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左下肢深静脉血栓形成后综合征(PTS)的腔内治疗
作者:黄新天[1] 殷敏毅[1] 崔超毅[1] 
单位:上海交通大学医学院附属第九人民医院[1]  
文章号:W100373  
2014/7/7 12:46:30    
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    病史介绍:患者,男性,59岁,因“左下肢突发肿胀2年,左下肢溃疡2月”入院。 查体:左下肢中度肿胀,小腿浅静脉曲张伴色素沉着,足靴区溃疡3×2 cm,腓肠肌松软,Homans征(-)、Neuhof征(-),无皮温变化。既往2年前左下肢外伤后深静脉血栓形成,未予正规药物治疗。
    病史介绍:患者,男性,59岁,因“左下肢突发肿胀2年,左下肢溃疡2月”入院。 查体:左下肢中度肿胀,小腿浅静脉曲张伴色素沉着,足靴区溃疡3×2 cm,腓肠肌松软,Homans征(-)、Neuhof征(-),无皮温变化。既往2年前左下肢外伤后深静脉血栓形成,未予正规药物治疗。 左下肢深静脉顺行造影:左侧小腿深静脉,腘静脉、股浅静脉可见连续性显影,但管壁僵硬,管径略细,瓣膜影欠清,左侧股总、髂外和髂总静脉显影不良,盆腔见大量侧枝静脉显影(图1.1,图1.2,图1.3,图1.4)。造影诊断:左下肢深静脉血栓形成后综合征(左髂股静脉闭塞)。 365医学网 转载请注明
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    治疗过程:左下肢深静脉血栓形成后综合征腔内成形术。患者取俯卧位,经左侧腘静脉穿刺置入6F导管鞘,联合0.035´´ Guidewire导丝(Terumo)和4F 椎动脉导管(Cordis)尝试通过左髂静脉闭塞段,由于闭塞病变严重、阻力巨大,反复尝试未能进入下腔静脉(图2.1)。换用0.018´´ V18导丝(Boston)和Trailblazer支撑导管(ev3)经多角度造影、小球囊预扩等方法(图2.2,图2.3)通过左髂静脉闭塞段进入下腔静脉,期间发生下腔静脉和髂静脉的穿孔(图2.4),未予特殊处理。分别取3×120 mm ReeKross球囊(Bard)(图2.5)和5×150 mm Synergy球囊(Boston)(图2.6)对左髂静脉和股总静脉病变段进行扩张,扩张过程中见球囊多处腰形切迹形成,球囊压力6~8 atm直至切迹消失,压力维持时间1~2 min。扩张后造影见左股总、髂静脉可见连续性显影,但弹性回缩明显,取8×200 mm EverFlex支架(ev3)定位释放于左髂静脉和左股总静脉,支架近心端锚入下腔静脉约2 cm。取8×80 mm Synergy球囊(Boston)后扩张,最终造影见支架定位良好无移位,左股总、髂静脉和下腔静脉通畅,未见明显造影剂外渗(图2.7,图2.8)。 365医学网 转载请注明
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    术后3月随访左下肢深静脉顺行造影: 支架定位、形态良好,左股浅静脉、股总静脉和髂静脉全程通畅,管壁光滑柔顺,管径不粗,瓣膜影欠清,盆腔未见侧枝静脉显影(图3.1,图3.2)。左足靴区溃疡愈合。 365医学网 转载请注明
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    体会: 1. 下肢深静脉血栓形成后综合征(PTS)的血流动力学改变复杂多样,缺乏切实有效的根治办法。对于PTS的腔内治疗指征国内外尚存在争议,主要包括以下几点:⑴下肢深静脉血栓形成病史> 1个月;⑵下肢静脉高压症状明显,如酸胀、疼痛、溃疡等;⑶小腿、腘、股浅静脉基本通畅,仅残余髂静脉或髂股(总)静脉闭塞。 2. 单纯髂静脉闭塞患者可选择经患侧股总静脉穿刺入路开通病变,髂股(总)静脉闭塞患者可取俯卧位,在顺行造影或超声引导下穿刺患侧腘静脉开通病变。 3. 穿刺置管成功后,首选0.035´´ Guidewire导丝(Terumo)联合4F 椎动脉或MP导管(Cordis)尝试开通闭塞病变。当闭塞病变严重、推送阻力明显时可换用0.018´´ V18导丝(Boston)联合支撑导管或0.018´´ 球囊导管,沿髂静脉解剖路径一边扩张,一边送入导丝导管。由0.018´´ 导丝、导管引起的髂静脉和/或下腔静脉穿孔可暂时观察不予特殊处理。在尚未确认导丝、导管进入下腔静脉真腔以前不可使用较大直径球囊(直径> 4 mm)对髂静脉进行扩张治疗,以免造成髂静脉严重破裂出血。 4. 导丝通过髂静脉闭塞病变后依次选用直径由小至大的球囊(3~4 mm至6~8 mm)对病变静脉进行扩张。由于PTS静脉管腔内充满纤维化条索,并且左下肢病变存在左髂静脉受压综合征可能,因此PTA后均需行支架成形术。支架直径选择8~10 mm,支架近心端突入下腔静脉1~2 cm。 365医学网 转载请注明

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作者简介
黄新天
单位:上海交通大学医学院附属第九人民医院
简介: 黄新天,血管外科主任医师、硕士研究生导师。 1983年江西医学院医学系本科毕业;1
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