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PCI围术期抗血小板治疗及出血并发症防治
作者:李晓燕[1] 
单位:济南军区总医院[1]  
文章号:W100877  
2014/7/28 13:15:04    
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PCI围术期需要能快速强效达到血小板抑制状态,以避免血栓形成,减少缺血事件,CURE,CREDO两项大规模随机临床研究奠定了PCI后阿司匹林、氯吡格雷联合治疗的基础。近年来,围绕着围术期血栓风险、药物洗脱支架(DES)术后晚期支架血栓、抗血小板抵抗等问题,PCI抗血小板治疗备受关注。
    PCI围术期需要能快速强效达到血小板抑制状态,以避免血栓形成,减少缺血事件,CURE,CREDO两项大规模随机临床研究奠定了PCI后阿司匹林、氯吡格雷联合治疗的基础。近年来,围绕着围术期血栓风险、药物洗脱支架(DES)术后晚期支架血栓、抗血小板抵抗等问题,PCI抗血小板治疗备受关注。 365医学网 转载请注明
1  PCI围术期的抗血小板治疗 365医学网 转载请注明
1.1  UA/NSTEMI365医学网 转载请注明
    尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义。临床推荐: ⑴ 所有患者立即口服阿司匹林300mg,75~100mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者,可用氯吡格雷替代。 ⑵ 使用阿司匹林的基础上,尽早给予氯吡格雷负荷量300mg(保守治疗患者)或600mg(PCI患者),然后75mg/d,至少12个月。 ⑶ 需用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的情况有:①冠状动脉造影示有大量血栓,慢血流或无复流和新的血栓并发症; ②拟行PCI的高危而出血风险低的患者。⑷ 计划行冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者,至少停用氯吡格雷5d,除非需紧急手术。 365医学网 转载请注明
1.2  STEMI365医学网 转载请注明
    无论是否接受早期再灌注治疗,尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后。临床推荐:⑴ 立即嚼服阿司匹林300mg,长期维持剂量75~100mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者,可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。 ⑵ 使用阿司匹林的基础上:①接受溶栓治疗的患者,尽快口服氯吡格雷负荷剂量150 mg(年龄≤75岁)或75mg(年龄>75岁),维持量75 mg/d,接受直接PCI患者,口服氯吡格雷300~600 mg,维持量75 mg/d,至少12个月; ②发病12h后接受PCI的患者,参照直接PCI用药; ③接受溶栓的PCI患者,溶栓后24h内口服氯吡格雷300 mg负荷量,24h后口服300~600mg负荷量,维持量75 mg/d,至少12个月; ④未接受再灌注治疗的患者,口服氯吡格雷75 mg/d,至少12个月。⑶ 需用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的情况有: ①冠状动脉造影示有大量血栓,慢血流或无复流和血栓形成的并发症; ②高危险或转运PCI患者。⑷ 对计划行CABG的患者,建议至少停用氯吡格雷5d, 除非需紧急手术。 365医学网 转载请注明
1.3  PCI后抗血小板治疗365医学网 转载请注明
     双联抗血小板治疗是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法。CREDO 临床试验证实PCI 联合阿司匹林氯吡格雷与单用阿司匹林相比,心梗、中风、死亡终点事件相危险下降27% , 同证实服用300mg 氯吡格雷组负荷剂量1个月较没服用负荷剂量组相危险下降38.6% , 无论大的出血或小的出血并发症两间没有明显差异; PCI-CURE的研究显示: 氯吡格雷预处理用于NSTEMI/UA患者减少30天的累计事件;CREDO研究显示: 择期PCI前3-24h给予氯吡格雷 300mg负荷剂量减少28天的事件;CREDO的研究显示: PCI前3-24小时氯吡格雷 300mg负荷量,给予负荷剂量的时间越早受益越大。 365医学网 转载请注明
    临床推荐: ⑴ 如无禁忌证,PCI后阿司匹林75~150 mg/d长期维持。 ⑵ 接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75 mg/d双联抗血小板治疗,至少一个月,最好持续12个月;接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月,ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。 ⑶ 无出血高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg负荷量后,150mg/d,维持6d,之后75mg/d维持。 365医学网 转载请注明
2  PCI抗血小板治疗出血并发症及其防治 365医学网 转载请注明
    抗血小板治疗是一把双刃剑,在降低心血管不良事件的同时,也会带来出血风险。出血可造成血液动力学的不稳定,导致重要脏器缺血,甚至失血性休克并危及生命;严重贫血,可影响红细胞携氧能力,加重心肌缺血;导致交感张力增高;严重出血者输血治疗也亦导致炎症反应,继发血管收缩和血小板活化;停用抗血小板药物或降低抗栓强度,可导致继发性支架内血栓形成。 365医学网 转载请注明
2.1  出血定义及标准 365医学网 转载请注明
    大出血是PCI围术期常见的严重并发症,发生率报道不一,从不足1%-14%不等,主要原因在于出血定义尚未统一。为客观准确评估不同研究之间抗栓药物的相对安全性与有效性,及时处理ACS出血性并发症,制定统一的出血分级标准十分必要。2010年2月,出血学术研究联合会(Bleeding Academic Research Consortium, BARC)发布了心血管临床试验标准化出血定义。《循环》(Circulaion)杂志率先刊出出血学术研究联合会(BARC)制定的出血标准,旨在规范临床研究对出血终点事件的评价。 365医学网 转载请注明
2.2  高危患者出血识别 365医学网 转载请注明
    出血与ACS患者脑卒中、心肌梗死、非计划血运重建、死亡等不良临床结局显著相关。出血致停用抗栓治疗,缺血风险增加;出血导致贫血率、输血率增加,而贫血与输血均能增高近期、远期死亡风险。 研究表明:高龄、女性、低体重和肾功能不全是较为肯定的预测因素。老年人的血管弹性下降,药物代谢减慢,合并其他系统病变较多,易发生出血事件。在REPLACE-2研究(随机设计)中,75岁以上和小于75岁患者的严重出血并发症发生率分别为6.7%和2.7%。女性体重较小,血管较细,肌酐清除率低,出血并发症发生率高于男性。在GRACE研究(前瞻性设计)中,女性在住院期间的严重出血风险较男性高出了43%。在肾功能不全患者体内,易出现药物过量和蓄积现象,加之此类患者的外周血管病变多较为严重,是出血并发症的高危人群。此外,不同临床研究还提示可能的危险因素有贫血、糖尿病、高血压、ST段抬高心肌梗死、出血性疾病史、应用静脉血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂(GPI)和急诊介入治疗等。 365医学网 转载请注明
2.3  上消化道出血治疗与预防 365医学网 转载请注明
    消化道出血是最常见的ACS出血性并发症之一,与近期死亡风险、MACE事件发生率增高显著相关。PCI术后消化道出血预测因子包括高龄、近期MI或STEMI、休克、强心治疗、肾衰等;PCI术后使用氯吡格雷疗程过长、加用华法林等是晚期消化道出血的预测因子。 365医学网 转载请注明
    联用质子泵抑制剂是降低消化道出血的可行策略。2011年ACCF/AHA/SCAI指南推荐具有下列危险因素接受双联抗血小板治疗的患者联用质子泵抑制剂:(1)上消化道出血既往史;(2)高龄,联用华法林、类固醇、非甾体抗炎药(NSAIDs);(3)幽门螺杆菌感染。 在对高危患者出血并发症预防性干预措施中,控制高血压对减少颅脑出血的作用是明确的,但消化道出血的预防用药策略尚存争议。消化道出血是PCI术后的常见并发症,仅次于穿刺局部出血并发症,危害性更大。有研究表明,PPI会削弱氯吡格雷的抗血小板作用;回顾性分析提示,两者合用致心血管事件发生率升高。然而,大规模前瞻性临床研究(COGENT)结果表明,氯吡格雷与PPI合用不增加临床事件。2010 年指南(ACCF/ACG/AHA噻吩吡啶类药物和PPI合用专家共识)建议,有上消化道出血史、高龄、合用华法林和非类固醇抗炎药、幽门螺杆菌感染的消化道出血高危患者,在接受抗血小板治疗同时口服PPI是可取的。 365医学网 转载请注明
2.4  脑出血治疗与预防 365医学网 转载请注明
    研究资料显示,阿司匹林治疗使脑出血风险增加40%,美国每年6万例脑出血患者中有4千例是使用阿司匹林所致。 颅内出血的主要危险因素包括:高龄(>75 岁)、低体重、严重肾功能不全、最近发生的胃肠道出血(如6个月内)、曾患中风和未控制的高血压(SBP>160mmHg,DBP>110mmHg)。 365医学网 转载请注明
    PCI术后的抗血小板治疗,可导致颅内出血加重。脑出血需止血治疗,这可加重冠状动脉支架内血栓形成的风险。另外,脑出血本身亦可引起心肌缺氧而致神经源性心肌顿抑,表现为心电图、心肌酶的异常以及左室射血分数的下降。PCI术后的抗凝和抗血小板治疗和脑出血在治疗上存在相互矛盾的地方,要采取心脑兼顾的原则,分清两者的主次关系,首先处理危及生命的疾病。 365医学网 转载请注明
    脑CT 扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。脑出血的治疗主要是对有指征者应及时清除血肿、积极降低颅内压、保护血肿周围脑组织。其诊断和治疗参照中国脑血管防治指南。在治疗上应注意的问题: PCI术后合并脑出血的患者早期或出血量不大时,停用低分子肝素、阿司匹林等抗栓药物,给予甘露醇、呋塞米降低颅内压,检查血小板计数、血小板凝聚率,查血红蛋白、凝血功能等,明显的凝血功能异常时,可适当输注血浆、血小板等以改善出血情况;出血量较大或已经出现昏迷等情况时,可考虑行手术治疗,包括开颅清除术和微创清除术等。目前,关于PCI术后合并颅内出血的治疗尚缺乏大规模的循证医学证据,期待进一步的研究和总结。 365医学网 转载请注明
2.5  腹膜后血肿 365医学网 转载请注明
    冠状动脉介入术后发生腹膜后血肿是令临床医生非常困惑的难题之一,由于 PCI术后常需充分的抗凝治疗,由此带来腹膜后血肿的程度及危险性进一步加大,而低血压状态及对腹膜后血肿的治疗又可能导致支架内急性血栓形成。 365医学网 转载请注明
    腹膜后血肿的常见原因: 穿刺部位过高、抗凝抗血小板聚集、女性、低体表面积、年龄>60岁、合并高血压、糖尿病、动脉粥样硬化患者是高危人群。其临床表现:低血压、腹股沟上方压痛、背部及下腹部疼痛、恶心呕吐等;血色素降低、红细胞压积降低>5%;腹部CT和超声波有助于确诊。预防治疗要点:1 股动脉穿刺时,穿刺针进入股动脉的穿刺点应确保在腹股沟韧带水平以下。2 提高穿刺成功率。3 股动脉鞘管的拔除一般应在术后4~6小时后且ACT降至正常值1.5倍以下方可。4 应用动脉闭合器可能会减少局部出血并发症的发生。腹膜后大出血的治疗要点是:停用抗凝药物;输液扩容,必要时输红细胞和或血小板;80%以上病人可用内科方法治愈;内科治疗无效、应及时外科修补止血/介入治疗。近期出现了一些优化股动脉穿刺技术,包括X线透视或者超声引导下血管穿刺技术。一项多中心随机研究表明,超声引导下的动脉穿刺略优于X线透视引导下的动脉穿刺。但超声引导的动脉穿刺目前尚未能广泛运用。 365医学网 转载请注明
2.6  新型抗栓药物减少大出血事件 365医学网 转载请注明
    直接凝血酶抑制剂比伐卢定是目前用于PCI术的有前途抗栓用药之一。 ACUITY PCI研究(随机设计)对7789例中高危ACS患者的30天随访结果提示,与接受肝素联合糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂(GPI)、比伐卢定联合GPI治疗者相比,单用比伐卢定患者的严重出血事件、局部血管并发症、需要输血及总体临床事件发生率明显降低。 HORISIZON-AMI 研究(随机设计)对接受急诊PCI的STIMI,2年随访结果显示,比伐卢定具有长期优势,安全性和有效性明显优于肝素联合GPI治疗。 365医学网 转载请注明
    Xa因子抑制剂磺达肝癸钠对接触性血栓的作用不及比伐卢定和肝素,但是,既往的研究(OASIS 5和OASIS 6)显示其安全有效。接受依诺肝素治疗者相比,接受磺达肝癸钠治疗者9天内大出血风险减小了48%,出血率下降可转化为长期死亡率下降, 经治疗者30天主要终点事件发生率下降了17%,6个月时结果与之类似。OASIS 6研究发现,在STEMI患者中,与接受肝素和安慰剂者相比,接受磺达肝癸钠治疗患者的30天内死亡及心肌再梗死率明显下降,大出血事件有减少趋势。
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作者简介
李晓燕
单位:济南军区总医院
简介:  李晓燕,女,济南军区总医院心内科主任,主任医师,硕士研究生导师。   全军心血管专业委员会常务
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