ACC2008重要临床试验解析
北京大学人民医院心脏中心 王鸿懿

一、长期单独使用替米沙坦及与雷米普利联合应用的全球终点试验
（Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial ，ONTARGET）
    ONTARGET研究显示，对于血管性疾病和高危糖尿病患者替米沙坦的效果不劣于雷米普利，但提供了更好的耐受性，表现在极低的咳嗽和血管神经性水肿发生率。二者联合治疗并没有优于单药雷米普利，不良事件反而增加。
    HOPE研究充分证实了ACEI雷米普利在降低心血管死亡、心梗、脑卒中以及心衰再住院率方面的益处，ONTARTET纳入标准与HOPE完全相同，包括年龄≥55岁，合并冠状动脉疾病、外周动脉闭塞性疾病（PAOD）、脑血管事件或伴终末靶器官损害的糖尿病患者。研究在40国家733个中心医院进行，共入组25620个高危患者。在3周的单盲导入期后，随机分为雷米普利单药治疗组（8576人），替米沙坦单药治疗组（8542人），和二者联合治疗组（8502人），平均随访56个月。一级复合终点包括心血管死亡、心肌梗死、卒中或心衰住院。
    研究结束雷米普利组SBP/DBP降低 6.0/4.6mmHg，替米沙坦组降低6.9/5.2 mmHg，联合治疗组降低 8.4/6.0 mmHg。三组一级心血管事件联合终点一致，与雷米普利组相比，替米沙坦组咳嗽(1.1% vs. 4.2%, P<0.001)和血管神经性水肿(0.1% vs. 0.3%, P = 0.01)发生率较低，症状性低血压较多(2.6% vs. 1.7%, P<0.001)，但严重低血压致晕厥发生率相似。联合治疗组不良事件的发生明显高于雷米普利组，其中症状性低血压(4.8% vs. 1.7%, P<0.001)，晕厥(0.3% vs. 0.2%, P = 0.03)，肾功能不全 (13.5% vs. 10.2%, P<0.001)。

二、联合治疗避免收缩期高血压患者心血管事件的研究（Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension，ACCOMPLISH）
    ACCOMPLISH 研究的目的是评价固定剂量ACE抑制剂贝那普利和CCB氨氯地平联合初始治疗，与贝那普利和HCTZ联合相比，是否可以通过非血流动力学的血管保护作用为高危高血压患者带来更多的获益。
这是一项多中心、随机、双盲平行组对照研究，研究对象为高危高血压患者，包括60岁以上收缩压≥160 mmHg 或正在接受降压治疗的合并心血管疾病、肾病或存在靶器官损害的高血压患者。共11,462 名患者入选，随机分为贝那普利（20-40mg）+氨氯地平(5-10mg)组和贝那普利（20-40mg）+双氢克尿塞（12.5-25mg)组，随访5年。合并糖尿病、肾功能不全患者目标血压是<130/80 mmHg，其余患者是<140/90 mmHg。研究的主要终点是首次发生心血管事件和死亡复合终点的时间。二级终点包括心血管事件复合终点、新发糖尿病、肾病进展和充血性心力衰竭住院。
    研究平均随访39个月，与对照组相比，CCB+ACEI组收缩压多降低0.7 mmHg (p<0.05)。在治疗的最初6个月，研究组73%的患者收缩压达到140mmHg以下，43%糖尿病和40%慢性肾病患者达到了130/80 mmHg的目标血压值。终点事件分析显示，研究结束时CCB+ACEI组心血管一级终点与对照组ACEI+利尿剂组比较下降20%（p=0.0002），二级复合终点在CCB+ACEI组也明显见优势，相对危险度0.8。
    从此研究中我们可以得出，在高危高血压患者的初始联合治疗方案中，CCB氨氯地平联合ACEI贝那普利的治疗要优于ACEI联合利尿剂的治疗。CCB+ACEI的治疗方案使心血管事件的硬终点（心血管死亡、脑卒中、心梗）降低20%（p=0.007）。提示高危患者采用这种联合方案具有重要的临床意义。

三、老老年高血压研究（Hypertension in the Very Elderly Trial ，HYVET）
    HYVET 研究首次回答了80岁及80岁以上高血压患者降压治疗的获益问题。这是一项多中心、随机双盲、安慰剂对照试验，研究对象为年龄大于80岁，血压160-199/<110 mmHg，6个月内无脑卒中及痴呆的老年高血压患者，随机分为吲达帕胺缓释片±培哚普利或安慰剂治疗组。
    最终共入选3845例患者（其中1526例患者来自中国），安慰剂组1912人，活性药治疗组1933人。由于治疗组显著降低卒中及死亡事件，HYVET研究在第二次中期分析时（2007年7月）提前结束。治疗组血压降低29.5／12.9mmHg，安慰剂组降低14.5／6.8mmHg，治疗组降压幅度优于安慰剂组15／6.1 mmHg；治疗组48％患者达到降压目标，安慰剂组仅19.9％患者达到这一目标（P<0.001）。终点事件分析结果显示，经过中位数1.8年随访，以吲达帕胺缓释片为基础，必要时加培哚普利的治疗方案在降压的同时，显著降低老年高血压患者全因死亡率21％（P=0.02）、致死性卒中39％（P=0.05）、心衰64％（P<0.001）、全部心血管事件34％（P<0.001）。两组血钾、血糖、肌酐和尿酸等代谢性指标无显著性差异，治疗组严重不良事件（358例）显著低于安慰剂组（448例）（P＝0.001）。
    HYVET研究首次证实８０岁以上的老年高血压患者选择适当的降压治疗方案（如吲达帕胺缓释片和培哚普利）能够显著减少卒中和死亡率。将老老年的高血压控制到160mmHg以下或更低些（<150/80mmHg）是安全的，并没有看到J形曲线现象。该研究将为临床医生选择合理方案治疗老年高血压并挽救患者生命提供明确的循证医学证据，并为国内外指南在老年高血压领域的治疗方案产生影响。