者受益匪浅。
在冠心病抗凝治疗方面北京医科大学附属医院的霍勇教授作了抗血小板药物临床应用的讲座，指出血小板是众多血管事件的元凶，抗血小板是治疗和预防众多血管事件发生的关键。血小板聚积成血栓是一个多因素，多环节的过程，很多因子参与这一过程，阿司匹林、氯比格雷、血小板ⅡbⅢa糖蛋白抑制剂等药物可以干预这些环节，能达到有效的抗血栓的作用。最后霍勇教授指出应该加强高危险病人的抗血小板药物治疗的二级预防，这样可以降低再发生血管事件的风险，降低致死率、致残率、改善生活质量。
　　在高血压药物治疗方面，上海市高血压研究所张维忠教授作了专题讲座。指出目前高血压治疗最主要的目标和任务是努力使血压控制率提高。JNC-7和ESH/ESC治疗指南确立的血压控制目标值相同；都主张采用降压药联合治疗途径。这个策略思想对规范和推动高血压治疗将发挥重要的导向作用。高血压治疗研究的历史进程表明，长期有效降压治疗能显著降低心血管危险，其益处主要取决于被治疗对象的危险程度、血压控制水平以及对血压以外多种心血管危险因素的影响。
　　中国医科大学附属一院的曾定尹教授做了?-受体阻滞剂在冠心病二级预防中的应用的报告，指出?-受体阻滞剂被认为是目前心肌梗死后二级预防的最有效药物之一。国内外治疗均显示，无论是高血压、冠心病心肌梗死，还是各种原因的心衰患者对?-受体阻滞剂均有较好的耐受性。
　　代谢综合征与冠心病的关系是目前研究热点之一，北京中日友好医院的李光伟教授就此做了详细阐述，指出高血压、糖尿病、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症、肥胖等共同组成了代谢综合征。而高血压和高血糖这两个强烈的冠心病危险因素是胰岛素抵抗综合征的两项基本内容。
　　本次大会的另一个热点是心律失常的新进展。复旦大学附属中山医院的陈灏珠教授作了心房颤动诊治进展的报告。在房颤的流行病学方面陈灏珠院士指出房颤的人群患病率2％，复旦大学附属中山医院和华山医院住院心脏病病人中，因心律失常入院的病人数由50年代的占0.63％（第11位）增至90年代的18.84％（第2位），心房颤动在心律失常的病人中占12.5％至13.0％。对于房颤的治疗目标主要包括控制心室率，转复窦性心律，维持窦性心律，预防复发，防治血栓栓塞并发症和根治。其中控制心室率尤为重要。AFFIRM实验、PIAF前瞻性随机实验和STAF多中心随机实验都证实心室率控制者与维持窦律者在病情改善方面无明显差别，但前者可以明显降低再入院率。在根治房颤方面应用CARTO，En-Site3000等标测系统和LASSO标测导管的指导线性和局灶消融的结合，局灶加线性消融，环绕肺静脉的线性消融，已经取得令人满意的效果。在非瓣膜性房颤的抗凝治疗中，北京安贞医院的马长生教授阐述了华法林在预防脑卒中的作用。在一项关于华法林预防脑卒中的调查中，服用华法林者血栓栓塞事件的发生率为1.17/100人年，而未服用华法林的患者中，血栓栓塞事件发生率为2.03/100人年，华法林使治疗组患者发生血栓栓塞的危险性降低了51%，充分说明了华法林在预防房颤脑卒中的优越性。同时应用华法林引起严重出血并发症的发生率并不高，马教授收集了2002年4月至2003年7月在北京安贞医院就诊的房颤患者572例，其中22例在抗凝治疗期间发生严重出血并发症，结果：22例患者中，出血时INR>3.0的患者4例，其余患者出血时INR 均在3.0以下，Logistic回归分析发现慢性肝病（ OR5.34 ）、收缩压≥160mmHg（ OR6.80 ）、年龄>70岁（ OR4.65 ）是抗凝治疗期间发生出血并发症的独立危险因素。
　　苏州大学附属一院蒋文平教授作了恶性心律失常治疗现状的专题报告引起与会者浓厚兴趣。报告中明确了恶性心律失常的定义，根据恶性心律失常的病因把其分为特发性室速、通道疾病引起的室速、心脏结构异常引起的室速三种。就目前恶性心律失常药物治疗中存在的问题作了深入分析，强调了在临床实践中在贯彻循证医学的前提下，注意个体化的对策，提高药物的治疗效果。在心脏性猝死一级预防的重要性的问题上华西医科大学黄德嘉教授讲解了植入ICD的重要性。以及对心肌梗死后心功能不全患者，在常规药物治疗基础上，植入ICD能否降低总死亡率为目的的MADIT II实验结果显示：ICD治疗使总死亡率下降31%。对心梗病人，LVEF<=30%，左心室存在较大的癍痕，即使采用血运重建，β- 阻滞剂，ACE抑制剂治疗，远期发生致命性室性心律失常的危险也是增加的。ICD对降低总死亡率，预防猝死可能有益，这种益处可能随着时间的推移而表现得更明显来自美国Oklahoma大学的 Sunny Po医生作了心律失常药物的新进展的报告，重点阐述了心律失常的产生原理和处理原则，详细讲解了动作电位各时相的特点，以及心律失常药物的分类和作用机制，以及最新进展。
　　在心衰药物治疗方面，胡大一教授着重讲解了ACEI和β受体阻滞剂的临床应用，指出ACEI和β受体阻滞剂应该用到病人能耐受的最大剂量，这样病人获益才是最大，对ACEI不能耐受的病人，应该应用ARB类药物，而且也应该是足够剂量。胡大一教授还指出，现阶段治疗心衰病人的另一个问题是我们的服务体系不健全，大医院，应该用足够的时间来完整的治疗心衰病人，使得很多药物达到病人的最大耐受量，让病人获得更多的好处。
　　无创检查是本次大会的热点之一，山东大学齐鲁医学院的张运院士介绍了众多代表感兴趣的血管内超声显像技术，该技术是利用安装在心导管尖端的微型超声探头由血管内探查管腔大小和管壁结构的介入性超声诊断技术，其对于检出早期的偏心性斑块、明确斑快的分布、大小、和性质、识别动脉的重构类型、诊断左主干病变等方面明显优于冠状动脉造影，该技术已成为目前冠心病诊断和治疗的重要手段。
　　来自哈尔滨医科大学的黄永麟教授从体表心电图、心率震荡现象、心率变异性、动态心电图、QT间期离散度五个方面介绍了心电图的临床应用并着重讲解了心率震荡现象。心率震荡现象是一种新的无创心电诊断技术，是在以往已知的室相性心律失常，压力感受器反射，钩垅现象等理论基础上发展起来的。其特定的参数是TO（震荡起始值）值和TS（震荡斜坡）值，在EMIAT实验中发现心梗后室早的病人其存活率与震荡结果密切相关，TO<0及TS≥2.5ms/RR的正常病人，存活率为91%，TO/TS一项不正常的为82%，TO/TS均不正常的存活率为66%。所以它被认为是判定心肌梗死后预后的重要指标。在血管迷走性晕厥的诊断方面来自北京阜外医院的华伟教授介绍了倾斜试验，它包括基础阶段和药物激发两个方面。其中在药物激发中选用硝酸甘油激发试验是一种快速、安全、有效的方法。其敏感性在华伟教授的试验中达到50.5%，且无明显的副反应。
　　在无创检查方面来自美国的Oklahoma大学的Shibo Li也谈了自己的看法，介绍了心血管疾病的基因诊断技术，讲述了先天性心脏病多数病因不清，部分和染色体异常有关，就目前染色体水平所作的研究，先天性心脏病和21号、18号、13号染色体异常以及性染色体缺失等有关。与会代表对此产生了浓厚兴趣。
　　另外来自中国医科大学附属二院的郭启勇教授介绍了冠状动脉MRI这一诊断技术。冠状动脉MRI始于90年代初期，它应用3D导航回波技术，抑制呼吸运动和/或对比增强能清楚地显示冠状动脉主支的近中段，可有效地检测>50％的狭窄。但由于信噪比及空间分辨率偏低，右冠状动脉及回旋支远端的显示仍不理想，远端冠脉硬化的诊断符合率偏低，冠脉MRA仍处于实验与临床开发研究阶段。来自中国医科大学附属二院的孙英贤教授介绍了采用螺旋CT三维重建诊断冠状动脉狭窄的方法及该单位的相关研究。该研究以冠脉造影为金标准，研究中发现该方法准确性高，且能够发现软斑块和钙化斑块。在按段分析中，以LAD近中段灵敏度，阳性预测值较高。鉴于冠脉CT以上优点，其在临床中的应用前景非常广阔，目前主要用于评价冠脉病变及结构、评价心脏结构、PTCA和CABG的术前定位及术后随访等方面。
　　与会代表普遍认为现阶段冠心病确定诊断主要依靠冠状动脉造影，但其是有创检查，给患者造成一定心理负担,冠脉CT灵敏度较高，特异度较高， 可作为冠心病高危人群的一种筛选手段。
　　其他方面来自同济医科大学的赵旭东教授在心血管疾病的心身医学方面作了精彩报告。指出系统思想、整体论指导下的现代心身医学十分重视心理与生理之间的互动（interaction），在疾病的发生、发展、转归过程中，心理和生理的作用因素难以分清先后和因果。患者的心理障碍使临床信息复杂化，提高了诊断的难度，使治疗复杂化，容易出现医患间交流、沟通困难，影响治疗关系和依从性，直接导致日均费用增加、住院时间延长，最终预后变坏。最后赵旭东希望通过概述性的介绍，引起国内同行的深入研究。
　　会议期间还进行冠心病的介入治疗，心律失常的射频消融治疗，起搏器植入术等手术演示。
　　本次大会汇集了老、中、轻三代专家，学术气氛浓厚，对促进我国心血管领域的学术交流，规范临床实践起到了积极的作用。
（孙兆青 杨泽辉 孙英贤整理）

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