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不同麻醉方式对EVAR围手术期结果分析
作者:黄斌[1] 赵纪春[1] 曾国军[1] 马玉奎[1] 袁丁[1] 杨轶[1] 曾国军[1] 熊飞[1] 吴洲鹏[1] 
单位:四川大学华西临床医学院(华西医院)[1]  
文章号:W101461  
2014/8/17 13:32:30    
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腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)腔内修复术(Endovascular Aneurysm Repair, EVAR)已成为治疗AAA的首选方法[3, 4]。随着EVAR手术的出现,使局部麻醉(local anaesthesia, LA)和硬膜外麻醉(epidural anaesthesia, EDA)的实施成为可能[5]。本文回顾性分析了四川大学华西医院血管外科从2006年1月至2012年9月收治的接受EVAR术的AAA患者,分析三种麻醉方式对EVAR手术围术期结果的影响。
    腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)腔内修复术(Endovascular Aneurysm Repair, EVAR)已成为治疗AAA的首选方法[3, 4]。随着EVAR手术的出现,使局部麻醉(local anaesthesia, LA)和硬膜外麻醉(epidural anaesthesia, EDA)的实施成为可能[5]。本文回顾性分析了四川大学华西医院血管外科从2006年1月至2012年9月收治的接受EVAR术的AAA患者,分析三种麻醉方式对EVAR手术围术期结果的影响。365医学网 转载请注明
1  资料与方法 365医学网 转载请注明
1.1 研究对象 365医学网 转载请注明
    2006年1月至2012年9月间于我院接受EVAR手术的AAA患者共287例,纳入本研究的全部为肾动脉下型AAA。在EVAR手术中,我们采用过三种麻醉方法:LA、EDA及GA(general anesthesia, GA)。最终纳入研究的择期接受EVAR术的AAA患者共276例。其麻醉方式的选择主要依据麻醉医师对患者的术前评。对于有较多术前合并症,特别是存在呼吸系统疾病的患者,倾向于使用LA。 365医学网 转载请注明
1.2 麻醉方法 365医学网 转载请注明
    局部麻醉(LA):于手术切口(腹股沟韧带上方沿股动脉走形)局部用1%利多卡因20~40ml浸润麻醉,首先对一侧切口的皮肤及皮下组织进行浸润麻醉,待麻醉效果满意后逐层切开皮肤及皮下组织,显露股动脉。可于到达股鞘浅面或患者诉疼痛时追加利多卡因。同样方法处理对侧[1]。 365医学网 转载请注明
    硬膜外麻醉(EDA):为避免出现硬膜外血肿,硬膜外穿刺置管应在至少在肝素化之前1天进行,术后拔除硬膜外置管应在活化凝血时间(ACT)正常后进行。选L1,2~L2,3间隙穿刺,偏向头侧置管3~5cm,固定导管后改平卧位,并给予试验量盐酸利多卡因3ml,5min后未见全脊麻或中毒反应即可。手术开始前,每间隔5min给盐酸利多卡因,15min后测试平面达T8~L5后可开始手术,术中常规每30min经硬膜外导管注入2%利多卡因5ml,手术结束后待ACT正常后(通常于手术1天后)拔除硬膜外导管[5]。 365医学网 转载请注明
    全麻(GA):患者采取全屏静脉麻醉或静吸复合麻醉。用咪达唑仑0.1~0.15mg /kg,芬太尼3~5ug/kg,丙泊酚2.5mg/kg,维库溴铵0.1mg/kg(或其它同类型药物)诱导气管插管。术中持续泵入丙泊酚4~8mg(kg/h)或同时联用瑞芬太尼0.1~0.3ug(kg/h)维持麻醉,或持续吸入1.5%~2%异氟烷维持麻醉。间隔30min静脉注射维库溴铵0.003~0.005mg/kg(或其它肌松药)维持肌松[5]。 365医学网 转载请注明
1.3 观察及检测指标 365医学网 转载请注明
     (1)术前基础资料:性别、年龄、BMI、吸烟史、高血压史、糖尿病史、肺部疾病史(包括COPD、肺炎、肺纹理增多等肺部疾病)、心脏病史、脑血管疾病史、肾脏合并症及其他合并症)、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology, ASA)分级。(2)患者动脉瘤数据资料:瘤颈直径、瘤颈长度、瘤体最大直径、瘤体长度、是否累及髂动脉。(3)围术期相关资料:手术持续时间、ICU观察时间、术后带呼吸机时间、禁食时间、开始下床活动时间、体温、住院时间、死亡率、术后并发症(心脏并发症、脑血管意外、瞻望、肺部并发症、急性肾功能不全等)[1, 5-8]。 365医学网 转载请注明
2  结果 365医学网 转载请注明
2.1 术前一般资料 365医学网 转载请注明
    本研究共纳入276例AAA患者,在所有纳入的病人中有男性227名,女性49名。患者平均年龄为(72.3±7.4)岁,男性患者比例为82.2%,BMI平均值为(23.4+3.0)。三组间年龄、体重、性别构成等无统计学差异。术前合并症主要包括:高血压238例(86.2%),肺部疾病(包括COPD、肺炎等肺部疾病)169例(61.2%),糖尿病34例(12.3%),53例(19.2%)既往有心脏病史,18例(6.5%)既往有脑血管疾病,14例(5.1%)有肾功能不全。其中,LA组的呼吸系统疾病的患病率(67.6)显著高于GA组的患病率(52.2%),P=0.020。在LA及EDA组中,ASA分级达IV级的患者所占的比例(11.4%, 16.1%)显著高于GA组中的比例(4.3%),P值分别为0.049和0.009。其余资料在三组间的差异无统计学意义。患者在动脉瘤形态学方面(包括瘤颈直径、长度,瘤体最大直径及长度,是否累及髂动脉)的差异无统计学意义。 365医学网 转载请注明
    在本研究276例患者中,105(38.0%)例采用LA,56(20.3%)例采用EDA,115(41.7%)例采用GA,术中麻醉方式或手术方式均未发生改变。随着时间的推移,本中心对三种麻醉方式的选择也在发生变化:LA所占的比重不断增加,而EDA及GA所占的比重则逐渐减少,结果见图1。 365医学网 转载请注明

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2.2、术中资料 365医学网 转载请注明
    术中均采用的覆膜支架包括TALENT支架(Medtronic公司)和ENDURANT支架(Medtronic公司)。手术均较顺利,无中转开腹或术中更改麻醉方式。手术平均持续(140.3±51.8)分钟, LA组的手术时间(118.3±38.5 min)短于EDA组(145.8±48.9 min)及GA组(160.0±62.8 min),其差异具有统计学意义(P值分别为0.038和0.006)。 365医学网 转载请注明
2.3 术后资料 365医学网 转载请注明
    术后LA组患者均直接回病房监护,EDA组有1人至ICU监护(患者动脉瘤累及右侧髂总及双侧股总动脉,手术时间较长,故术后于ICU监护9小时),GA组患者75例(65.2%)需ICU监护。LA组术后禁食时间、开始下床活动时间及术后住院时间均显著短于EDA组及GA组,其差异具有统计学意义。 365医学网 转载请注明
    术后并发症情况,LA组及EDA组患者EVAR术后围手术期无患者死亡,而GA组EVAR术后3例(3.6%)患者死亡,三组间的差异无统计学意义。其中1例患者术后出现呼吸循环衰竭,于术后第3天死亡。1例患者术后第1天出现大面积脑梗,患者家属放弃治疗。1例患者于术后第24天因突发急性心梗猝死。 365医学网 转载请注明
    本研究中共35名患者术后出现并发症。GA组术后并发症发生率高于EDA及LA组,差异具有统 计学意义。其中GA组的肺部并发症的发生率高于LA组,其差异具有统计学意义。三组间其它术后并发症发生率的差异无统计学意义,见表5。 365医学网 转载请注明
2.4 并发症发生的相关因素 365医学网 转载请注明
    将所有基线资料(包括麻醉分组、年龄、性别、BMI、合并症情况及动脉瘤数据等)与术后并发症发生情况进行logistic分析。其中心血管并发症与麻醉分组是术后并发症发生的独立危险因素。术前合并有心血管病史的患者,其术后发生并发症的风险明显升高(OR=9.51, 95%CI 3.71~24.386; P<0.01)。GA组术后并发症发生率较LA组显著升高(OR=4.28, 95%CI 1.39~13.21; P=0.01). 365医学网 转载请注明
3  讨论 365医学网 转载请注明
    随着EVAR术的开展,为麻醉方式的改变提供了可能。虽然已有欧洲血管外科学会(ESVS) 2011年公布的麻醉建议中,AAA处理指南指出EVAR手术优选LA,EDA或GA仅用于局部麻醉有禁忌的患者[9]。但目前全世界范围内最常选用的麻醉方式仍为全身麻醉[8, 9]。在EVAR术中,GA时便于转为开腹手术(open repair, OR),但随着EVAR手术技术的逐渐成熟,在选择麻醉方式时已无须考虑手术方式转变的可能。目前本中心越来越多的AAA患者采取EVAR术。这与其他文献报道相似[6]。且三组患者在动脉瘤形态学方面的差异无统计学意义。因此可见,本中心麻醉方式的选择尚不依据瘤体形态学。但对于极少瘤颈过度扭曲(瘤颈成角>70度)或髂动脉扭曲的患者,选择局部麻醉虽然完成了手术,但患者术中不适感极强。对于这类病人,我们建议在全身情况的允许下,尽量选择全身麻醉。 365医学网 转载请注明
3.1 死亡率及并发症相关指标 365医学网 转载请注明
    LA组术前合并症显著多于GA组,而LA组的术后并发症发生率显著低于GA组,包括心脏并发症、呼吸系统并发症或肾脏并发症等[6-8, 10, 11]。这与本中心的结果一致:LA术前即便有较EDA及GA有更多的基础疾病,但LA组术后并发症发生率(特别是呼吸系统并发症的发生率)较GA组少,死亡率无显著性差异。因此LA对于术前基础疾病相对更严重的患者或不能耐受GA的患者,LA是EVAR术中可供选择的一种麻醉方式。 365医学网 转载请注明
3.2 术后恢复相关指标 365医学网 转载请注明
    LA及EDA组的平均手术持续时间均显著短于GA组。由于EVAR术中需使用肝素,EDA组术后有出现硬膜外血肿的风险。为避免硬膜外血肿发生,本中心的硬膜外麻醉置管均于手术前一天置入,术后1天后(且复查ACT基本正常后)拔除。故EDA组的整个手术流程最为复杂,且耗时最长,不利于手术的大量开展,也对患者带来了不便。因而近年来,本中心已较少使用EDA。因此可见,局麻下手术流程相对最简单,明显缩短了手术持续时间,而手术时间的缩短有利于患者术后恢复,并减少了部分费用。这与多数研究报道相似[6-8]。 365医学网 转载请注明
在本研究中,LA组较EDA组及GA组明显缩短了ICU观察时间、术后带呼吸机时间、术后禁食时间及开始下床活动的时间,这与多数文献报道一致[5, 6, 8, 10]。由此可见,LA组患者术后恢复更快。 365医学网 转载请注明
4 结论 365医学网 转载请注明
    LA下手术程序相对简单,易于实施,手术耗时短,术后恢复快,并发症发生率相对最低,且对于瘤体较大、瘤颈较短或狭窄等行EVAR术难度较大的患者同样适用。因而,对于不能耐受GA及EDA的患者,LA是EVAR术中可供选择的一种麻醉方式。且随着腔内技术及局部麻醉技术的进一步成熟,局麻可能成为EVAR优先选择的麻醉方式。但本研究为回顾性、非随机对照研究,且其长期效果有待进一步观察。其结论的正确性可进一步通过行前瞻性、随机对照研究来证实。 365医学网 转载请注明
参考文献(略)

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作者简介
黄斌
单位:四川大学华西临床医学院(华西医院)
简介:  四川大学华西医院血管外科,副主任医师,硕士研究生导师,四级专家,医学博士, 2015年赴美国北卡
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