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心律失常处理基层手册
作者:学协会
单位:nodate[1]  
文章号:W103731  
2014/10/31 13:51:18    
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心律失常多发于各种心血管疾病,但也可见于心脏结构无异常者。它可发生于任何年龄、任何科室。 1 心律失常处理的总体原则 1.1 心律失常急性发作期首先应做什么? 首先应识别和纠正血液动力学障碍。 血液动力学障碍定义:因心律失常导致心输出量下降出 现下列情况:进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性 缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。 伴有血液动力学障碍的心律失常往往起病急骤,治疗的 时效性强,不必刻意追求完美诊断流程、明确心律失常的性 质及机制等,需迅速终止或纠正心律失常。
    心律失常多发于各种心血管疾病,但也可见于心脏结构无异常者。它可发生于任何年龄、任何科室。 365医学网 转载请注明
1  心律失常处理的总体原则
1.1 心律失常急性发作期首先应做什么? 365医学网 转载请注明
    首先应识别和纠正血液动力学障碍。 365医学网 转载请注明
    血液动力学障碍定义:因心律失常导致心输出量下降出现下列情况:进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性 缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。 365医学网 转载请注明
    伴有血液动力学障碍的心律失常往往起病急骤,治疗的 时效性强,不必刻意追求完美诊断流程、明确心律失常的性 质及机制等,需迅速终止或纠正心律失常。异位快速性心律 失常应尽早电复律。缓慢性心律失常应置入临时起搏器。如 不具备临时起搏置入条件,可应用提高心率的药物。待血液 动力学状态稳定后再进行心律失常的性质、发生机制、基础 疾病、诱发因素或心律失常本身的辨识和处理。 365医学网 转载请注明
1.2 为什么处理心律失常时需了解患者有无器质性心脏病? 365医学网 转载请注明
    是否伴有器质性心脏病决定治疗策略和抗心律失常的治疗措施。其临床预后也不同。 365医学网 转载请注明
    (1)治疗策略不同: 365医学网 转载请注明
    对于器质性心脏病如心功能不全、急性冠状动脉综合征合并心律失常的患者治疗重点应放在基础心脏病的控制,随 着基础心脏病的控制和改善,有助于降低恶性心律失常的风 险及控制心律失常发作。 365医学网 转载请注明
    对于无明显器质性心脏病的患者可单纯处理心律失常本身。 365医学网 转载请注明
    (2)抗心律失常的治疗措施: 365医学网 转载请注明
    ① Ⅰ c类抗心律失常药物,如普罗帕酮不能用于合并心功能不全、冠心病等严重器质性心脏病的患者。 365医学网 转载请注明
    ②非二氢吡啶类钙通道阻滞剂不能用于失代偿性收缩 功能不全的患者。 365医学网 转载请注明
    ③胺碘酮、利多卡因、美西律可用于器质性心脏病患者。 365医学网 转载请注明
    ④β受体阻滞剂用于猝死的一级预防及二级预防。 365医学网 转载请注明
    ⑤对于特发性室性、室上性快速性心律失常、离子通 道疾病或遗传性疾病等所致心律失常,急性期终止 心律失常后,应考虑射频消融、埋藏式体内除颤器(ICD)等介入治疗。 365医学网 转载请注明
1.2  临床预后不同:器质性心脏病无其是心力衰竭、缺血性心脏病患者出现室性心律失常提示预后不良。 365医学网 转载请注明
1.3  为什么处理心律失常之前需注意纠正诱发因素? 365医学网 转载请注明
    纠正诱发因素是控制心律失常的重要措施。 365医学网 转载请注明
    酸碱平衡及电解质的紊乱、药物过量或药物不良反应等 均可导致心律失常发生,纠正这些诱因可控制心律失常。如药物导致的QT间期延长伴尖端扭转型室性心动过速、严重 低钾血症诱发的恶性室性心律失常、严重酸中毒伴高钾血症 导致的缓慢性心律失常,纠正上述因素,心律失常即可得到 控制,无需抗心律失常药物或起搏治疗。 365医学网 转载请注明
1.4  心律失常处理时需了解哪些信息? 365医学网 转载请注明
1.4.1  询问相关病史:既往是否有心脏病史,心律失常是初发还是复发,家族史,服药史,此次发病是否接受过治疗。由此可大致了解心律失常的可能原因及治疗情况。 365医学网 转载请注明
1.4.2  心电图及心电监测:了解心率快慢,心律是否规整,QRS波时限,QRS波群形态,QT间期是否延长或缩短(延长定义为校正的QTc间期≥470ms;缩短定义 为QTc≤330 ms~300ms),p波与QRs波是否相关。据此可大致确定心律失常的类型。 365医学网 转载请注明
1.4.3  处理快速性心律失常之前需了解基础传导功能状态,即平素是否存在心动过缓或传导阻滞、既往快速性心 律失常转复时是否存在长间歇或晕厥等情况,警惕慢快或快慢综合征。 365医学网 转载请注明
1.4.4  处理缓慢性心律失常之前需了解有否电解质酸碱平衡紊乱、急性心肌缺血、急性心肌损伤、服用药物、甲 状腺功能低下等可控性因素。 365医学网 转载请注明
1.5  心律失常急性发作期如何处理? 365医学网 转载请注明
1.5.1  终止心律失常:若心律失常本身造成严重的血液动力学障碍如心室颤动,或异位快速性心律失常如室上性心动过速、持续性室性心动过速等应采取措施终止心律失常。 365医学网 转载请注明
1.5.2  控制心室率:有些心律失常不容易立刻终止,如伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动会使血液动力学状 态恶化或伴有明显症状,通过控制心室率可稳定病情,缓解症状。 365医学网 转载请注明
1.5.3  预防复发:心律失常具有易反复发作的特点。需加强基础疾病的治疗,控制诱发因素。某些患者可能需服用口服抗心律失常药物、射频消融、ICD或起搏器等 治疗。 365医学网 转载请注明
1.6  在心律失常急性期的处理中,如何权衡抗心律失常治疗的疗效和风险? 365医学网 转载请注明
    对威胁生命的心律失常应采取积极措施加以控制,追求抗心律失常治疗的疗效,挽救生命。365医学网 转载请注明
    对非威胁生命的心律失常,需更多考虑治疗措施的安全性,过度治疗反可导致新的风险。 365医学网 转载请注明
    在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾,应首先顾及对患者危害较大的方面,而对危害较小的方面处理需谨慎,甚至可观察,采取不使病情复杂化的措施。 365医学网 转载请注明
1.7  何为心动过速诊断流程? 365医学网 转载请注明

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                    图5心动过速诊断流程图 365医学网 转载请注明
1.8  静脉抗心律失常药物的应用原则是什么? 365医学网 转载请注明
1.8.1  根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。 365医学网 转载请注明
1.8.2  不主张联合或序贯应用两种或两种以上静脉抗心律失常药物。应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意, 应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物,可采用非药物的方法如电复律或食管调搏等治疗。序贯 或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用,仅在室性心动过速/心室颤动风暴状 态或其他顽固性心律失常时才考虑。 365医学网 转载请注明
1.9  口服抗心律失常药物的应用原则是什么? 365医学网 转载请注明
1.9.1  根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。 365医学网 转载请注明
1.9.2  主要用于预防和控制心律失常复发。对于威胁生命的心律失常主张应用有效控制的最小剂量。对于非威胁生命的心律失常,需关注药物的不良反应,应选择更 安全的药物,且不建议长期过度应用抗心律失常药物。 365医学网 转载请注明
1.10  异位快速性心律失常急性期处理后都需采取预防措施吗? 365医学网 转载请注明
1.10.1  对于反复发作的快速性心律失常或伴有血液动力学障碍的初发或复发性心律失常(如恶性室性心律失常)终止后一般都要采取措施(如抗心律失常药物、射频消融、ICD等)预防发作或及时终止,同时加强基础疾病的治疗和控制诱发因素。 365医学网 转载请注明
1.10.2  对于初发的快速性心律失常,转律后,需根据有否基础心脏病、发病机制、诱发因素等判断其反复发作的 可能性,再决定是否采取预防措施。如阵发性室上性 心动过速反复发作的可能性大,应建议射频消融。对于不伴血液动力学障碍的初发的快速性心律失常(如心房颤动),发作规律尚不清楚,可暂时观察,纠正诱因及基础心脏病后仍反复发作应采取措施预防发作。由明确诱因导致的心律失常,且诱因已经去除的患者,心律失常反复发作的可能性小,不需常规采取预防措施。 365医学网 转载请注明
2  室上性心律失常 365医学网 转载请注明
2.1  哪些因素可导致窦性心动过速? 365医学网 转载请注明
    窦性心动过速可由多种因素导致。 365医学网 转载请注明
    生理因素:如运动、兴奋等。 365医学网 转载请注明
    病理因素:甲状腺功能亢进、心肌缺血、贫血、心力衰竭、低氧血症、发热、血容量不足等。 365医学网 转载请注明
    药物因素:可卡因、儿茶酚胺类药物、抗胆碱能药物等。 365医学网 转载请注明
    少见的因素:自主神经功能失调、体位性直立性心动过速综合征、无特定原因的窦性心动过速或不适当的窦性心动过速。 365医学网 转载请注明
2.2  如何鉴别窦性心动过速与阵发性室上性心动过速或房性心动过速? 365医学网 转载请注明
    窦性心动过速频率过快(如超过150次/min),心电图P波可与前一心跳的T波融合而不易辨别,易误诊为阵发性室上性心动过速或房性心动过速。 365医学网 转载请注明
    窦性心动过速常表现为心率逐渐增快和减慢,在心率减慢时可暴露出P波,有助于鉴别。窦性心律心电图在Ⅱ、Ⅲ、avF直立性户P波,avR导联倒置P波。 365医学网 转载请注明
    房性心动过速的P波形态不同于窦性心律。可通过屏气、应用腺苷后呈现不同比例房室传导而鉴别。 365医学网 转载请注明
    阵发性室上性心动过速的发作特点为突发突止,心电图无窦性P波,部分可在QRS波群尾部或其后见到逆行P波。可通过屏气、应用腺苷终止心动过速。食管心电图可清晰显示QRS波群后的逆行P波,有助于鉴别。 365医学网 转载请注明
2.3  如何处理窦性心动过速? 365医学网 转载请注明
    病因治疗是根本措施。大多数患者通过纠正病因可得到缓解。在窦性心动过速的原因没有根本纠正之前,不主张单纯或过分强调用药物降低心率。 365医学网 转载请注明
    在无明确病因且窦性心动过速伴相关症状时,可选用β受体阻滞剂控制症状。β阻滞剂不能耐受或无效时,可考虑非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。 365医学网 转载请注明
    对于少数症状顽固或严重的不适当窦性心动过速可行射频消融窦房结。 365医学网 转载请注明
2.4  心力衰竭伴窦性心动过速时可否使用洋地黄减慢心率? 365医学网 转载请注明
    洋地黄类药物不具备直接减慢窦性心率的作用,不应用 于减慢心力衰竭时的窦性心动过速。心力衰竭时的窦性心动 过速是一种代偿反应,随着心功能的改善,心动过速可得到缓解,心力衰竭患者的血液动力学状态一旦稳定,尽早应用具有改善预后和控制心率作用的β受体阻滞剂。 365医学网 转载请注明
2.5  房性早搏需治疗吗? 365医学网 转载请注明
    房性早搏是常见心律失常,可见于各种结构性心脏病、 肺部疾病,也见于心脏结构正常者。酒精、咖啡因、可可碱、 吸烟、失眠、应激、缺氧、甲状腺功能异常、心房内压升高 等可诱发或加重房性早搏。 365医学网 转载请注明
    通常不需治疗。消除患者疑虑,减少潜在的触发因素,可改善症状。 365医学网 转载请注明
    对精神紧张和焦虑的患者可使用镇静剂或小剂量β受体阻滞剂。症状明显者,治疗仅以消除症状为目的,按需应用 普罗帕酮或莫雷西嗪。不建议使用胺碘酮(获益及风险比值不合理)。如房性早搏触发心房颤动,治疗见心房颤动的相应治疗。 365医学网 转载请注明
2.6  阵发性室上性心动过速发作的特点是什么? 365医学网 转载请注明
    经典的阵发性室上性心动过速包括房室结折返性心动过 速与房室折返性心动过速。 365医学网 转载请注明
    临床发作特点:多见于无器质性心脏病的中青年,发作 时心率多在150~250次/min。突发突止,易反复发作。可自行终止或经迷走神经剌激、药物、食管调搏等方法终止。 很少危及生命,但症状明显。也可引起潜在疾病(如心肌缺血、心力衰竭)加重。 365医学网 转载请注明
    心电图发作特点:常为规整的窄QRS波群心动过速,合并室内或束支传导阻滞、房室旁路前传时QRS波群增宽。房室结折返性室上性心动过速P波常在QRS波群70ms内隐藏,出现V1导联假r′波,Ⅱ、Ⅲ、avF导联假s波,而窦性心律时无对应的r′波和s波。房室折返性心动过速心电图QRS波群后常可见到逆行P波,PR间期>RP间期,RP间期常>70ms。 365医学网 转载请注明
2.7 如何识别心房扑动或房性心动过速? 365医学网 转载请注明
    心房扑动:各导联的P波消失,代之以大小、形态相同、 节律规则、快速的、连续锯齿样扑动波(又称F波),频率为 250~350次/min,F波多在V1,Ⅱ、Ⅲ、avF导联中明显可见。F波之间密切衔接,无等电位线。心房扑动时心房激动 波可呈不同比例房室传导,2:1房室传导最常见,表现为心 室率150次/min的窄QRS波群的规则心动过速,注意和室 上性心动过速或房性心动过速鉴别。 365医学网 转载请注明
    房性心动过速:频率常<250次/min。心电图QRS波群前可见P波,P波间可见等电位线。PR间期常<RP间期。 365医学网 转载请注明
2.8  如何终止室上性心动过速? 365医学网 转载请注明
2.8.1  首先可采用剌激迷走神经的方法。深吸气后屏气同时用力做呼气动作(Valsalva法)或用压舌板等刺激咽喉部产生恶心感。压迫眼球或按摩颈动脉窦(现已少用)。刺激迷走神经方法仅在发作早期使用效果较好。 365医学网 转载请注明
2.8.2  药物治疗:药物剂量及应用方法详见本章附表1。 365医学网 转载请注明
    ①维拉帕米和普罗帕酮终止室上性心动过速疗效很好,推荐首选。室上性心动过速终止后即刻停止注射。使用时应注意避免低血压、心动过缓。 365医学网 转载请注明
    ②腺苷具有起效快、作用消除迅速的特点。对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用,心动过速终止后 可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常,但通常仅持续数十秒,一般不需特殊处理。对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征的患者不宜选用。 国内也有应用三磷酸腺苷ATP)终止室上性心动过速的报道,不良反应及注意事项同腺苷。 365医学网 转载请注明
    ③地尔硫䓬、β受体阻滞剂也有效,但应用较少。 365医学网 转载请注明
    ④胺碘酮、洋地黄类药物:在上述方法无效,或伴有器质性心脏病,尤其存在心力衰竭时,或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药物。 365医学网 转载请注明
2.8.3  其他治疗:食管心房调搏可用于所有室上性心动过速患者,特别适用于因各种原因无法用药者。具体方法见本章附录2食管调搏术。上述治疗方法无效或不适用时可行电复律。反复无休止发作时可行射频消融治疗。 365医学网 转载请注明
2.9  如何处理特殊人群伴室上性心动过速? 365医学网 转载请注明
2.9.1  伴明显低血压和严重心功能不全的室上性心动过速:应使用电复律终止发作,不接受电复律者可试用食管调搏。也可选洋地黄类药物。 365医学网 转载请注明
2.9.2  伴窦房结功能障碍的室上性心动过速:宜首先考虑使用食管心房调搏。食管调搏也可与药物共同使用,终止前做好食管起搏的准备。 365医学网 转载请注明
2.9.3  伴有慢性阻塞性肺部疾患的室上性心动过速:非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米或地尔硫䓬)列为首选。应避免使用影响呼吸功能的药物。 365医学网 转载请注明
2.9.4  孕妇合并室上性心动过速:应用药物时需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。首先宜用刺激迷走神经法或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电复律。上述措施无效或不能应用时,腺苷、美托洛尔、维拉帕米也可应用。 365医学网 转载请注明
2.10  何为房性心动过速? 365医学网 转载请注明
    房性心动过速是一种广义的室上性心律失常,起源于心房。其发病机制有多种,包括自律性增高、折返、触发激动。有单源性与多源性房性心动过速两种类型。房性心动过速的 频率常<250次/min。慢性持续性房性心动过速易造成心动 过速性心肌病。房性心动过速可伴有不同比例的房室传导。尤其是在屏气等刺激迷走神经、应用减慢房室传导的药物时 易出现。 365医学网 转载请注明
    自律性增高的房性心动过速,心动过速起始时,心率逐 渐加快(温醒现象),心动过速终止前,心率逐渐减慢(冷却现象)。常见于器质性心脏病、急性酒精中毒、慢性阻塞 性肺部疾病、电解质异常和地高辛过量。也可发生于健康成年人。 365医学网 转载请注明
房性折返性心动过速常突然发作、持续性发作、P波形态与窦性P波形态不同。常见于器质性心脏病患者。 365医学网 转载请注明
2.11  如何治疗房性心动过速? 365医学网 转载请注明
    首先纠正引起房性心动过速的病因和诱因。 365医学网 转载请注明
    短阵房性心动过速如无明显血液动力学影响及症状,可观察。 365医学网 转载请注明
    慢性持续性房性心动过速的治疗: 365医学网 转载请注明
    药物治疗:普罗帕酮、胺碘酮具有终止房性心动过速的作用,但效果不肯定。当无法终止或存在药物禁忌时,可考虑控制心室率,洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米/地尔硫䓬)可选用。 365医学网 转载请注明
    电复律:房性折返性心动过速可考虑电复律。自律性增高性房性心动过速电复律无效。 365医学网 转载请注明
    射频消融治疗:对于反复发作的房性心动过速可行射频消融。 365医学网 转载请注明
3.心房颤动 365医学网 转载请注明
3.1 心房颤动如何分类? 365医学网 转载请注明
    心房颤动是最常见的心律失常之一,可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者,后者称为孤立性心房颤动。 365医学网 转载请注明
    按其发作特点和对治疗的反应可将心房颤动分为四种类型: 365医学网 转载请注明
    阵发性心房颤动:在7d内能够自行终止的心房颤动,通常指持续时间在48h内的心房颤动。 365医学网 转载请注明
    持续性心房颤动:持续时间超过7d的心房颤动,或需经过药物或电复律才能转复者。当采用节律控制时,心房 动持续时间超过1年称为长期持续性心房颤动。 365医学网 转载请注明
    持久性心房颤动:不适合或不愿意接受任何转律措施或 无有效措施达到恢复窦性心律的心房颤动。 365医学网 转载请注明
    首次发作者称为初发心房颤动,可成为上述三种类型之一。 365医学网 转载请注明
    上述任何一种出现症状急性加重时,称为急性心房颤动 或心房颤动急性加重期。 365医学网 转载请注明
3.2  心房颤动需要与哪些心律失常鉴别? 365医学网 转载请注明
    与室上性心动过速鉴别:心房颤动伴快速心室率时(超 过150次/min),听诊或心电图表现节律偏整齐,易被误诊 为室上性心动过速。较长时间心电图监测可发现心律不齐, 有助诊断。 365医学网 转载请注明
    与室性心动过速相鉴别:心房颤动伴有差异性传导或旁 路前传时,应与室性心动过速相鉴别。若QRS波宽窄形态 不一,宽QRS波群之前有相对较长的RR间期,有利于差异 性传导的诊断。若QRS波宽窄形态不一,QRS波群起始部粗顿,可见心室预激波,有利于预激伴心房颤动的诊断。 365医学网 转载请注明
3.3  心房颤动时的长RR间期如何处理? 365医学网 转载请注明
    心房颤动患者常因房室交界区的隐匿性传导而出现较长RR间期,以休息及夜间睡眠时常见,也见于药物作用。 365医学网 转载请注明
3.3.1  无血液动力学障碍及相应症状,24h总体心率不十分缓慢,心率可随活动及休息而相应变化,无连续出现的长RR间期,不应诊断心房颤动伴房室传导阻滞,可观察,不做特殊处理,也无需调整当前服用的控制心室率的药物。 365医学网 转载请注明
3.3.2  在除外药物及其他因素影响后出现下列任一情况应考 虑起搏治疗: 365医学网 转载请注明
    ①出现与心动过缓或长RR间期相关的症状如头晕、黑矇或晕厥。 365医学网 转载请注明
    ②虽无症状,但RR间期>6s,或伴缓慢性心室率。 365医学网 转载请注明
3.4  哪些心房颤动患者需要抗凝? 365医学网 转载请注明
3.4.1  准备进行药物复律、电复律或可能自行转律的患者(如 新发心房颤动或阵发心房颤动)。 365医学网 转载请注明
3.4.2  无论采用心室率控制或节律控制的方法,具有栓塞危险因素的心房颤动患者均应抗凝治疗,包括: 365医学网 转载请注明
    ①瓣膜病伴心房颤动。 365医学网 转载请注明
    ②肥厚型心肌病伴心房颤动。 365医学网 转载请注明
    ③具有血栓栓塞危险因素(CHADS2评分≥1分)的非瓣膜病患者(见表12)。 365医学网 转载请注明
    ④有其他抗凝指征的心房颤动患者,如合并体循环栓 塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等。 365医学网 转载请注明

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3.5  心房颤动患者转复节律时如何抗凝(详见图6)? 365医学网 转载请注明
3.5.1  心房颤动持续时间<48h在电复律或药物复律之前 或复律后即刻,应用肝素或低分子肝素或新型口服抗 凝药。复律后,无栓塞危险因素者,停用抗凝药。有 栓塞危险因素者,需长期抗凝。未能复律者,根据有否栓塞危险因素决定是否长期抗凝。 365医学网 转载请注明
3.5.2  心房颤动发作时间>48h或持续时间不明的患者,若无急性复律指征,应在抗凝治疗3周后考虑择期复律。 也可行食管超声检查,明确无左心房血栓后在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前复律。转复窦性心律后,继续进行4周的抗凝治疗,以后根据栓塞危 险分层确定是否需要长期抗凝。 365医学网 转载请注明
3.5.3  心房颤动持续时间>48h或持续时间不明的患者,但血液动力学不稳定,有急性复律指征,在应用肝素或 低分子肝素前提下紧急复律,转律后继续抗凝治疗4周, 以后根据栓塞危险分层确定是否长期抗凝。 365医学网 转载请注明
3.5.4  转律不成功且具有栓塞危险因素的心房颤动患者需长期抗凝治疗。 365医学网 转载请注明
3.6  电复律和药物复律抗凝有区别吗? 365医学网 转载请注明
    心房颤动复律时栓塞的风险与复律的方式无关,即无论电复律或药物复律均需抗凝。 365医学网 转载请注明

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     图6血液动力学稳定的心房颤动患者转律的抗栓治疗流程 365医学网 转载请注明
3.7  急性期抗凝药物如何选择? 365医学网 转载请注明
3.7.1  普通肝素:70U/kg静注,之后以15U/kg开始输注, 以后根据活化部分凝血活酶时间(aPTT)调整肝素用量,将aPTT延长至用药前的1.5~2.0倍。 365医学网 转载请注明
3.7.2  低分子量肝素:应用方法及剂量可根据不同制剂和患者体重,参照深静脉血栓的治疗剂量。如依诺肝素: 100U/kg/次,皮下注射,每12小时一次。那曲肝素:85 U/kg/次,皮下注射,每12小时一次。 365医学网 转载请注明
3.7.3  新型口服抗凝药物也可用于心房颤动复律时的抗凝治疗。 365医学网 转载请注明
3.8  如何应用华法林抗凝? 365医学网 转载请注明
3.8.1  华法林减少和预防心房颤动所致卒中及体循环栓塞的疗效确切,可用于瓣膜病及非瓣膜病性心房颤动患者。 365医学网 转载请注明
3.8.2  华法林应用前需要评估栓塞、出血的危险因素,交待抗凝治疗的注意事项,强调定期监测的重要性。 365医学网 转载请注明
3.8.3  华法林由肝脏代谢,代谢产物经肾脏排泄,半衰期 36~42h。服药后2~7d后出现抗凝作用。可在2~4周达到目标范围即INR2.0~3.0。 365医学网 转载请注明
3.8.4  华法林本身的代谢受到遗传及环境因素的影响,药理 作用易受到食物及药物相互作用的影响,需密切监测 凝血指标,及时调整剂量。 365医学网 转载请注明
3.8.5  初始剂量:华法林2.5~3mg/d,某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险者,初始剂量可适当降低。如需快速抗凝,给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5d以上,在给予肝素的第一天即给予华法林,并调整剂量,当INR达到目标范围时,停用普通肝素或低分子肝素。 365医学网 转载请注明
3.8.6  监测频率:在应用华法林治疗过程中,应定期监测 INR,并据此调整华法林剂量。华法林最佳的抗凝强度 为INR2.0~3.0。首次服用华法林后2~3d查INR,治疗监测的频率应根据患者的出血风险和医疗条件而定。住院患者口服华法林2~3d后开始每日或隔日监测INR日,直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后, 根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次,也可酌 情延长,出院后可每4周监测1次。门诊患者剂量稳 定前应数天至每周监测一次,INR稳定后,可每4周监测1次。如需调整剂量,应重复前面所述的监测频率,直到剂量再次稳定。 365医学网 转载请注明
3.8.7  剂量调整:初始剂量治疗INR不达标时,可按照0.5~1.0mg/d的幅度逐渐递增并连续(每3~5d)监测INR,直至达到目标值(2.0~3.0)。如INR一直稳定,偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5,可不必调整剂量,可数天或1~2周后复查。如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量。INR如超过目标范围,可升高或降低原剂量的5%~20%,调整剂量后注意加强监测。 365医学网 转载请注明
3.9  哪些情况暂不宜应用华法林治疗? 365医学网 转载请注明
3.9.1  围手术期(含眼科与口腔科手术)或外伤; 365医学网 转载请注明
3.9.2  明显肝肾功能损害; 365医学网 转载请注明
3.9.3  未控制的中重度高血压(血压≥160/100mmHg); 365医学网 转载请注明
3.9.4  凝血功能障碍伴有出血倾向; 365医学网 转载请注明
3.9.5  活动性消化性溃疡; 365医学网 转载请注明
3.9.6  妊娠; 365医学网 转载请注明
3.9.7  2周内的大面积缺血性卒中; 365医学网 转载请注明
3.9.8  其他出血性疾病。 365医学网 转载请注明
3.10  如何处理华法林所致的INR异常升高及/或出血井发症? 365医学网 转载请注明
3.10.1  在华法林治疗过程中,对于INR异常升高时,需关注INR检测方法的准确性、维生素K摄入的变化、华法林的吸收及代谢变化、维生素K依赖的凝血因子合成及代谢的变化、其他药物治疗的变化、华法林服药的依从性等因素。 365医学网 转载请注明
3.10.2  对于INR刚刚超过治疗范围,可在华法林每周用量的基础上,将华法林剂量增减5%~20%,也可不改变剂量, 更频繁监测INR,观察INR是否恢复到治疗水平。 365医学网 转载请注明
3.10.3  INR升高明显(5.0~10.0)时,暂停华法林1d或数天,重新开始用药时减少每周用量并密切监测。如患者有高危出血倾向或发生出血,则需采取更积极措施 迅速降低INR,包括应用维生素k1、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIIa。当INR范围在5.0~10.0时,静脉注射维生素k11.0~2.5mg。 当INR在10.0以上时,静脉注射维生素k15mg。 365医学网 转载请注明
3.10.4  轻微出血而INR在目标范围内时,不必立即停药或减量,应寻找原因并加强监测。 365医学网 转载请注明
3.10.5  严重出血:首先应立即停药,输注凝血酶原复合物迅 速逆转抗凝,还需静脉注射维生素k15~10mg。 365医学网 转载请注明
3.10.6  当患者发生出血并发症,但同时又需抗凝治疗预防栓塞(如机械性心脏瓣膜或有心房颤动及其他危险因素的患者)时,治疗非常困难。找出并治疗出血的原因;降低抗凝强度;或有合适的患者改用抗血小板药物。 365医学网 转载请注明
3.11  新型口服抗凝药物有何优势? 365医学网 转载请注明
    新型口服抗凝药物包括达比加群酯、利伐沙班、阿脈沙班,主要用于非瓣膜病心房颤动患者预防栓塞及卒中。上述所有新型抗凝药的半衰期均较短,服用简单,不需常规监测凝血指标,固定剂量给药,较少食物或药物相互作用,安全性较好。与华法林相比:其疗效不劣于甚至优于华法林颅内出血的风险明显减少,大出血不多于或少于华法林。 365医学网 转载请注明
3.12  心房颤动患者心室率控制的目标? 365医学网 转载请注明
    对于大多数血液动力学稳定的心房颤动患者需控制心室率。 365医学网 转载请注明
    急性发作期心室率控制的靶目标为80~100次/min。 365医学网 转载请注明
    慢性期心室率控制的靶目标为静息心率<110次/min,如症状控制不满意,可将心率进一步控制至静息时心率<80次/min,中等程度活动时心率<110次/min. 365医学网 转载请注明
3.13  心房颤动患者急性期心室率如何制? 365医学网 转载请注明
    不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者:可用静脉β受体阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔)、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(地尔硫䓬或维拉帕米)。 365医学网 转载请注明
    合并心功能不全、低血压者:可用胺碘酮、洋地黄类药物。 365医学网 转载请注明
    合并急性冠状动脉综合征者:可用静脉胺碘酮、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。 365医学网 转载请注明
3.14  心房颤动患者慢性期心室率如何控制? 365医学网 转载请注明
    可根据需要选择β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄类药物单独或联合应用。不主张首选胺碘酮用于慢性期心室率控制。 365医学网 转载请注明
3.15  哪些心房颤动患者需复律治疗? 365医学网 转载请注明
    伴有血液动力学障碍的心房颤动。 365医学网 转载请注明
    血液动力学稳定但症状不能耐受的心房颤动患者,如无转复的禁忌证,可复律治疗。 365医学网 转载请注明
    有一过性诱因导致的心房颤动者,如甲状腺功能亢进、 急性心肌缺血等已纠正,可复律治疗。 365医学网 转载请注明
    根据患者或医生的意愿选择。 365医学网 转载请注明
3.16  心房颤动患者如何选择复律方式(详见图7)? 365医学网 转载请注明
    复律方法有电复律和药物复律。电复律是终止心房颤动 最有效的方法。无论使用哪种方法,复律前都应根据前述的 原则抗凝治疗。 365医学网 转载请注明
    电复律适应证:血液动力学障碍或药物复律无效及不适用的心房颤动患者。 365医学网 转载请注明
    药物复律适应证:主要适用于持续时间1周内的血液动 力学稳定的阵发性心房颤动患者。 365医学网 转载请注明

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                   图7 心房颤动患者的转律流程 365医学网 转载请注明
3.17  心房颤动患者如何电复律? 365医学网 转载请注明
    复律前已按要求抗凝治疗,并行电解质、心脏超声检查, 但紧急复律时除外。 365医学网 转载请注明
    对神志清醒者应给予静脉注射镇静剂(如地西泮、咪达唑仑等),直至意识朦胧状态后进行电复律。 365医学网 转载请注明
    电复律应采用同步方式。起始电量100~200J(双相波),200J(单相波)。一次复律无效,应紧接着再 次复律(最多3次)。再次复律可增加电量,最大可用到双相波200J,单相波300J。 365医学网 转载请注明
3.18  心房颤动患者如何药物复律(详见本章附表1)? 365医学网 转载请注明
    药物复律主要适用于持续时间1周内的心房颤动且血 液动力学稳定的患者。 365医学网 转载请注明
    药物复律前评价患者有无器质性心脏病,据此确定复 律的药物选择。 365医学网 转载请注明
    对于新发无器质性心脏病心房颤动患者,推荐静脉应 用普罗帕酮。 365医学网 转载请注明
    新发心房颤动无明显器质性心脏病,不伴有低血压及明 显左室肥厚(室壁厚度>1.4cm),血电解质和QTc间期正常者,可使用伊布利特。开始给药至给药后4h需持续心电图监护,防止发生药物促心律失常(如尖端扭转性室性心动过速)。 365医学网 转载请注明
    有器质性心脏病的新发心房颤动患者,推荐静脉应用胺碘酮。若短时间内未能转复,考虑择期转复时,可加用口服胺碘酮(200mg,每曰3次),直至累积剂量已达10g。 365医学网 转载请注明
    无明显器质性心脏病的阵发心房颤动患者,既往曾在 院内严密监护下应用普罗帕酮复律,有效性和安全性 已经得到证实,再次复发心房颤动时可考虑单次口服 普罗帕酮450~600mg复律。 365医学网 转载请注明
    不推荐使用洋地黄类药物、维拉帕米、索他洛尔、美托洛尔及其他β受体阻滞剂用于心房颤动的转复。 365医学网 转载请注明
3.19  心房颤动复律后节律控制需注意哪些问题? 365医学网 转载请注明
    抗心律失常药物维持窦性心律的效力是中度的。 365医学网 转载请注明
    临床上成功的药物治疗是减少心房颤动复发,减少心房颤动相关症状,而不是使其彻底消除。 365医学网 转载请注明
    若单一药物治疗失败,可考虑换药。 365医学网 转载请注明
    抗心律失常药物的致心律失常作用以及心脏外的副作 用常见。选择药物时首先考虑安全性,而不是有效性。 特别有效但安全性差的药物不应首选。 365医学网 转载请注明
3.20  心房颤动转律后哪些抗心律失常药物可用于节律控制? 365医学网 转载请注明
    胺碘酮:胺碘酮比普罗帕酮、索他洛尔、决奈达隆或 安慰剂能更有效地维持窦性心律,致心律失常的作用 也较少,但具有相对高发的心脏外毒性作用。应在其 他药物治疗失败或存在禁忌时使用。严重心力衰竭(纽约心脏协会心功能Ⅲ级和Ⅳ级或近期不稳定心功能Ⅱ级)患者应首选胺碘酮。 365医学网 转载请注明
    普罗帕酮:普罗帕酮可用于无明显器质性心脏病的心房颤动患者。不能用于缺血性心脏病或左室功能障碍的患者。 365医学网 转载请注明
    索他洛尔:索他洛尔不具有复律作用,但可用于维持窦性心律。除明显心力衰竭、长QT综合征之外的患者均可应用。 365医学网 转载请注明
    决奈达隆:维持窦性心律的有效性不如胺碘酮,但安全性相对好。主要用于不伴有心力衰竭的阵发性心房颤动患者维持窦性心律。不建议用于复发的心房颤动患者。禁用于永久性心房颤动和心功能不全Ⅱ级以上的患者。 365医学网 转载请注明
    β受体阻滞剂:对预防心房颤动复发或减少阵发性心房颤动发作次数有中度疗效。 365医学网 转载请注明
3.21  心房扑动和心房颤动治疗上有哪些异同点? 365医学网 转载请注明
    心房扑动的总体治疗原则和措施与心房颤动相同。 365医学网 转载请注明
    心房扑动的心室率较难控制,所需药物剂量较大。 365医学网 转载请注明
    典型心房扑动(Ⅰ型或峡部依赖性心房扑动)除药物治疗外,部分患者可通过心房超速起搏终止心房扑动。射频消融成功率较高。 365医学网 转载请注明
3.22  如何处理预激综合征合并心房颤动? 365医学网 转载请注明
    预激综合征合并心房颤动时可造成极快的心室率,出现严重症状,少数患者还可诱发严重室性心律失常。 365医学网 转载请注明
    由于预激综合征合并心房颤动/心房扑动患者血液动力 学常不稳定,应首选同步电复律。 365医学网 转载请注明
    普罗帕酮、伊布利特可用于复律或心室率控制。胺碘酮也可用于预激综合征合并心房颤动的复律或心室率控制,但有致心室率增快的报道。 365医学网 转载请注明
    禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。这些药物可导致经旁路前传增加,心室率进一步增快。 365医学网 转载请注明
    复律后建议射频消融治疗。 365医学网 转载请注明
4  室性心律失常 365医学网 转载请注明
4.1  如何处理室性早搏? 365医学网 转载请注明
    室性早搏的治疗方案根据有无器质性心脏病而有所不同。 365医学网 转载请注明
    合并器质性心脏病(包括急性冠状动脉综合征)的室性早搏:如不诱发其他严重心律失常,在处理基础疾病和 诱因的前提下可考虑口服β受体阻滞剂,不建议常规 应用抗心律失常药物。如室性早搏可诱发室性心动过速或心室颤动,可按照室性心动过速、心室颤动处理。 365医学网 转载请注明
    不伴有器质性心脏病的室性早搏:不建议常规抗心律失常药物治疗,更不建议静脉应用抗心律失常药。充分解释,打消顾虑,减轻其心理压力,有助于症状缓解。对精神紧张和焦虑的患者可使用镇静剂或小剂量β受体阻滞剂口服。症状明显者,治疗仅以消除症状为目的,可口服美西律、普罗帕酮或莫雷西嗪。不建议使用胺碘酮。 365医学网 转载请注明
4.2  宽波QRS心动过速如何鉴别? 365医学网 转载请注明
    宽QRS心动过速以室性心动过速最为常见,也可见于快速室上性心律失常伴有束支或室内传导阻滞、房室旁路前传,还可见于一些内环境紊乱及病理状态如高钾血症、高镁血症、低温、药物毒性作用等。 365医学网 转载请注明
    根据病史,辅助检查、12导联心电图和/或食管心电图提供的心电信息进行鉴别。没有百分百准确的方法。P波与QRS波群之间的关系是最有效的鉴别指标,存在室房分离,多提示为室性心动过速。此外,心电图的额面电轴位于无人 区电轴(也称电轴极度左偏或重度右偏)、avR导联高R波高度提示室性心律失常的可能性大。也可参照图8 Brugada四步法鉴别。若诊断不清,按照室性心动过速处理。 365医学网 转载请注明

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图8 Brugade四步法鉴别宽QRS心动过速 365医学网 转载请注明
4.3  什么是非持续性室性心动过速? 365医学网 转载请注明
    非持续性室性心动过速是指心电图上连续出现3个及以上室性早搏,持续时间小于30s。365医学网 转载请注明
    无器质性心脏病的非持续性单形性室性心动过速一般不是恶性心律失常的先兆,不需处理,症状明显者可口服β受体阻滞剂。 365医学网 转载请注明
    无器质性心脏病的非持续性多形性室性心动过速,应注意评价是否存在离子通道疾病(如尖端扭转型室性心动过速等)。详见多形室性心动过速的处理。 365医学网 转载请注明
    发生于器质性心脏病患者的非持续室性心动过速很可能 是恶性室性心律失常的先兆。β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。症状明显者可按持续性室性心动过速应用抗心律失常药。 365医学网 转载请注明
4.4  什么是持续性单形性室性心动过速? 365医学网 转载请注明
    持续室性心动过速是指连续出现的室性异位搏动,在心电图同一导联QRS波群形态相同,发作持续时间>30s,或虽然<30s但伴血液动力学不稳定。分为伴有器质性心脏病 的单形室性心动过速和不伴有器质性心脏病的特发性室性心 动过速。 365医学网 转载请注明
4.5  如何处理有器质性心脏病的持续单形性室性心动过速? 365医学网 转载请注明
    有血液动力学障碍者立即同步直流电复律。 365医学网 转载请注明
    血液动力学稳定的单形室性心动过速可首先使用抗心律失常药,也可电复律。 365医学网 转载请注明
    抗心律失常药物(剂量及用法详见本章附表1及附表2):首选胺碘酮。利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时,或合并心肌缺血时作为次选药。β受体阻滞剂常与其他抗心律失常药物联合应用。 365医学网 转载请注明
4.6  什么是特发性室性心动过速? 365医学网 转载请注明
    无器质性心脏病的单形室性心动过速亦称特发性室性心 动过速,较少见。发作时有特征性心电图图形。起源于右室流出道的特发性室性心动过速发作时QRS波呈左束支阻滞和电轴正常或右偏图形,左室特发性室性心动过速也称分支型室性心动过速,发作时QRS呈右束支阻滞和电轴左偏图形。365医学网 转载请注明
4.7  如何处理特发性室性心动过速? 365医学网 转载请注明
    起源于右室流出道的特发性室性心动过速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞剂或利多卡因;左室特发性室性 心动过速,首选维拉帕米,也可使用普罗帕酮。 365医学网 转载请注明
    大多数特发室性心动过速一般血液动力学稳定,但持续 发作时间过长或有血液动力学改变者宜电复律。 365医学网 转载请注明
    特发性室性心动过速终止后建议射频消融治疗。 365医学网 转载请注明
4.8  加速室性自主心律要处理吗? 365医学网 转载请注明
    加速性室性自主心律的心室率大多为60~80次/min,很 少超过100次/min。常见于急性心肌梗死再灌注治疗时, 也可见于洋地黄过量、心肌炎、高血钾、外科手术等。少数患者无器质性心脏病因,一般不需特殊治疗。如心室率超过100次/min,且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理。 365医学网 转载请注明
4.9  多形性室性心动过速如何分类? 365医学网 转载请注明
    多形性室性心动过速常见于器质性心脏病。持续性多形 性室性心动过速可蜕变为心室扑动或心室颤动。不同类型多 形室性心动过速的抢救治疗措施完全不同。 365医学网 转载请注明
    根据QT间期分为:QT间期正常的多形性室性心动过速; QT间期延长的尖端扭转型室性心动过速;QT间期缩短的多 形性室性心动过速,详见图9。 365医学网 转载请注明

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图9.多形性室性心动过速诊治流程图365医学网 转载请注明
4.10  什么是尖端扭转型室性心动过速?365医学网 转载请注明
    尖端扭转型室性心动过速是一种特殊类型的多形性室性 心动过速,特指先天性或获得性QT间期延长所致的多形性 室性心动过速。校正的QT间期(QTs)男性≥470ms, 女性≥480ms。典型特征是QTS波群的波幅和波形围绕等电线位扭转(见图10)。与一般多形性室性心动过速在发病机制和治疗上不同。365医学网 转载请注明

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图10.获得性间期延长所致尖端扭转型室性心动过速365医学网 转载请注明
    发作前可见室早所致RR间期短-长-短的变化,QT间期在长RR间期后延长更显著。 365医学网 转载请注明
4.11  哪些因素可致获得性QT间期延长? 365医学网 转载请注明
    QT间期延长可分为先天性和获得性,临床以获得性QT间期延长多见。 365医学网 转载请注明
    先天性QT间期延长:是由多种影响心室复极化的心脏 通道染色体基因突变所致。 365医学网 转载请注明
    获得性QT间期延长的因素包括: 365医学网 转载请注明
    药物:应用引起QT间期延长的药物,如某些抗心律失 常药物、喹诺酮类抗生素、抗真菌药、三环类抗抑郁 药等。 365医学网 转载请注明
    女性、年龄大于65岁者。 365医学网 转载请注明
    心脏病:心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心力衰竭等病理生理改变可引起复极异常。 365医学网 转载请注明
    心室周期延长:心室周期延长可见于窦性心动过缓、完全或高度房室传导阻滞,或突发的长间歇。 365医学网 转载请注明
    电解质紊乱:低血钾、低血镁。 365医学网 转载请注明
    潜在基因异常:基因突变所致亚临床遗传性长QT综合征。 365医学网 转载请注明
    其他:常见有中枢神经系统疾病如卒中、蛛网膜下腔出血,代谢性疾病如高血糖、糖尿病、甲状腺功能低下, 感染性疾病和肿瘤,发热、酗酒等。 365医学网 转载请注明
4.12  如何处理获得性QT间期延长导致的尖端扭转型室性心动过速? 365医学网 转载请注明
    纠正导致QT间期延长的诱因,特别注意停用可延长QT丁间期的药物。 365医学网 转载请注明
    硫酸镁:硫酸镁缓慢静脉注射用于发作频繁且不易自 行转复者,静脉输注用于发作不严重者,直至尖端扭 转室性心动过速减少和校正的QT(QTs)间期缩短至 500ms以内。 365医学网 转载请注明
    补钾:积极静脉及口服补钾,将血钾维持在 4.5~5.0mmol/L。 365医学网 转载请注明
    临时起搏:适用于并发心动过缓或有长间歇者。常需 70~90次/min或更快频率起搏,待纠正其他致QT间期延长的因素后,可逐渐减慢起搏频率,直至停用。 365医学网 转载请注明
    应用提高心室率的药物:适用于并发心动过缓或有长间歇者未行临时起搏治疗前,可应用异丙肾上腺素、 阿托品提高心室率。 365医学网 转载请注明
    不应使用导致QT间期延长的抗心律失常药物。 365医学网 转载请注明
4.13  如何处理先天性间期延长伴尖端扭转型室性心动过速? 365医学网 转载请注明
    减少或避免诱发因素,如减少或避免剧烈体力活动、 声响刺激、精神刺激或情绪激动等。 365医学网 转载请注明
    避免应用延长QT间期的药物。 365医学网 转载请注明
    纠正电解质紊乱。 365医学网 转载请注明
    β受体阻滞剂可作为首选药物,利多卡因及口服美西律对先天性QT间期延长综合征第3型可能有效。 365医学网 转载请注明
    急性期处理后,应考虑ICD治疗。 365医学网 转载请注明
4.14  如何识别及处理短QT间期综合征? 365医学网 转载请注明
    短QT间期综合征是一种多基因遗传性心律失常性疾病,是有高度猝死危险的综合征。以QTc间期(QTc≤330~300ms)和心室或心房不应期明显缩短、胸前导联丁波对称性高而尖为特点(见图11),无器质性心脏病证据,可发生阵发性心 房颤动、室性心动过速或心室颤动,临床表现以眩晕、心悸, 以及晕厥反复发作和/或心脏性猝死为特征。诊断短QT间期 综合征必须排除引起一过性QT间期缩短的继发性原因,如高温、血钙或血钾水平高、酸中毒、自主神经张力变化等。 365医学网 转载请注明

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图11.男性,15岁,伴有晕厥发作的短QT综合征患者 365医学网 转载请注明
    QT间期280ms,QTc间期325ms,胸前导联高尖T波,J点至T波顶点间期140ms。 365医学网 转载请注明
    急性发作时可行电复律,奎尼丁可有减少及预防发作的作用。长期治疗应考虑ICD治疗。对于不能行ICD治疗或ICD放电频繁的患者,可应用奎尼丁治疗。氟卡尼可作为次选药物。 365医学网 转载请注明
4.15  如何识别及处理短联律间期的多形室性心动过速? 365医学网 转载请注明
    通常无器质性心脏病,有反复发作晕厥和猝死家族史, 可自行缓解。心电图表现:室性早搏与正常QRS波群的联律间期为280~300ms、QT间期正常。发作时表现为多形性室性心动过速,可蜕变为心室颤动,也可自行终止。急性发作时可行电复律。血液动力学稳定者为终止发作 可首选静脉注射维拉帕米。口服维拉帕米或普罗帕酮、β受体阻滞剂预防复发。维拉帕米无效者,可选用静脉注射胺碘酮。长期治疗建议置入ICD。 365医学网 转载请注明
4.16  如何识别及处理Brugada综合征? 365医学网 转载请注明
    Brugada综合征是一种常染色体显性遗传性疾病,也存在遗传异质性和可变的外显率。患者的窦性心律心电图表现为右束支传导阻滞图形和V1~V3导联J点上移,J波形成,下斜型ST段、ST段马鞍形抬高,QT间期正常(见图12)。以上心电图改变并不一定同时具备,钠通道阻滞剂可 致症状恶化或揭示Brugada综合征。临床有多形性室性心动过速或心室颤动发作,主要表现为晕厥或猝死,多在夜间睡眠中发生。 365医学网 转载请注明

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图12. Brugada综合征心电图改变分为3种类型: 365医学网 转载请注明
1型:以突出的“穹窿型”ST段抬高为特征,表现为」波或抬高的ST段顶点大于2mm或0.2mm,伴随T波倒置。2型:J波幅度大于2mm,引起ST段逐渐下斜型抬高,紧随正相或双相T波,形成马鞍 形“ST段形态”。3型:ST段抬高小于1mm可以表现为“马鞍型”或“穹窿型”,或两者兼有。 365医学网 转载请注明
    急性发作期可行电复律,反复发作者静脉应用异丙肾上 腺素减少发作。植入是ICD预防心源性猝死的唯一有效方法。 365医学网 转载请注明
4.17  如何识别及处理儿茶酚胺敏感性多形室性心动过速? 365医学网 转载请注明
    儿茶酚胺敏感性多形室性心动过速是指无器质性心脏病患者由运动诱发的多形性室性心动过速,典型发作者呈双向性室性心动过速,可进展为心室颤动。表现为晕厥、运动或 情绪激动时出现多形性室性心动过速。 365医学网 转载请注明
    首选β受体阻滞剂。置入ICD是预防心源性猝死的有效方法。 365医学网 转载请注明
4.18  什么是可除颤的心脏骤停? 365医学网 转载请注明
    心脏骤停是指各种原因引起的心脏射血功能的突然停止,引起全身严重的缺血、缺氧。心脏骤停包含心脏停搏、心室颤动、无脉室性心动过速。心室颤动、无脉性室性心动过速导致的心脏骤停称为可除颤的心脏骤停,电复律是这类心脏骤停最有效的措施。 365医学网 转载请注明
4.19  如何处理无脉室性心动过速及心室颤动? 365医学网 转载请注明
    尽早进行胸外按压及电复律: 365医学网 转载请注明
    ①尽早胸外按压,建立人工循环。在除颤器尚未到位 时,先进行胸外按压,按压频率100次/min,按压深度胸骨下移5cm。 365医学网 转载请注明
    ②尽早电复律。一旦取得除颤器,立即以予最大能量 (双相波200J,单相波360J)非同步直流电复律。电复律后立即重新恢复CPR,直至5个周期的按压与通气(30:2)后再判断循环是否恢复,确定是否需再次电复律。 365医学网 转载请注明
    电复律无效时,可静注肾上腺素,再次电复律,仍为无脉性室性心动过速或心室颤动时,可快速静注胺碘酮300mg,再次电复律。在无胺碘酮或不适用时,可静注利多卡因1.0~1.5mg/kg。心脏骤停为尖端扭转性 室性心动过速所致时,可静注硫酸镁1~2g。 365医学网 转载请注明
    心室颤动或室性心动过速终止后,进行复苏后处理。 365医学网 转载请注明
4.20  什么是室性心动过速I心室颤动风暴? 365医学网 转载请注明
    室性心动过速/心室颤动风暴是指24h内自发的室性心动过速/心室颤动大于等于2次,并需紧急治疗的临床症候群。 365医学网 转载请注明
4.21  如何处理室性心动过速I心室颤动风暴? 365医学网 转载请注明
    首先针对病因及诱发因素进行处理。 365医学网 转载请注明
    心室颤动或血液动力学不稳定室性心动过速发作时,尽快电复律治疗。血液动力学稳定的室性心动过速可电复律,也可以选择药物治疗。 365医学网 转载请注明
    常需药物的联合应用:最常用的为经典的离子通道阻 滞剂(传统的抗心律失常药物)与β受体阻滞剂(如美托洛尔、艾司洛尔等)的联合。必要时也可选择不同种类的抗心律失常药物的联合治疗,如胺碘酮联合利多卡因。最常用的抗心律失常药物为胺碘酮。 365医学网 转载请注明
    心室超速抑制:对持续单形室性心动过速,频率<180次/min且血液动力学相对稳定者,可置入心室临时起搏电极,在发作时进行超速剌激终止室性心动过速。 365医学网 转载请注明
    镇静、抗焦虑等药物,必要时行冬眠疗法。 365医学网 转载请注明
    若患者已安装ICD,应调整ICD的参数,以便更好识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。 365医学网 转载请注明
4.22  哪些患者需射频消融治疗? 365医学网 转载请注明
    对于阵发性室上性心动过速(房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速)、心房颤动、心房扑动、房性心动过速、特发性室性心动过速、束支折返性室性心动过速、某些伴有器质性心脏病的室性心动过速可进行射频消融治疗。一些频发房性、室性早搏伴有明显症状并可疑导致心脏扩大、心功能减退的患者可考虑试行射频消融治疗。 365医学网 转载请注明
多形性室性心动过速、心室颤动通常不建议射频消融治疗。 365医学网 转载请注明
4.23  哪些患者需安装ICD? 365医学网 转载请注明
    非可逆性原因引起的心室颤动或血液动力学不稳定的持续室性心动过速导致的心搏骤停。 365医学网 转载请注明
    伴有器质性心脏病的自发性持续性室性心动过速,无论血液动力学稳定或不稳定。 365医学网 转载请注明
    不明原因的晕厥,心脏电生理检查能够诱发出临床相关的具有明显血液动力学障碍的持续性室性心动过速或者心室颤动,或伴有显著左心室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病或伴有严重器质性心脏病。 365医学网 转载请注明
    心室功能正常或接近正常的持续性室性心动过速。 365医学网 转载请注明
    NYHA心功能Ⅱ级或Ⅲ级且左心室射血分数(LVEF)≤35%。心肌梗死后40d以上或非缺血性扩张性心肌病患者。 365医学网 转载请注明
    NYHA心功能分级Ⅰ级且LVEF≤30%,心肌梗死后40d以上非缺血性心脏病者。 365医学网 转载请注明
    陈旧性心肌梗死伴非持续性室性心动过速,LVEF≤40,电生理检查可诱发心室颤动或者持续性室性心动过速。 365医学网 转载请注明
    具有一项或一项以上的心脏性猝死主要危险因素的肥厚型心肌病或致心律失常性右心室心肌病或长QT间期综合征或家族性心肌病或左心室心肌致密化不全的患者。 365医学网 转载请注明
5  缓慢性心律失常 365医学网 转载请注明
5.1  缓慢性心律失常包括哪些? 365医学网 转载请注明
    缓慢性心律失常包括窦性心动过缓、窦性静止、传导阻滞(主要是窦房传导阻滞、房室传导阻滞)等以心率减慢为特征的疾病。轻者可无症状,严重的心动过缓可造成低血压、心绞痛、心力衰竭加重、晕厥前兆或晕厥等血液动力学障碍。有些心动过缓(如Ⅲ度房室阻滞)可继发QT间期延长而发生尖端扭转性室性心动过速,产生心源性脑缺血症状 365医学网 转载请注明
5.2  哪些原因导致缓慢性心律失常? 365医学网 转载请注明
    传导系统本身异常。 365医学网 转载请注明
    其他:应注意寻找并治疗可逆性诱因,包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心脏压塞、张力性气胸、酸中毒、药物过量、体温过低、高钾血症、甲状腺功能低下、睡眠呼吸暂停等。 365医学网 转载请注明
5.3  哪些缓慢性心律失常不需安装永久起搏器? 365医学网 转载请注明
    不是所有缓慢性心律失常都需要安装永久起搏器。以下情况不是安装永久起搏器的适应证: 365医学网 转载请注明
    一些可逆性诱因导致的缓慢性心律失常随着诱因的纠正,心律失常得以纠正,如急性心肌缺血、高钾血症、 酸中毒、睡眠呼吸暂停等引起的缓慢性心律失常,随着上述因素的纠正,缓慢心、律失常得以纠正。 365医学网 转载请注明
    一些无明显症状的缓慢性心律失常如窦性心动过缓。 365医学网 转载请注明
5.4  哪些患者需永久起搏器治疗? 365医学网 转载请注明
    除外一过性诱因或药物等可纠正的因素所致的缓慢性心律失常,具备下列任何一项指征时考虑安装永久起搏器: 365医学网 转载请注明
    有症状的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏(包括慢快综合征)。 365医学网 转载请注明
    无症状的窦性停搏或窦房阻滞或房室传导阻滞,间歇时间超过6s。 365医学网 转载请注明
    无论有否伴随症状的持续性或间歇性Ⅲ度房室传导阻滞、或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞(包括心房颤动伴缓慢心室率)。 365医学网 转载请注明
    Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞伴有症状或电生理检查为希氏束 内或希氏束以下部位阻滞。 365医学网 转载请注明
    不明原因晕厥伴束支阻滞,且电生理检查希氏束-心室间期(HV间期)≥70ms或未行进一步检查的部分患者。 365医学网 转载请注明
    伴或不伴症状的交替性束支阻滞。 365医学网 转载请注明
    年龄≥40岁,反复发作、无预兆的反射性晕厥,出现窦性停搏或房室传导阻滞者或倾斜试验诱发出心脏抑制反应者。 365医学网 转载请注明
    临床表现以心脏抑制为主的颈动脉窦综合征和无预兆的反复发作的晕厥。 365医学网 转载请注明
5.5  如何处理有症状的缓慢性心律失常? 365医学网 转载请注明
    积极寻找并治疗可逆性诱因。 365医学网 转载请注明
    对有症状的心动过缓,应起搏治疗。 365医学网 转载请注明
    对有症状的心动过缓患者不具备起搏条件时,起搏治疗前先给予药物治疗: 365医学网 转载请注明
    ①阿托品可用于窦性心动过缓、窦性停搏、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。不宜用于Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、Ⅰ度房室传导阻滞伴室 365医学网 转载请注明
    ②多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无 效或不适用的有症状的心动过缓患者,也可用于起搏治疗前的过渡。药物可导致心肌氧耗量增加,加重心肌缺血,产生新的快速心律失常。 365医学网 转载请注明
6  药物治疗
6.1  应用普罗帕酮时应注意什么? 365医学网 转载请注明
    普罗帕酮静脉用于终止阵发性室上性心动过速、转复阵发性心房颤动。口服用于预防和减少心房颤动发作,控制房性早搏、室性早搏。但由于普罗帕酮易出现促心律失常作用和负性肌力作用,不宜用于冠心病、心力衰竭及明显器质性心脏病患者。 365医学网 转载请注明
6.2  维拉帕类可用于治疗室性心动过速吗? 365医学网 转载请注明
    维拉帕类可用于无器质性心脏病的特发性室性心动过速如左室特发性室性心动过速(也称分支型室性心动过速)、极短联律间期的多形性室性心动过速。不能用于有器质性心脏病的室性心动过速患者。 365医学网 转载请注明
6.3  所有室性心动过速都可用胺碘酮吗? 365医学网 转载请注明
    不是所有室性心动过速均可用胺碘酮。 365医学网 转载请注明
    单形性室性心动过速及非QT间期延长所致的多形性室性心动过速可用胺碘酮终止或预防室性心动过速。 365医学网 转载请注明
    先天性或获得性QT间期延长所致的尖端扭转型室性心动过速,因胺碘酮可延长复极时间,导致QT间期延长,会加重尖端扭转型室性心动过速的发作,胺碘酮为禁忌。 365医学网 转载请注明
    某些特殊类型的多形性室性心动过速如Brugada综合征、短QT间期综合征等用胺碘酮无效。 365医学网 转载请注明
6.4  慢性阻塞性肺部疾病伴心律失常时可应用静脉胺碘酮吗? 365医学网 转载请注明
    胺碘酮导致的肺毒性(肺间质纤维化)作用主要与长期口服用药相关,多在应用1年以后出现。短时间静脉应用胺 碘酮很少有肺组织的不良反应。此外慢性阻塞性肺部疾病患 者与其他患者相比应用胺碘酮是否更易出现肺毒性不良反应 尚无肯定结论,故慢性阻塞性肺部疾病伴心律失常时,不是 静脉应用胺碘酮的禁忌证。 365医学网 转载请注明
6.5  哪些情况适宜应用胺碘酮? 365医学网 转载请注明
    恶性室性心律失常的急性期控制及二级预防: 365医学网 转载请注明
   不伴QT间期延长的单形性及多形性室性心动过速的终止及预防复发。电复律无效的室性心动过速及心室颤动,胺碘酮静注改善电复律效果。 365医学网 转载请注明
    心房颤动的药物复律及心室率控制: 365医学网 转载请注明
    合并心力衰竭、冠心病等器质性心脏病或其他药物无效或不适用的心房颤动患者的药物复律、窦性心律的维持、心室率的控制 365医学网 转载请注明
6.6  静脉应用胺碘酮应注意哪些问题? 365医学网 转载请注明
    胺碘酮的正确用法:胺碘酮具有高度的脂溶性,分布容积大,静脉应用胺碘酮分布半衰期短,静脉用药后,药物迅速向组织中分布,静脉用药10min时血药浓度 不及峰浓度的1/6。胺碘酮的疗效与体内的蓄积剂量密切相关。正确的静脉用药方法应先予负荷量,继之静脉维持剂量。如仅给静脉推注负荷量,不随之给予静 脉维持剂量,药物效应不能维持。如仅给静脉维持剂量,而不给静脉负荷量,血浆及组织中的药物蓄积需要的时间延长,影响药物迅速发挥作用。 365医学网 转载请注明
    应用葡萄糖注射液稀释药物:胺碘酮静脉给药应使用 葡萄糖液进行稀释,不建议用生理盐水稀释胺碘酮, 生理盐水与胺碘酮有可能产生结晶,虽然未有影响药 物作用的报道,但不建议用。 365医学网 转载请注明
    如何判断胺碘酮的疗效? 365医学网 转载请注明
    静脉应用胺碘酮使室性心动过速终止作用相对弱,其主要疗效是在室性心动过速终止后减少和预防室性心律失常的复发。静脉推注胺碘酮后室性心动过速未能终止,首先判断应用剂量是否合理?如血液动力学状态稳定,距前次用药10~20min后,可再次追加负荷量,如仍未能终止,可考虑电复律。复律后,继续应用胺碘酮,观察其对减少和预防心律失常的作用。胺碘酮充分发挥抗心律失常的作用可能需要数小时至数天的时间。胺碘酮疗效不能仅以推注负荷量后是否终止心律失常来判断,也不能以用药早期和减量过程中心律失常复发作为无效的判断标准,常因胺碘酮在体内蓄 积不够所致。 365医学网 转载请注明
6.7  静脉应用胺碘酮的主要不良反应是什么? 365医学网 转载请注明
    静脉应用胺碘酮的不良反应与长期口服胺碘酮不同。 365医学网 转载请注明
    静脉应用胺碘酮的主要不良反应为肝损害、低血压、心动过缓、静脉炎。肝损害可发生于用药后数小时至数天。用药时需要监测肝功能。 365医学网 转载请注明
    口服胺碘酮的主要不良反应为甲状腺功能异常、肝损害、消化系统症状、肺毒性等。胺碘酮对甲状腺功能的影响既可为甲状腺功能减低也可为甲状腺功能亢进。但服药3个月内的患者,不能依据促甲状腺激素(TSH)的变化诊断甲状腺功能异常。用药后早期由于体内调节机制等使TSH浓度升高,但不意味甲状腺功能异常。3个月后体内的代谢状态重新恢复了动态平衡,TSH可重新成为判断甲状腺功能状态的检测指标。 365医学网 转载请注明
    附录1:食管调搏术 365医学网 转载请注明
1  适应证
    鉴别诊断:在窄QRS波心动过速中,可通过分析食管心电图P波与QRS波的关系鉴别室上性心动过速和心 房扑动、室上性心动过速与室性心动过速。 365医学网 转载请注明
    终止阵发性室上性心动过速。 365医学网 转载请注明
    临时起搏:仅适用于窦房结功能障碍者。作为不能或不适用经静脉临时起搏的患者的临时过渡性治疗。 365医学网 转载请注明
    操作方法 365医学网 转载请注明
    向患者解释检查过程与感觉。 365医学网 转载请注明
    插入电极:患者平卧或坐位。液态石蜡浸润电极导管,从鼻孔或口腔缓慢将电极插入。当导管尖端抵达会厌时,令患者作吞咽动作,同时顺势推送导管通过会厌。 365医学网 转载请注明
    电极导管定位:成人一般插入30~40cm,可根据身高调整或看到明确的心房波(最大振幅正负双向心房波)。 365医学网 转载请注明
    食管心电图记录:将食管电极的末端与心电图的一个胸前导联相联记录食管心电图。 365医学网 转载请注明
    刺激电压:从15~20 V开始。若不能夺获心房,逐渐增加电压,一般不超过35 V。 365医学网 转载请注明
    刺激方法:终止室上性心动过速可从高于心动过速频率30次/min的频率开始刺激,每刺激8~10次后停止, 如无效,可以10次/min的步距增加剌激频率。最高 不超过250次/min。 365医学网 转载请注明
    疗效观察:用食管调搏法终止心律失常全程需心电图监测。室上性心动过速一般随着有效刺激停止而立即终止,出现窦性心律。 365医学网 转载请注明
    起搏:将起搏频率置于所需频率,从20~25V电压开始刺激,观察心电图,确认刺激是否夺获心房。如效 果不好,可在刺激的同时增加电压至稳定的起搏夺获心房。食管起搏常引起患者的明显不适感,时间不宜过长,仅可作为经静脉起搏前的过渡。 365医学网 转载请注明
    附录2:临时起搏术 365医学网 转载请注明
    适应证 365医学网 转载请注明
    血液动力学障碍的缓慢性心律失常。 365医学网 转载请注明
    长间歇依赖的尖端扭转性室性心动过速。 365医学网 转载请注明
    终止某些持续单形性室性心动过速。 365医学网 转载请注明
    起搏方法: 365医学网 转载请注明
    经皮起搏:将两个特制电极片粘贴于心尖部和右胸上部,也可粘贴于前后胸部。连接具有起搏功能的除颤器。进行起搏电压和频率调节。一般需数十伏电压才可起 搏成功。此法操作简单,但患者有疼痛不适,难以耐受。起搏不能完全夺获心室。只可作为紧急情况下或等待 经静脉起搏的过渡措施。 365医学网 转载请注明
    经静脉起搏:可在床边或X线指导下操作。采用经皮穿刺法经颈静脉、锁骨下静脉或股静脉置入临时起搏电极,将电极尖端置于右室心尖部,尾端与临时起搏器相联。选择适当起搏频率和电压起搏。经静脉临时起搏电极可保持数曰,甚至更长时间。但时间过长将出现感染、血栓等并发症。应酌情抗感染及抗凝治疗。 365医学网 转载请注明
    经食管电极起搏:见前述。 365医学网 转载请注明
    非同步电复律 365医学网 转载请注明
    适应证:适用于心室颤动/无脉室性心动过速的抢救和某些无法同步的室性心动过速。 365医学网 转载请注明
    操作步骤: 365医学网 转载请注明
    ①患者仰卧。 365医学网 转载请注明
    ②将除颤电极板涂以专用导电糊,导电糊应均匀分布于两块电极板上。 365医学网 转载请注明
    ③选择非同步方式(一般为开机后的定式)。 365医学网 转载请注明
    ④选择最大电量,即单相波除颤用360J,双相波用 200J。 365医学网 转载请注明
    ⑤电极板位置安放:“STERNUM”电极板上缘放于胸骨右侧第2肋间,“APEX”电极板上缘置于左腋中线第4肋间。电极板与皮肤紧密接触。 365医学网 转载请注明
    ⑥充电,关闭氧气。 365医学网 转载请注明
    ⑦环顾患者四周,确定操作者和周围人员与患者无直接或间接接触。 365医学网 转载请注明
    ⑧对电极板施加一定压力(3~5kg)。 365医学网 转载请注明
    ⑨再次观察心电示波,确认有电复律指征。双手拇指同时按压放电按钮。 365医学网 转载请注明
    ⑩放电后,移开电极板。继续心肺复苏。以后根据循环恢复情况决定是否需再次电复律。 365医学网 转载请注明
    同步直流电转复 365医学网 转载请注明
    适应证: 365医学网 转载请注明
    适用于心房颤动、阵发性室上性心动过速、阵发性室性 心动过速伴血液动力学障碍及药物治疗无效者。 365医学网 转载请注明
    操作步骤: 365医学网 转载请注明
    ①患者仰卧。 365医学网 转载请注明
    ②吸氧。 365医学网 转载请注明
    ③持续心电监护。 365医学网 转载请注明
    ④建立静脉通道。 365医学网 转载请注明
    ⑤做好气管插管等复苏抢救准备。 365医学网 转载请注明
    ⑥将复律方式调为同步。观察心电图示波,检查除颤 365医学网 转载请注明
器同步性能。 365医学网 转载请注明
    ⑦经静脉缓慢注入镇静剂(如安定、咪唑安定等),直至神志朦胧状态,或睫毛反射消失,停止用药。 365医学网 转载请注明
    ⑧将电极板涂以导电糊,并分别放置于患者右锁骨中线第2肋下方及左腋中线第4肋间,电极板与皮肤 紧密接触。 365医学网 转载请注明
    ⑨根据不同心律失常选择复律电量并充电。关闭氧气。 365医学网 转载请注明
    ⑩充电完毕,周围人员离开床边。持续按住放电按钮,直至放电。 365医学网 转载请注明
    ⑪观察并记录心电图。如无效,可重复电转复(最多3次)。再次复律应增加电量,最大可用到双相波200J, 单相波360J。 365医学网 转载请注明
    ⑫转复过程中与转复成功后,均须严密监测心律/心率、呼吸、血压、神志等变化。 365医学网 转载请注明

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