您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

[GW-ICC2014]STEMI救治:解读指南,再议差距
作者:杨新春[1] 
单位:首都医科大学附属北京朝阳医院[1]  
文章号:W103052  
2014/10/13 20:13:24    
文字大小:

近40年来,随着冠心病监护室的建立,尤其是再灌注治疗包括静脉溶栓治疗和急诊冠状动脉介入治疗(PCI)的开展与普及,急性心肌梗死的死亡率已经从30%下降至5%以下。但是,与发达国家比较,我国的STMI救治现状仍不容乐观,与指南要求尚存在很大差距。只有正确解读最新指南,正视临床实践和指南的差距,才能够明确工作的努力方向,进一步改善STEMI救治效果。
    近40年来,随着冠心病监护室的建立,尤其是再灌注治疗包括静脉溶栓治疗和急诊冠状动脉介入治疗(PCI)的开展与普及,急性心肌梗死的死亡率已经从30%下降至5%以下。但是,与发达国家比较,我国的STMI救治现状仍不容乐观,与指南要求尚存在很大差距。只有正确解读最新指南,正视临床实践和指南的差距,才能够明确工作的努力方向,进一步改善STEMI救治效果。 365医学网 转载请注明
1 最新的STEMI指南要求 365医学网 转载请注明
    2013年ACCF/AHA的STEMI诊治指南是继2004年美国STEMI指南和2009年更新版本之后的一次重大修订。其重点是再灌注治疗的进展、患者转运流程、基于循证医学的抗栓药物治疗和二级预防策略,总体目的是优化以患者为核心的STEMI管理。 365医学网 转载请注明
    急诊直接PCI依然是STEMI患者再灌注治疗的推荐手段,指南建议急救系统(EMS)应将STEMI患者直接送至有条件开展急诊PCI的医院。新指南再次高度强调再灌注时间的的重要性,如指南撰写委员会主席Patrick O’Gara 所指出的:“救治时间是STEMI患者评价和治疗的根本问题,血流恢复越快,存活率高,心功能保存越好”。为了更加突出救治时间的问题,强调首次医学接触(first medical contact ,FMC)到干预时间(FMC-to-device time, FMC-D)。与以往单纯强调就诊至球囊扩张时间(door-to-balloon time,D-B)和就诊至溶栓药物注射时间(door-to-needle time,D-N)概念不同,FMC-D概念是基于两点考虑。首先,是为了进一步强调对STEMI患者应该尽快启动医学干预,这一过程在急救系统就应开始,而不再仅仅是简单地“计算”患者何时进入急诊室。其次,在急诊PCI治疗过程中,球囊扩张已经不再总是最先采用的治疗措施(比如,可以先行血栓抽吸)。指南要求,对于接受急诊直接PCI的患者,FMC-D目标时间≤90分钟,与以往的D-B时间≤90分钟比较,实际上是进一步缩短了干预时间,对整个医疗救助体系提出了更高的要求。 而对于接受转运PCI的患者,FMC-D时间则要求小于120分钟,在这类患者中,新指南还强调了初次就诊到转出时间(door-in-door-out time, DIDO时间)的概念,要求应该≤30分钟。如果采用静脉溶栓治疗作为首选的再灌注治疗方案,目标时间仍然为就诊后30分钟内启动溶栓治疗。指南还着重指出,“合适、及时地启动任何一种再灌注治疗要比死板地坚持选择某种治疗方式更为重要!”。(图1) 365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明
    2014年9月,ESC/EACTS公布了最新的心肌血运重建指南,在STEMI相关部分中,欧洲指南仍保留了FMC-B(球囊扩张)和D-B时间。时间要求则与2013年ACCF/AHA的STEMI诊治指南类似。(图2)365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明
    为了更加突出救治时间的问题,新版欧美指南均强调了首次医疗接触(FMC)的重要性。与单纯强调患者入院后,以医院救治为重点的D-D和D-N时间不同,FMC-D或FMC-B时间对涵盖急救系统在内的整个医疗救治体系提出了更高的要求。D-D和D-N时间仅仅是对接诊后的医院提出的要求,以往更多地是对医院提出缩短诊治时间的要求,却忽视了院前急救系统的管理。而实际上,影响患者预后的是总缺血时间,因此,还需要真正地重视病人入院前阶段,以求缩短总的FMC-D或FMC-B时间。指南建议,应建立起STEMI的区域性救治体系,该体系不仅仅以医院为中心,而且应该包括能够进行持续质量改进的急救系统。重视STEMI救治区域网络系统的建立,并且对急诊处理提出了具体要求,争取在最短的时间内提供最佳的治疗,改善预后,减少心源性死亡率。 365医学网 转载请注明
2 我国目前STEMI救治现状 365医学网 转载请注明
    分析我国目前的STEMI现状,和指南要求仍存在较大差距。虽然经过近几年来专业学会、广大医务工作者的努力,但是情况改善并不明显。主要体现在两个方面:第一,接受再灌注治疗和急诊PCI的STEMI患者比率仍较低;第二,在接受了再灌注治疗的患者中,再灌注治疗的时间仍较长。与之相应,Lancet杂志公布的China PEACE的研究结果显示,从2001到2011年,因STEMI 住院的患者翻了两番,但住院死亡率较十年前并无改善(OR: 0.84,P=0.06 )。 365医学网 转载请注明
    2007年北京市STEMI急诊救治现状的多中心注册研究显示,作为发达地区的北京,STEMI患者接受再灌注治疗比例为80.9%,其中15.4%接受了溶栓治疗,65.5%接受了急诊介入治疗。而在更能反映我国广大地区普遍情况的CAPACS研究中,症状12小时内的STEMI患者,在有导管室的医院和无导管室的医院,接受初步再灌注治疗(急诊PCI或溶栓)的比率分别为36%和31%。 365医学网 转载请注明
    China PEACE的研究结果显示,从2001到2011年,虽然接受急诊PCI治疗的STEMI患者人数有所增多,但总的再灌注治疗比例没有增加。从2001年到2011年,急诊PCI的患者比率由10.2%增加到27.6%,但是未接受再灌注治疗的患者比率则没有明显变化(2001年和2011年分别为44.8%和45.0%)(图3)。在最新的CAMI Registry研究中,也得出了类似的结果,有42.6% 的STEMI 患者接受急诊PCI 治疗,10.3% 进行了溶栓治疗。 365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明
    CPACS研究显示,我国ACS患者求治延迟明显,从症状出现到入院诊治在二级医院为5小时,三级医院长达8小时。而在北京市STEMI急诊救治现状的多中心注册研究中,平均开始溶栓时间(D2N)为83分钟,入门-球囊时间(D2B)为132分钟。只有7%接受溶栓患者D2N时间<30分钟,只有22%的患者D2B时间<90分钟 。在CREST-MI研究中,发病到就诊时间为227.9±157.6分钟,而D-B时间为119.2±80.1分钟。 365医学网 转载请注明
    同样,近年研究的数据表明,在缩短再灌注时间方面,虽然经过多年努力,但是,效果仍非常不理想。在卫生部主持的中国急性心肌梗死规范化救治项目中,入选2012年2月-12月期间的4389例STEMI患者。研究结果显示,患者发病到就诊时间为185分钟,而就诊到PCI开通血管时间为112分钟。而在最新的CAMI Registry研究中,D2B中位时间为165 分钟,D2N为130 分钟。满足指南D2B<90 分钟和D2N<30 分钟的患者比例分别只有24.3% 和19.6%。 365医学网 转载请注明
3 如何缩短与指南要求的差距 365医学网 转载请注明
    要想解决上述问题,缩短临床实践与指南的差距,就必须要建立和完善现代 “胸痛中心”的建制,培养专业化的胸痛中心队伍。经国家卫生与计划生育委员会医政医管局授权,中华医学会心血管病分会牵头制定了中国胸痛中心认证标准。该认证体系已于2013年9月在第三届中国胸痛中心高峰论坛上正式启动。按照该认证标准,胸痛中心建设包括院前医疗急救系统与院内绿色通道的整合,对急诊胸痛患者的评估及救治,以及培训与教育等多个方面。 365医学网 转载请注明
    首先,需要下大力气抓患者教育,深入社区,借助技术发展,采用多种宣传手 重视新媒体和社交媒体应用。希望通过科普教育,加强科普教育,让更多的患者知道“有胸痛,尽快来医院”。促使患者能够对急性心肌梗死临床表现和危害性有深入认识,对再灌注治疗的益处有充分了解。 365医学网 转载请注明
    新版指南强调FMC,因为要想进一步缩短患者总的缺血至再灌注时间,仅仅强调院内时间是不够的,同时需要重视病人入院前阶段。在目前,我国急救转运系统建设明显滞后,院前急救系统与医院尚未建立起有效的沟通和联动机制,不同机构的隶属管理不同,缺乏统一管理。而胸痛中心的建设涉及到医院内外多个部门,包括卫生主管部门,医疗急救系统,周边基层医院和社区医疗中心,以及院内各相关临床科室和职能处室。只有这样才能有效建立起指南要求的区域性STEMI救治体系建设。 365医学网 转载请注明
    通过胸痛中心体制,扩大和加深与急救中心和社区医院的合作,主动提供培训,抬高社区医疗人员和急救人员对STEMI的诊断水平,进一步增加心脏科专科医师直接接诊的比率。急救中心和社区医院医师在转运时应尽快给予抗栓治疗(阿司匹林,氯比格雷),对于明确已经表示拒绝急诊PCI的患者,可考虑院前溶栓。对于条件成熟的地区和医院,可以由急救中心医师确诊后“绕行急诊室”,直接转运导管室,能够缩短FMC-D时间。在DIRECT-STEMI研究中,与常规方法比较,急救车直接转送导管室明显缩短了D-B时间(分别为100 分钟和50分钟,P<0.001)同时,30天无事件生存率也有下降趋势(P=0.06)。而在STAT-MI研究中,与常规组比较,远程无线诊断启动急诊PCI可以明显缩短D-B时间 (分别为119分钟和63分钟,P <0.001)。同时,临床左室射血分数更高(分别为35%和50%,P <0.001),而肌钙蛋白峰值更低(分别为87.6和39.5,P<0.001 )。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明

转载请注明:内容转载自365医学网 

相关文章

所属病种

http://www.365nao.com
作者简介
杨新春
单位:首都医科大学附属北京朝阳医院
简介:  杨新春,医学博士,教授,主任医师,博士研究生导师,首都医科大学附属北京朝阳医院理事,首都医科大
进入作者主页
该作者其他相关文章

最新课件

课件下载排行

免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com  编辑部 010-51955890 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有© 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035