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累及内脏动脉的腹主动脉瘤杂交手术肯定比传统手术获益大吗?
作者:管圣[1] 戈小虎[1] 方青波[1] 任昊[2] 阿力木江[1] 
单位:新疆维吾尔自治区人民医院[1] 中国人民解放军总医院(301医院)[2]  
文章号:W103252  
2014/10/21 11:12:49    
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    累及内脏动脉的腹主动脉瘤解剖形态与Crawford法分型的IV型胸腹主动脉瘤相似,是指病变累及全部腹主动脉,从膈肌处主动脉至腹主动脉分叉处,传统手术方法与IV型胸腹主动脉瘤相同。1991年,Parodi[1]应用覆膜支架成功地修复了肾下腹主动脉瘤,从此主动脉疾病的治疗方式发生了巨大的变化,血管腔内微创方式在肾下腹主动脉瘤治疗上逐渐替代了传统手术。
    累及内脏动脉的腹主动脉瘤解剖形态与Crawford法分型的IV型胸腹主动脉瘤相似,是指病变累及全部腹主动脉,从膈肌处主动脉至腹主动脉分叉处,传统手术方法与IV型胸腹主动脉瘤相同。1991年,Parodi[1]应用覆膜支架成功地修复了肾下腹主动脉瘤,从此主动脉疾病的治疗方式发生了巨大的变化,血管腔内微创方式在肾下腹主动脉瘤治疗上逐渐替代了传统手术。然而累及内脏动脉的腹主动脉瘤由于需要重建内脏动脉,手术时间长,创伤大,开放手术死亡率高,是血管外科治疗最困难的疾病之一,因此血管外科医师们也在探索应用腔内技术治疗此病。 365医学网 转载请注明
    2005年欧洲医生提出完全腔内方法治疗胸腹主动脉瘤,他们对常规的支架进行改进,提出了开窗型及分支型支架技术。但这两种腔内手术对操作者技术要求甚高,国内只有大型中心医院能够开展,而且手术往往需要持续6小时以上。术前和术中需要先进的影像学支持,同时个体化的开窗型或分支型人工血管支架往往需要数周的订制时间[2],这限制了其在急诊手术中的应用。因此,目前还不能作为常规手术推广,继而学者们采用杂交的手术方法进行治疗,力求能够以微创的方式达到治疗的目的。 365医学网 转载请注明
    杂交手术是开放手术和腔内治疗的综合应用。前者包括对腹腔干动脉、肠系膜上动脉、 肾动脉等血管的―去分支化‖操作及重建处理,后者则使用人工血管支架对主动脉瘤进行腔内隔绝。这一术式的优势在于避免了胸腹联合切口、术中主动脉钳闭、单肺通气等巨创操作,并大幅减少了内脏缺血时间。但对于该术式的长期随访结果(如分支型人工血管通畅程度、支架移位及内漏)目前尚无结论,其具体的应用前景还有待进一步的证实。 365医学网 转载请注明
    本文将就传统手术与杂交手术治疗累及内脏动脉的腹主动脉瘤两者的优缺点作一综述, 供大家参考。 365医学网 转载请注明
    1973 年Crawford[3] 在南美外科协会的年会上报告了不切除胸腹主动脉瘤后壁套入式人工血管吻合术,因其方法简单合理, 一直推广沿用至今。操作步骤为:阻断胸主动脉及远侧 腹主动脉或两侧髂总动脉后, 于左肾动脉后侧瘤体上作纵行切开, 行人工血管与近端降主动脉端端吻合, 将带有腹腔动脉、肠系膜上动脉和右肾动脉的主动脉剪成一卵圆形补片, 人工血管在相对应部位作卵圆形开窗后与上述补片吻合, 而左肾动脉则另作一补片与人工血管缝合或直接与人工血管侧臂吻合, 最后将人工血管远端与腹主动脉远端吻合并, 用瘤壁覆盖人工血管缝合。本法是目前公认的治疗胸腹主动脉瘤的首选手术方式,其主要原则强调尽量缩短手术时间和简化手术, 不提倡使用外部转流管或者旁路术, 避免使用全身抗凝。该术式的特点是:①人工血管移植后外面用瘤壁包裹, 进一步加强了胸腹主动脉管壁, 减少术后复发及吻合口撕裂出血的机会; ②内脏动脉吻合接近原有解剖, 不易形成扭曲或闭塞等并发症。缺点是腹部脏器及脊髓的缺血时间较长。作者[4]认为,IV型胸腹主动脉瘤位置较低, 无论是手术方式还是术后病死率和发病率均应区别于其他三型,只要无严重心、肺、脑等严重的全身并发症、瘤体直径大于5cm、有症状的动脉瘤不论大小均应采取积极的态度手术治疗。因此提出一种简化Crawford法治疗IV型胸腹主动脉瘤:首先左侧第八肋间胸腹联合切口剑突至耻骨联合。经左肾动脉后方纵行切开主动脉瘤体后, 可用Fogarty导管阻断内脏动脉;人工血管近端后壁纵行剪开, 经上宽下窄呈盾牌形修剪后, 如瘤体直径<5cm, 将降主动脉远端与包括双肾动脉在内的内脏动脉一并行大的补片移植, 这样瘤体近端与内脏动脉一个吻合口就能同时建立;如瘤体直径>5cm, 可将左肾动脉另作补片状吻合,放上述动脉后,完成左肾动脉及双髂动脉重建。目前已用该法手术治疗7例, 内脏动脉阻断35~50min, 无肾衰及截瘫并发症。术中出血400-2000ml;平均出血800ml;未用低温麻醉和体外循环技术。以上两种术式使内脏缺血尤其是肾缺血时间大大缩短, 降低了并发症发生率, 均是较为合理的手术方法。365医学网 转载请注明
    胸腹主动脉瘤的治疗一直被认为是血管外科临床医生的最大挑战,开放手术治疗过程中 往往伴随着高死亡率、高截瘫率和高脏器功能不全发生率,但是随着血管外科技术的不断改 进,如采用转流远端主动脉灌注、低温保护、内脏冷却液灌注、积极的内脏动脉重建和术后 脑脊液引流等方法,逐渐获得了稳定的治疗效果,其中IV型胸腹主动脉瘤被认为是独立的、 低风险相关的胸腹主动脉瘤[5]。 365医学网 转载请注明
    在最近的文献中我们可以看到,几个单中心大于50例的关于累及内脏动脉的腹主动脉瘤开放手术30天死亡率均显示了较好的结果,休斯顿医院为3%[6] ,爱丁堡医院为6[7], 圣玛丽医院为3.5%[8],而且在对开放手术患者长期随访的过程中,有充分的证据表明,与动脉瘤相关的并发症发生率很低[9]。而在另外一项大型的回顾性研究[6]中,总结了2286例开放手术治疗胸腹主动脉瘤的经验报道,总体的30天死亡率为5%,截瘫发生率为3.8%,肾功能衰竭发生率为5.6%,当单独分析其中的427例IV型胸腹主动脉瘤时,上述三项的比例分别为3%,1.4%,5.4%。最近一项来自英国的研究[7]与此相似,文章总结了53例累及内脏动脉的腹主动脉瘤开放手术的经验,其30天死亡率为6%,心脏相关并发症为19%,呼吸系统并发症发生率为38%,截瘫发生率为2%,术后需要透析的患者比例为6%。 365医学网 转载请注明
    2006年开始有国外学者大宗报道杂交技术治疗胸腹主动脉瘤的经验,在最初的两年中, 术后30天总体死亡率为10.7%-13%,没有截瘫并发症。有趣的是,随着治疗经验的增加,人们最初的热情似乎逐渐在减退,包括圣玛丽医院在内的几个欧洲血管外科中心的数据显示,术后30天死亡率在14.95%-19.4%之间,而截瘫发生率为7.2%-9.6%之间[10-12]。但是需要注 意的是,最初的报道中IV型胸腹主动脉瘤患者比例较少,并不能作为评判开放与杂交技术治疗累及内脏动脉的腹主动脉瘤的标准。 365医学网 转载请注明
    Patel[13]对比了77例开放手术与23例杂交手术治疗胸腹主动脉瘤的结果,1年存活率分 别为73%和68%,并没有显示出杂交手术的优势,而且杂交治疗组中有22%的患者因为内漏 需要再次介入干预。 365医学网 转载请注明
    Drinkwater等[14]报道,杂交手术治疗胸腹主动脉瘤引起脊髓缺血的比例可高达约20%,而永久性截瘫比例可高达约11.3%。综合分析包括主动脉弓部动脉瘤、胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤的TEVAR及杂交手术。主动脉覆盖长度是术后发生脊髓缺血的唯一预测因素。相比传统的开放手术,杂交手术术中及术后稳定的血流动力学及无需主动脉钳闭,无疑有利于维持脊髓血供的稳定。 365医学网 转载请注明
    但Chiesa等[15]报道4l例高危胸腹主动脉瘤病例行杂交技术,3l例内脏动脉搭桥和腔内支架修复一期进行,10例分期进行,重建4支内脏动脉13例(32%),3支9例(22%),2支1 9例(46%)。尤术中死亡患者,围手术期死亡2例,围手术期死亡率为13%,围手术期并发症发生率为32%,1例(2.4%)永久性截瘫,中位随访23.3个月,内脏动脉搭桥移植物堵塞发生率为6%,3例患者发生Ⅱ型内漏,1例患者发生支架移位。因此.认为在传统外科手术中会出现的一系列典型并发症,在采用杂交技术后并未得到避免,同时内脏动脉搭桥后的通畅率、内漏等支架相关并发症需要更谨慎的评估,对于适合传统开放手术的患者,应限制杂交技术的运用。 365医学网 转载请注明
    Muehling等[16]报道16例患者采用杂交技术,择期手术死亡率为20%(2/l0),急诊手术 死亡率为50%(3/6)。因此,建议在急诊手术中采用杂交技术应谨慎。 365医学网 转载请注明
    目前,对杂交手术操作方式争议最大是开放手术与腔内手术是否应同期完成。有研究者认为,同期手术可以降低动脉瘤潜在的破裂风险,同时也容易获得患者的认同和较好的依从性。然而,内脏动脉重建手术会不可避免地损伤后腹膜脊髓血供的侧支循环。而胸腹主动脉瘤的TEVAR手术往往主动脉覆盖程度较广,这些均成为导致脊髓缺血的危险因素。故而很多学者认为内脏动脉重建手术与TEVAR之间应留一个观察期,以便确认旁路手术的成败并给脊髓血供的侧支循环一个逐渐恢复开放的稳定期。Bischoff等[18]在猪的动物模型也证实,同期完成内脏动脉重建及胸腹主动脉隔绝将导致脊髓侧支灌注压的明显降低,而其与分期进行杂交手术无截瘫发生相比,同期完成的杂交手术导致了50%的截瘫发生率,该动物模型的研究结果对于杂交手术是否分期有参考价值。 365医学网 转载请注明
    由于缺乏随机对照的研究数据,目前美国出版的主流刊物仍然主张开放手术应作为治疗 胸腹主动脉瘤的首选方案[19]。考虑到开放手术较为可靠的远期疗效,有人主张对于65岁以 下的患者仍推荐开放手术为首选治疗方式,将杂交手术选择性应用于无法耐受传统外科手术 的高危患者[15,20]。 365医学网 转载请注明
    另外,需要注意的是,内脏动脉的重建仍是一项操作难度较大的手术。由于较多的吻合 口及后腹膜区复杂的解剖暴露,其手术时间与传统动脉瘤修复手术相比,并无明显的优势。 顺行性路径更接近生理血流动力学,保证了良好的近端流入道,并可以避免髂动脉及腹主动 脉广泛钙化时的吻合困难[21]。无疑,该术式需要开胸操作,术后并发症风险可能有一定增 加。 365医学网 转载请注明
    综上所述,杂交手术仍然有较大的创伤,没有避免脊髓缺血的问题,存在肋间动脉、腰 动脉反流的问题,而开放手术具有稳定的远期疗效,对于年轻患者应作为首选,或许面对血 管外科腔内时代,杂交手术作为一种过渡形式,仍然是一种治疗的选择。 365医学网 转载请注明
参考文献 365医学网 转载请注明
[1] Parodi JC,Palmaz JC,Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg. 1991, 5(6):491-499. 365医学网 转载请注明
[2] Greenberg RK. Aortic aneurysm, thoracoabdominal aneurysm, juxtarenal aneurysm, fenestrated endografts, branched endografts, and endovaseular 365医学网 转载请注明
aneurysm repair. Ann N Y Acad Sci. 2006, 1085: 187-196. 365医学网 转载请注明
[3] Crawford ES. Thoracoabdominal and abdominal aortic aneurysms involving renal, superior mesenteric, celiac arteries. Ann Surg. 1974, 179(5): 763-772. 365医学网 转载请注明
[4] 戈小虎, 刘杰, 李雪松, 等. IV型胸腹主动脉瘤术中血管阻断和吻合技术的改进. 365医学网 转载请注明
中华普通外科杂志. 2006, 21( 7) : 553-554. 365医学网 转载请注明
[5] Wong DR, Parenti JL, Green SY, et al. Open repair of thoracoabdominal aortic aneurysm in the modern surgical era: contemporary outcomes in 509 patients. J Am Coll Surg. 2011, 212:569-581. 365医学网 转载请注明
[6] Coselli JS, Bozinovski J, LeMaire SA. Open surgical repair of 2286 thoracoabdominal aortic aneurysms. Ann Thorac Surg. 2007, 83: S862-864. 365医学网 转载请注明
[7] Richards JM, Nimmo AF, Moores CR, et al. Contemporary results for open repair of suprarenal and type IV thoracoabdominal aortic aneurysms. Br J Surg. 2010,97:45-49. 365医学网 转载请注明
[8] Button MC, Gibbs RG, Jenkins MP, et al. Type IV thoracoabdominal 365医学网 转载请注明
aneurysms, in open repair still has a place. Abstract. The Vascular Society of Great Britain and Ireland Yearbook 2009. 365医学网 转载请注明
[9] Fischbein MP, Miller DC. Long-term durability of open thoracic and thoracoabdominal aneurysm repair. Semin Vasc Surg. 2009, 22:74-80. 365医学网 转载请注明
[10] Black SA, Wolfe JH, Clark M, et al. Complex thoracoabdominal aortic 365医学网 转载请注明
aneurysms: endovascular exclusion with visceral revascularization. J Vasc Surg. 365医学网 转载请注明
2006,43:1081-1089. 365医学网 转载请注明
[11] Donas KP, Czerny M, Guber I, et al. Hybrid open-endovascular repair for 365医学网 转载请注明
thoracoabdominal aortic aneurysms: current status and level of evidence. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007,34:528-533. 365医学网 转载请注明
[12] Chiesa R, Tshomba Y, Melissano G, et al. Is hybrid procedure the best 365医学网 转载请注明
treatment option for thoracoabdominal aortic aneurysm? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009, 38:26-34. 365医学网 转载请注明
[13 ]Patel R, Conrad MF, Paruchuri V, et al. Thoracoabdominal aneurysm repair: 365医学网 转载请注明
hybrid versus open repair. J Vasc Surg. 2009, 50:15-22. 365医学网 转载请注明
[14] Drinkwater SL, Goebells A, Haydar A, et al. The incidence of spinal cord 365医学网 转载请注明
ischaemia following thoracic and thoracoabdominal aortic endovascular intervention. 365医学网 转载请注明
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010,40(6):729-735. 365医学网 转载请注明
[15] Chiesa R, Tshomba Y, Marone EM, et al. Hybrid procedures for the 365医学网 转载请注明
treatment of thoracoahdominal aortic aneurysms and dissections. J Cardiovasc 365医学网 转载请注明
Surg(Torino). 2010,51(6): 821-832. 365医学网 转载请注明
[16] Muehling BM, Bischoff G, Schelzig H, et al. Hybrid procedures for complex 365医学网 转载请注明
thoracoabdominal aortic aneurysmsl early results and secondary interventions. Vasc Endovascular Surg. 2010,44(2): 110-115. 365医学网 转载请注明
[17] Farber MA, Ford PF. Hybrid procedures for thoracoabdominal aortic 365医学网 转载请注明
aneurysms. Semin Vasc Surg. 2009, 22(3):140-144. 365医学网 转载请注明
[18] Bischoff MS, Scheumann J, Brenner RM. et al. Staged approach prevents 365医学网 转载请注明
spinal cord injury in hybrid surgical endovascular thoraeoabdominal aortic aneurysm repair:an experimental model. Ann Thorac Surg. 2011,92(1): 138-146. 365医学网 转载请注明
[19] Jenkins MP, Haulon S, Greenberg RK, et al. Debate regarding the best surgical option for type IV thoracoabdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 365医学网 转载请注明
2011,54(1):258-267. 365医学网 转载请注明
[20] Patel VI, Ergul E, Conrad MF,et al. Continued favorable results with open 365医学网 转载请注明
surgical repair of type IV thoracoabdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 365医学网 转载请注明
2011,53(6):1492-1498. 365医学网 转载请注明
[21]Bichi S, Cricco AM, Marullo AM, et al. Hybrid one-stage approach to 365医学网 转载请注明
extensive atherosclerotic aneurysm of thoracoabdominal aorta. Ann Thorac Surg. 365医学网 转载请注明
2011,91(5): 1599-1601. 365医学网 转载请注明
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作者简介
管圣
单位:新疆维吾尔自治区人民医院
简介:  硕士研究生学历,主任医师,副教授,硕士研究生导师,长期从事血管外科疾病及其相关疾病的临床医疗、科
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