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主动脉弓部夹层杂交手术的误区与体会
作者:任昊[1] 慈红波[1] 管圣[1] 方青波[1] 戈小虎[1] 
单位:新疆维吾尔自治区人民医院[1]  
文章号:W100163  
2014/6/24 12:03:02    
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自2009年3月至2013 年11月 ,新疆维吾尔自治区人民医院共对13例累及主动脉弓部的主动脉夹层患者完成了杂交手术治疗。其中男性11 例,女性2 例,年龄36~60(44+6.8)岁。均为Stanford B 型夹层,病变均累及主动脉弓,不适宜单纯行腔内隔绝治疗。采用胸骨正中切口加颈部切口行升主动脉至头臂干动脉及左颈总动脉旁路移植,2例加做左锁骨下动脉旁路移植,然后行股动脉切口逆行主动脉腔内覆膜支架植入。术后3个月、9个月、1 年及每年随访CT 资料,观察支架移位和人工血管通畅情况。
【摘要】365医学网 转载请注明
    目的: 探讨杂交手术治疗累及主动脉弓部的主动脉夹层的误区及体会。 365医学网 转载请注明
    方法:自2009年3月至2013 年11月 ,新疆维吾尔自治区人民医院共对13例累及主动脉弓部的主动脉夹层患者完成了杂交手术治疗。其中男性11 例,女性2 例,年龄36~60(44+6.8)岁。均为Stanford B 型夹层,病变均累及主动脉弓,不适宜单纯行腔内隔绝治疗。采用胸骨正中切口加颈部切口行升主动脉至头臂干动脉及左颈总动脉旁路移植,2例加做左锁骨下动脉旁路移植,然后行股动脉切口逆行主动脉腔内覆膜支架植入。术后3个月、9个月、1 年及每年随访CT 资料,观察支架移位和人工血管通畅情况。 365医学网 转载请注明
    结果:所有患者均成功完成血管旁路手术,并植入覆膜支架。术中血管造影证实支架植入定位准确,1例存在内漏,其余患者无明显内漏和移位。主动脉夹层真腔血流恢复正常,旁路血管血流通畅,围手术期无死亡和严重并发症发生。随访13例,随访时间3~56(29+10.2)个月,所有患者均生存,并恢复正常生活。术后复查主动脉CT血管造影(CTA)示:1例存在内漏,其余患者支架无移位和内漏,支架内及人工血管旁路血流通畅,未见脑部和肢体的缺血征象。 365医学网 转载请注明
    结论:针对主动脉弓杂交手术的特点,总结误区及经验,经过不断的摸索,形成一套较为合理的手术治疗方案,对于复杂主动脉夹层能够提高手术的成功率,取得较好的手术效果。 365医学网 转载请注明
    累及主动脉弓的Stanford B 型主动脉夹层一般不适合行单纯腔内覆膜支架修复术[1],传统的手术方法是侧开胸行降主动脉置换术,或胸骨正中开胸在直视下行降主动脉支架象鼻术。但该手术需要在深低温停循环下进行,创伤大、术后并发症多。而杂交技术通过重建颈部重要血管,同时扩大了锚定距离,使腔内治疗成为可能(图1),具有微创和优势互补等特点,使以往复杂而高危的一些手术变得简化而安全[2-4]。现就本组病例的临床经验总结如下: 365医学网 转载请注明
1 资料与方法 365医学网 转载请注明
1.1 一般资料 365医学网 转载请注明
    2009年3月至2013年11月新疆维吾尔自治区人民医院共对13例累及主动脉弓部的主动脉夹层患者完成了杂交手术治疗。其中男性11例,女性2例;年龄36~60(44+6.8)岁。本组患者均有突发胸背部剧烈撕裂样疼痛史,9例患者有高血压史,病程1~12(3.5+2.2) 年;另4例无明确的高血压史,有高血压史者仅3例接受正规降压药物治疗。CT血管造影(CTA)检查提示Stanford B 型夹层,均累及主动脉弓,同时了解颅内血供情况;数字减影血管造影(DSA)监视下主动脉造影动态了解破口与主动脉弓部血管位置关系,了解左侧椎动脉是否为优势动脉,以决定旁路血管搭桥方式。 365医学网 转载请注明
1.2 手术方法 365医学网 转载请注明
    气管插管静脉复合全身麻醉,常温下行升主动脉至颈部血管旁路移植,再联合股动脉切口逆行覆膜支架腔内隔绝术。13例患者作胸骨正中及双侧胸锁乳突肌内侧切口,充分暴露升主动脉及主动脉弓和分支,收缩压控制在80mmHg左右,侧壁钳部分阻断升主动脉,人造血管主干与升主动脉行端侧吻合,头臂干动脉及左颈总动脉根部切断或完成吻合后根部结扎,残端以无损伤线缝扎,其中2例因残端撕裂行毛毡缝合;人造血管分支分别与头臂干动脉及左颈总动脉端侧吻合或与远断端行端端吻合,其中2例因左侧椎动脉为优势动脉加做左颈总动脉至左锁骨下动脉人造血管搭桥术,左锁骨下动脉根部结扎。 365医学网 转载请注明
    患者由外科重症监护病房(SICU)复苏并情况稳定后,再次在全麻下行支架腔内修复术,简要介绍如下:一侧腹股沟切开,游离暴露股动脉,插入血管鞘,送入猪尾标记导管,于胸12水平造影,证实在导管在真腔内,同时了解腹主动脉及髂动脉是否存在破口,猪尾导管置入升主动脉造影,明确主动脉夹层的第一破口,并确认导管位于真腔内,交换超硬导丝,沿超硬导丝送入覆膜支架,按预定方案用覆膜支架行主动脉全弓或部分覆盖,再次于升主动脉造影确认支架位置及有无内漏;撤出输送器,缝合股动脉切口。 365医学网 转载请注明
1.3 术后处理及随访 365医学网 转载请注明
    术后患者在SICU复苏并严密观察生命指征,清醒后拔除气管内插管。术后除抗感染外,搭桥术后建议脱水治疗3~5d,因使用人造血管作为解剖外旁路血管,为防止人造血管内血栓形成,适当给予低分子肝素及后续改服阿司匹林抗凝。 365医学网 转载请注明
    要求患者术后3个月、9个月、1年和每年复查主动脉CTA资料,观察支架有无内漏和移位,假腔直径变化及血栓化情况,了解覆膜支架及人工血管通畅情况。 365医学网 转载请注明
2 结果 365医学网 转载请注明
    所有患者均成功完成血管旁路手术及覆膜支架植入术,围手术期无死亡和严重并发症发生,未见脑部和肢体的缺血征象。术中血管造影证实各旁路血管及吻合口通畅,12例患者支架无明显内漏和移位,1例仍存在近端内漏。随访13例,随访时间3~56(29+10.2)个月,所有患者均生存,恢复正常生活;术后CTA复查及体格检查,所有患者未见脑部和肢体的缺血征象,12例支架无移位和内漏,1例仍存在近端内漏,但无明显假腔增大表现。 365医学网 转载请注明
3 讨论 365医学网 转载请注明
    破口位于主动脉弓部的主动脉夹层发生几率较低,占到全部主动脉夹层的5%~10%,由于累及到头臂血管,具有解剖位置的特殊性,临床上处理比较困难[5,6]。传统的治疗方法是进行全主动脉弓置换,需要深低温体外循环,伴有较高的病死率和并发症[7]。 365医学网 转载请注明
    随着血管外科腔内技术的发展,已经有学者借助完全腔内技术包括“烟囱技术”及“开窗技术”治疗累及主动脉弓的夹层动脉瘤,但因为技术或某些条件的限制,目前仍不能作为常规的治疗手段,或许目前正在研究的主动脉弓分支型支架是主动脉腔内修复未来发展的方向[8,9]。 365医学网 转载请注明
    作为一种过渡形式,杂交技术越来越广泛地应用在复杂主动脉病变的治疗,即通过建立升主动脉至头臂血管的旁路,再经股动脉植入覆膜支架进行全部或部分主动脉弓隔绝,该术式对病变累及整个主动脉弓但升主动脉完好的患者均适用,因不需要体外循环,大大减少了创伤,降低了风险。因主动脉弓疾病本身的复杂性,施行杂交技术治疗时仍会遇到一些特有的问题,现就本组病例治疗过程中出现的一些误区及体会作一总结。 365医学网 转载请注明
3.1 切口选择的误区与体会 365医学网 转载请注明
    为延长近端锚定区及减少相关内漏的发生对左锁骨下动脉实施封堵是可行的[10-12]。但在某些情况如左侧椎动脉优势型,若移植物直接覆盖左锁骨下动脉开口,可能导致脑干梗死,出现致死性并发症,如需要更大的锚定距离,则需要重建颈部血管,这就需要借助杂交技术在保证弓上分支血管通畅的基础上行腔内修复术。 365医学网 转载请注明
    认为单纯胸骨劈开暴露能够顺利完成吻合是需要谨慎斟酌的,因为视野较小,完成三个吻合口存在困难。本组1例患者因为只做了胸骨正中切口,操作范围小,为了尽量暴露头臂干动脉远端,故主动脉弓上头臂干残端保留距离短,造成了缝合困难,最终撕裂,经充分降压,采用毛毡缝合法最终缝合破口,同时操作中不慎将头臂干动脉远断端阻断钳松开,残端缩回,造成大出血,不得不补做颈部切口。 365医学网 转载请注明
    笔者认为胸骨劈开常规联合双侧颈部切口,暴露清楚,利于吻合。颈部需充分暴露,这样可以留有足够长度的头臂干动脉和左颈总动脉根部,以利于残端关闭;采用分叉形人造血管分别完成与升主动脉端侧吻合,头臂干动脉、左颈总动脉的端端或端侧吻合;如残端较短,主动脉弓上的破口最好采用毛毡缝合法,此方法具有缝合牢固、不需要降压的优点,可防止因主动脉搏动性强、张力大而造成吻合口撕裂。 365医学网 转载请注明
3.2 吻合口位置选择的误区与体会 365医学网 转载请注明
    如发现破口离头臂干动脉近,考虑需要离断头臂干动脉,则主动脉弓上的吻合口应尽量向近心端靠近,避免因支架锚定距离不够而假腔血供仍然存在,被迫使用第二枚支架并因此带来进一步并发症;如已有支架,再行升主搭桥手术,阻断钳应尽量远离支架,即向主动脉根部靠近,并充分降压,防止支架向外与阻断钳向内的剪切力造成主动脉破裂并大出血。本组中1例患者术前检查左颈总动脉与头臂干动脉为“牛干”型,故开始单纯行腔内修复术,术后发现存在内漏,观察2周后内漏仍然存在,故决定行杂交手术治疗,术中行升主动脉搭桥时,因第一枚支架“花冠”位于头臂干动脉根部,侧壁钳阻断位置离头臂干动脉根部较近,随着动脉的搏动,“花冠”顶破动脉壁,造成了大出血(图2),经充分降压,重新阻断,切断头臂干动脉,破口行毛毡缝合法控制出血;二期行腔内支架植入时,由于桥血管吻合口位置不够“低”,限制了锚定距离,同时由于第一枚支架的存在,限制了第二枚支架的塑形,支架植入后小弯侧仍然存在内漏(图3),但较前有所减慢,此患者目前继续随访中。 365医学网 转载请注明
3.3 支架及人造血管选择的误区与体会 365医学网 转载请注明
    针对杂交手术后的主动脉弓条件,因锚定区前移,应选择200mm的支架为佳,防止I型内漏的发生[13]必要时可加用第二枚支架,防止支架长度不够,因径向力过大、支架远端造成降主动脉外侧壁的撕裂,形成新的夹层;或采用支架远端锚定区预先置放限制支架,以达到覆膜支架塑形的目的。但本组中一例患者行降主动脉限制性支架手术后1年再次出现胸痛,复查主动脉CTA后证实原有支架隔绝好,假腔内血栓形成,在降主动脉出现新的夹层,破口位于原有支架远端处主动脉壁外侧,经过再次植入一枚覆膜支架治愈。 365医学网 转载请注明
    人造血管直径不需要使用过大(如主干16mm),如过大可能出现阻断范围大,血压难于控制;吻合口面积大,缩短了锚定距离,为二期手术带来困难;分支吻合口直径不匹配等问题;我们认为选择主干直径为14mm或12mm即可。 365医学网 转载请注明
3.4 搭桥与植入支架顺序的误区与体会 365医学网 转载请注明
    杂交手术时最好先行搭桥手术,后行支架植入术,如抱有侥幸心理植入支架后发现内漏,二期行搭桥后向前再植入一枚支架,希望封堵内漏,但因第一枚支架的限制,第二枚支架无法良好塑形,术后仍然存在内漏。同时因主动脉内已存在支架,行搭桥手术时阻断钳必须远离支架向主动脉瓣靠近,以防止支架刺破动脉壁造成大出血,但会造成操作困难、阻断范围大、血压波动大等不利因素,增加了手术风险。经过了误区2中病例的惨痛教训后,在以后的病例中我们认为不可抱有试试看的心理,锚定距离不够时应果断制定先搭桥、后植入支架的治疗方案,均取得了良好的治疗效果(图4,图5)。 365医学网 转载请注明
    综上所述,针对主动脉弓杂交手术的特点,总结误区及经验,经过不断的摸索,形成一套较为合理的手术治疗方案,对于复杂主动脉夹层能够提高手术的成功率,取得较好的手术效果。 365医学网 转载请注明
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参 考 文 献 365医学网 转载请注明
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图1 对于主动脉夹层破口累及主动脉弓,如无条件行分支型支架、开窗或烟囱手术时,往往需要采用杂交的手术方法365医学网 转载请注明

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作者简介
任昊
单位:新疆维吾尔自治区人民医院
简介:任昊,中国共产党党员,主治医师。2004年在新疆石河子大学攻读硕士学位,师从戈小虎教授,研究生在读期
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