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重温历史展望将来——回首冠脉介入30周年发展历程
作者:高润霖[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]  
文章号:W100253  
2014/6/30 12:33:30    
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球囊扩张技术开拓了我们国家冠心病介入治疗新的纪元,但是球囊扩张有一个很大的问题,一个是再狭窄,一个是扩张以后血管急性闭塞,就要做搭桥性手术,甚至造成病人的死亡,所以裸金属支架的时代到来成为成为了PCI发展中的一个里程碑。
    球囊扩张技术开拓了我们国家冠心病介入治疗新的纪元,但是球囊扩张有一个很大的问题,一个是再狭窄,一个是扩张以后血管急性闭塞,就要做搭桥性手术,甚至造成病人的死亡,所以裸金属支架的时代到来成为成为了PCI发展中的一个里程碑。 365医学网 转载请注明
    在1991年我国引进来裸金属支架,裸金属支架植入以后,就避免了血管的急性闭塞。但裸支架还有问题,那就是它发生再狭窄,再狭窄的机率还有30%左右,原来球囊扩张PTCA的时代,再狭窄率在40%左右,到了裸支架占了20%到30%,所以到第三个里程碑,就应该是药物洗脱支架。药物洗脱支架,我们国家从2001年开始引进,2002年开始普遍应用,药物洗脱支架就减少它再狭窄的问题,但是第一代的药物洗脱支架,又增加了新的问题,那就是晚发的血栓,要解决这个问题,就是一代一代新的支架在不断的发展,对我们国家来讲,我觉得第四个里程碑式的发展,应该是国产药物支架的兴起。 365医学网 转载请注明
    在市场上问世以后,应该说对于我们国家,介入心脏病学的发展,还是起到推动作用,价格是很贵的,很多人也用不起,国产支架应用以后质量还是很好,但是价格就明显降低,从而也拉动了进口支架价格的降低,所以我想国产支架的问世,对我们国家冠心病介入治疗的发展,还是起着一个推动作用,所以应该这是第四个里程碑。但是我觉得最重要的一个里程碑,还是国家层面上,对介入治疗质量的管理,我想体现在两个方面,一个是原卫生部,现在国家卫计委发布的。 365医学网 转载请注明
    一个是心血管疾病诊疗技术的管理规范,这个管理规范规定了哪些单位,什么样资格的人才能做介入手术,如果不具备这个资格的话,要经过什么培训,另外要经过认证,要经过定期的考核另外所有做的病例都要登记,然后进行上报进行质量控制,以后很多省份就成立了,质量控制委员会,这样的话就对我们国家,在快速发展当中,介入治疗的质量起了很大的保证作用,另外一个就是国家食药总局,就是食品药品监督管理总局,发布了一个,关于冠状动脉药物洗脱支架,临床实验的指导原则,这个指导原则就规定了,国产或者进口的药物洗脱支架,要在中国上市的话,需要经过什么样的临床实验,有哪些要求,这样的话就提高了在我们国家上市的,药物洗脱支架的质量,保证了质量提高了门槛应该说对能在我们国家上市的,冠脉支架的质量有了保证,并且这个指导文件本身,也促进了我们国家,临床上关于支架的研究,新支架实际上最大的研究,要看它长时间的注册研究,促进了我们国家,心血管冠心病介入治疗整个发展水平,我想上述这一系列的,这些管理或者实践或者发展,促进了我们国家,冠脉介入治疗的快速发展。 365医学网 转载请注明
    特别从2001年2002年以后冠脉介入,大概每年在以15%的速度增加,应该说到目前为止,我国冠脉介入数量,已经居世界第二位仅次于美国,从质量的统计指标来看,我们的质量也还是不错的,每年以15%的速度发展,到了2014年已经达到40万多例,从2001年以后,大概冠脉治疗的数量,每年在以15%到20%的速度递增,成为全球第二大介入治疗数量的国家,仅次于美国。 365医学网 转载请注明
    但是,介入治疗的开展非常艰难。如北京阜外医院,1987年全院才做了不到10例,全国到了1988年,全国都做了不到100例,那时候进展确实很困难,主要问题是病人不接受,另外能够掌握这项技术的医生当时也很少,主要从国外进修回来的医生,然后国外进修回来的医生,再带国内的医生,慢慢的普及,一些国外的专家非常友好,对我们早期的普及推广,也起了非常重要的作用。随着以后的发展,能掌握这个技术的医生越来越多,另外病人也看到一些效果,再加上我们媒体上的宣传,接受的病人就越来越多,但是我想更使病人容易接受,是把这个介入治疗项目,用在急性心肌梗死以后。我们阜外医院是1989年,就把介入治疗技术,用到急性心肌梗死的抢救,当时我们是用在溶栓失败以外,病人仍然胸疼,用球囊扩张把那个闭塞血管打开,这真是救命的。 365医学网 转载请注明
    到了1991年,我们开始把心源休克的病人,就是大面积心肌梗塞以后,休克、血压很低了,把这种情况做急性心肌梗死,做完以后血管扩充以后,很明显降低病死率,这使病人真正能够看到好处。实际上,我们介入治疗对急性心肌梗死的病人,急性冠状动脉综合症的病人,减少死亡率,而对稳定性心绞痛的病人是缓解症状,提高生活质量。我想我们从开展,急性心肌梗塞的介入治疗以后,真正的减少了病人的死亡率,病人看到了治疗的效果,对促进介入治疗的普及,还是非常有帮助。 365医学网 转载请注明
    另外,就学术交流平台而言,早期我们讲从国外请过来一些专家,做一些小型的研讨会,也做一些实况转播,来交流一下经验。但是我们觉得这样还不够,所以在九几年,我们阜外医院当时组成一个,国际介入治疗及心外科的研讨会。后来这个人数越来越多,到了2003年,因为国外有几个大的会做的很成功,一个是TCT一个是PCR,我们想我们中国要发展品牌会议的话,要把名字起的响亮一些。所以,2003年,我们起了一个名字叫CIT,CIT实际上是一个简称China intervention therapeutics ,就是CIT。当时,在2003年我们第一次办的时候,只有800多人,800多人请的外宾也就几十个外宾,这个外宾是国外很友好朋友。那时候在北京中国大饭店举办的,以后我们就把这个会,办到北京国际会议中心,以及国家会议中心。去年我们在上海办的,去年正式注册的人数达到6600多人,其中外宾达到700多人,所以真正成为一个国际会议。 365医学网 转载请注明
    我们想CIT现在已经成为,国际上一个品牌会议,介入治疗业界都知道,除了美国的TCT和PCR,这两个大的国际性的会,下面就是CIT,然后日本的CCT,但是规模不如我们CIT,台湾的TTT,还有亚洲的AICT,这些都属于品牌会议。是应该说CIT是仅次于TCT跟PCR,在亚洲最大的一个学术交流平台。我们利用这个平台,第一是我们国内外的学者相互之间进行经验交流;第二是展示新技术,把国外的技术很快介绍到中国来;第三个方面就是基础教育技术普及,主要给基层的医生普及最基本的技术跟规范的技术。另外就是我们鼓励原创,鼓励他发表论文,在我们会上进行发表,通过这个方式我们想CIT起到了,一个是国际交流的平台,对国际来讲是一个窗口,作为学术交流来讲一个平台,对我们国家介入治疗的发展跟普及,国际交流起到一定的作用,也受到了好评。 365医学网 转载请注明
    谈及冠心病介入治疗30年,不得不谈谈药物治疗,因为其对介入治疗是非常重要的。因为介入治疗放一个支架,支架是金属是一个异物,它就容易长血栓,血栓发生了血小板聚集,然后血栓形成,所以我们抗血小板治疗和抗凝治疗,对介入来讲是非常必要的。 365医学网 转载请注明
    早年我们做支架的时候用阿司匹林,当时没有波立维、抵克立得,我们是用阿司匹林加华法林,就是给病人放入支架以后,就开始华法林治疗,先打肝素然后是华法林,华法林调RN2,RN2调到2到3的时候停肝素,然后继续上阿司匹林华法林,在这样情况底下,支架血栓的发生率是3%到23%,所以放完支架另外就出血,如果RN2调解不好就要出血,所以当时放支架是非常危险,担心支架血栓带进患者出血,以后抵克立得的出现就替代了华法林,用阿司匹林加抵克立得,以减少支架血栓发生率。但是抵克立得,引起白血球的发生率挺高,各个院都见过,因为吃抵克立得引起白血球明显减少,减少到几百甚至于到看不见,引起发烧。氯吡格雷的出现,对我们介入治疗医生是个最大的帮助,阿司匹林加氯吡格雷,成为支架植入术以后,标准的双重抗血小板治疗,一直使用了这么多年,应该说对介入治疗的发展,在药物学上做了非常大的贡献。 365医学网 转载请注明
    心内科医生过去是真正的内科医生,要从工作的角度,应该是一个很舒服的职业,他可以按时上班下班,抢救病人他用药为主,不像外科医生每天要操作,当病人做介入治疗以后,实际上内科,成为介乎内科外科之间的医生,介入操作本身也可以认为一种手术,这样他的工作量就明显增加,工作的艰苦性增加。另外工作的风险性更进一步增加,再加上职业的伤害,X线本身是有职业伤害。特别是在八十年代那时候用的机器,都是比较陈旧,这个射线对人体的损害还是很大的,所以我们每天做了几例以后,下了台晚上瘫的像一身泥一样,就根本连吃饭都不想吃,另外有的大夫做完以后就拉肚子,就是放射性肠炎。另外白血球减少,染色体的畸变,所以实际上对医生的损害是很大的。 365医学网 转载请注明
随着仪器行业的改进,现在新出的介入治疗设备,射线的损害是明显的减少,但是应该说,还是比一般的人多接触射线。此外,因为医生的职业要对病人负责,实际上你做这个治疗的时候,病人很紧张,医生比病人还紧张。还有就是,医生要承担很大的风险,要为病人着想,自己多承担风险。当时早年我们刚刚开展介入治疗,经验并不是很丰富,所以我想我们医生那时候,重点主要还是为病人着想,能够抢救这个病人的生命,我们自己承担了很大的风险,付出了最大的辛苦,所以我想那时候病人,跟我们关系特别好,她非常的理解我们,医患关系非常融洽,互相配合。 365医学网 转载请注明
    我想总体来讲,我们国家三十年的介入治疗,起始阶段很坎坷,很不容易起步,到了后十五年进展很快发展的非常快,这个发展快的速度,超过了全世界发展的速度,总体来讲是健康发展,这个健康发展,依托于卫生部和药监局出台的两个法规,这无疑对规范治疗起了很大的作用。还有就是我们医务人员的努力。 365医学网 转载请注明
    我想起步坎坷艰难,后十五年发展很快顺利,甚至这个发展速度,超过任何国家的发展速度。总体来讲是健康,国家这么大存在很大的不平衡,沿海地区的技术跟遥远地区技术,城市跟农村,大城市跟小城市,专家的差别比较大。我想今后我们的努力,要努力减少这些差别,就是让技术更均匀化。像国外的差别就没有这么大,所以我想我们今后的任务还是很艰难,主要是要进一步扩散这个技术,要传播这个技术要标准化。另外,现在卫生部操作规范与指南,我想对这还是起到很大的作用。 365医学网 转载请注明
    同时,我觉得从老一代的眼光来看,我们新上来这一代年轻的人,就中年的这一代是很优秀,他们应该继承老一代的精神,并且有发扬,都很敬业都很认真的工作,不怕艰苦而且也很专业。所以我觉得我们中年的这一代,应该是很优秀的,都已经变成很优秀的中青年介入治疗专家。我对他们很看好,我觉得他们能把中国的介入治疗,更加发扬光大。在他们这一代身上,会比我们老一代做的更好,我觉得我们国家现在例数,已经达到了全世界第二位,仅次于美国,明显高于日本,日本只有20多万例。当然我们按人口的比例,比日本要小的多,但是我们的总量已经扩大,在这样的基础上,我想我们不能光做例数,我们要做一些研究,特别做一些原创性的研究。 365医学网 转载请注明
    我们国家例数发展很快,我们研究工作也在逐步的增加,水平逐步增高。目前距国家的研究水平,还有一定的距离,我想我们要加强原创性的研究,来把我们研究工作提上去,这样的话,研究工作跟临床工作能够互相配合,这样使我们的水平上一个新的台阶。 365医学网 转载请注明
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作者简介
高润霖
单位:中国医学科学院阜外医院
简介:高润霖,男,籍贯: 河北省唐山市, 政治面貌: 中共党员,职务: 院长顾问,职称: 研究员,全国政协
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