高血压冠心病患者血压的控制策略
北京大学人民医院心脏中心   陈源源

    病例介绍：男，53岁，因“上呼吸道感染”就诊我院呼吸门诊。常规心电图检查发现“急性前壁、高侧壁心肌梗死？”收入我科。追问病史：近半年活动后出现过胸闷、胸痛，不放散，无出汗。两周前开会中出现胸闷胸痛大汗史，心悸，深呼吸后5分钟缓解。未诊治。近日自觉活动后易疲劳、气短，咳嗽，下肢轻度浮肿。糖尿病史12年，高血压病史8年。平素不规律服用抗高血压药及口服降糖药。高脂血症2年。     入院后生化检查：糖化血红蛋白：8.4%，总胆固醇：5.78mmol/L，甘油三酯：5.94mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.69mmol/L。入院后多次复查血糖：空腹血糖：8-12mmol/L，餐后两小时血糖：16-19mmol/L。
    超声心动图：左室前壁、心尖部心肌变薄，室壁运动减弱。左房扩大。LVEF：50%。核素心肌显像（心肌灌注+代谢双核素）：左室前壁、侧壁可见放射性缺损区，下后壁呈放射性稀疏区。FDG代谢显像中上述部位均可见放射性充填现象。左室各室壁运动普遍减低并不协调。LVEF：45%。
    冠脉造影及介入治疗：双支病变，累及前降支及回旋支。其中回旋支近中段完全闭塞，前降支远端90%狭窄。于回旋支植入支架2枚，前降支植入之架1枚。心室造影：室壁运动减低，LVEF：47%。
    出院医嘱：阿司匹林、波力维、阿托伐他汀、美托洛尔、培垛普利、胰岛素。
    在急性冠脉综合症的治疗中，能够改善预后的药物为：阿司匹林、他汀类、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。
    冠心病的病理基础是冠状动脉粥样硬化，他汀对粥样斑块的作用是治疗焦点。REVERSAL研究首次从冠脉内超声技术观察到强化降脂可有效延缓直至停止动脉粥样硬化斑块的发展，而标准剂量仅可延缓斑块进展。ASTEROID研究首次证实强化降低LDL-C能部分逆转冠状动脉粥样斑块的形成，LDL-C水平降至70mg/dl以下者斑块逆转的幅度更明显。β受体阻滞剂兼有抗心肌缺血（抗心绞痛和预防心肌梗死）、抗高血压和改善预后（降低死亡率）的多重效益 。在抗心绞痛治疗中的地位明显高于只有抗心绞痛作用的钙拮抗剂或硝酸酯类药物。 2006年版的《欧洲稳定性心绞痛指南》和《中国心绞痛指南》都一致推荐,应使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂,使用循证医学证据较多而不良反应较少的选择性β1受体阻滞剂,如美托洛尔和比索洛尔。所有LVEF<40%和合并高血压，糖尿病，或慢性肾病的患者必须立即开始并无限期使用ACE抑制剂，除非存在禁忌证。对那些LVEF正常、心血管危险因素控制良好并且血运重建后的低危患者亦可作为治疗选择。除非存在禁忌证，所有患者立即开始无限期使用阿司匹林75～162mg/d。急性冠脉综合征或PCI支架植入术后患者须在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷75mg/d达12个月。
    冠脉血流受血压的影响较大，低血压时冠脉血流量降低，而高血压时心肌耗氧量增加。总体来讲，冠脉血流与舒张压呈正相关，当舒张压低于60mmHg时，冠脉血流明显降低，冠脉事件的风险则增加。冠心病患者在抗高血压治疗的同时必须警惕降压过低的风险。
    2002年发表的GAMI研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约 2/3的确存在糖代谢异常。国内研究提示，冠心病人群中高血糖的比例约为80% 急性冠脉综合征患者控制目标：血糖接近6.1mmol/L（110mg/dl），必须小于10mmol/L（180mg/dl）。监测方式：最初监测血糖3小时一次，随病情稳定，可相应延长血糖监测的时间；静脉应用胰岛素控制血糖，应注意循序渐进，剂量个体化和血糖监测，避免低血糖发生，必要时请内分泌科医生会诊。

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