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从国际指南看STEMI的抗栓治疗进展
作者:朱建华[1] 
单位:浙江大学医学院附属第一医院[1]  
文章号:W104235  
2014/11/24 11:12:23    
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回顾10几年来国际上关于ACS的各大指南及修订,抗栓治疗作为STEMI治疗的基础已成共识,抗栓治疗有助于促进和维持冠脉再灌注,限制 MI进展,加强心肌恢复和降低事件再发可能,加强和巩固溶栓及介入治疗的疗效,在STEMI患者的整个治疗策略中起着基础性的作用。近年来,急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断和治疗相关研究不断取得进展,欧洲心脏学会(ESC)和美国心脏协会(AHA)分别于2012年和2013年对STEMI治疗指南作了较大修订,而抗栓治疗作为其重要组成部分,也有了不少新的进展。
    回顾10几年来国际上关于ACS的各大指南及修订,抗栓治疗作为STEMI治疗的基础已成共识,抗栓治疗有助于促进和维持冠脉再灌注,限制 MI进展,加强心肌恢复和降低事件再发可能,加强和巩固溶栓及介入治疗的疗效,在STEMI患者的整个治疗策略中起着基础性的作用。近年来,急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断和治疗相关研究不断取得进展,欧洲心脏学会(ESC)和美国心脏协会(AHA)分别于2012年和2013年对STEMI治疗指南作了较大修订,而抗栓治疗作为其重要组成部分,也有了不少新的进展。365医学网 转载请注明
1  STEMI抗血小板治疗新指南推荐
1.1  阿司匹林 365医学网 转载请注明
    2012 ESC指南推荐:直接PCI时,推荐阿司匹林口服或静脉应用,负荷剂量:150~300mg口服或80~150mg静脉应用,维持剂量:75~100mg/天(I;B)。纤溶治疗时,必须同时口服或静脉应用阿司匹林,起始剂量:150~500mg口服或250mg静脉应用(I;B);除阿司匹林外,推荐同时服用氯吡格雷(I;A)。 365医学网 转载请注明
    2013 ACC/AHA指南推荐:对于接受直接PCI的患者,直接 PCI前,应该给予 162~325mg阿司匹林(I;B);PCI后,应该长期给予阿司匹林(I;A);直接 PCI后,与较高的维持剂量相比,每天使用 81mg 阿司匹林是合理的(IIa;B)。对于接受溶纤治疗的 STEMI 患者,应该给予阿司匹林(162–325mg 负荷剂量)和氯吡格雷(≤75岁岁,300mg 负荷剂量;>75 岁,75mg 剂量)(I;A);阿司匹林应该长期服用(I;A),氯吡格雷(每天 75mg)应该连续给药至少14 天 (I;A)直至 1年(I;C);溶栓后,与较高的维持剂量相比,每天使用 81mg 阿司匹林是合理的(IIa;B)。 365医学网 转载请注明
1.2  P2Y12受体抑制剂 365医学网 转载请注明
    P2Y12受体抑制剂干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。氯吡格雷为前体药物,需肝脏细胞色素P450 酶代谢形成活性代谢物,与P2Y12 受体不可逆结合。新型抗血小板药(例如替格瑞洛和普拉格雷)具有更强和快速抑制血小板的作用,且不受基因多态性影响。 365医学网 转载请注明
    2012 ESC指南推荐:在直接PCI围手术期,推荐阿司匹林加用 P2Y12受体抑制剂(I;A)。选择包括:普拉格雷,用于未使用过氯吡格雷,无既往卒中/TIA史、年龄小于75岁的患者 (负荷剂量60mg,维持剂量10mg/天,若体重小于60kg,推荐维持剂量5mg/天)(I;B);替格瑞洛(负荷剂量180mg,维持量90mg bid)(I;B);在没有普拉格雷或替格瑞洛或有禁忌时,可选氯吡格雷(负荷剂量600mg;维持剂量75mg/天)(I;C)。在溶栓治疗时,除阿司匹林外,推荐同时服用氯吡格雷(年龄75岁≤75岁,负荷剂量300mg,维持剂量75mg/天)(I;A)。 365医学网 转载请注明
    2013 ACC/AHA指南推荐:对于接受直接PCI的患者,应尽早或在直接 PCI时,给予负荷剂量的 P2Y12受体抑制剂。选择包括氯吡格雷600mg(I;B)、普拉格雷60mg(I;B)、替格瑞洛180mg(I;B);对于直接PCI时接受支架(BMS或 DES)的STEMI 患者,应该给予1 年的P2Y12受体抑制剂,维持剂量氯吡格雷75mg/天(I;B)、普拉格雷10mg/天(I;B)、替格瑞洛 90mg 每天2次(I;B);对于植入DES 的患者,可以考虑 1 年后继续使用P2Y12 抑制剂(IIb;C);对有脑卒中或TIA病史的患者,不应给予普拉格雷(III;B);对于接受溶纤治疗的STEMI 患者,应该给予阿司匹林(162~325mg 负荷剂量)和氯吡格雷(≤75岁岁,300mg 负荷剂量;>75 岁,75mg 剂量)(I;A),阿司匹林应该长期服用(I;A),氯吡格雷(每天 75mg)应该连续给药至少14 天 (I;A)直至 1年(I;C)。 365医学网 转载请注明
1.3  GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 365医学网 转载请注明
    2012 ESC指南推荐:在直接PCI时,若血管造影显示存在大量血栓、慢血流或无复流、或血栓并发症时,应考虑使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂(IIa;C);若无禁忌症,在使用普通肝素的直接PCI时,可考虑常规联合使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂(IIb;B);转诊行直接PCI的高危患者可考虑上游(相对在导管室中使用而言)使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂(IIb;B);GP IIb/IIIa受体拮抗剂的选择包括阿昔单抗(证据等级A)、依替巴肽双倍快速给药(证据等级B)以及替罗非班高剂量快速给药(证据等级B)。 365医学网 转载请注明
    2013 ACC/AHA指南推荐:对部分接受普通肝素(UFH)治疗的STEMI 患者,在直接PCI时,给予静脉注射糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂是合理的,如阿昔单抗(abciximab)(IIa;A),替罗非班(tirofiban)(IIa;B),或依替巴肽(eptifibatide)(IIa;B);对于预期进行直接PCI的 STEMI 患者,在进导管室前(如救护车,急诊室),给予静脉注射 GPIIb/IIIa受体拮抗剂可能是合理的(IIb;B);对于正在接受直接 PCI的 STEMI 患者,给予冠脉内阿昔单抗可能是合理的(IIb;B)。 365医学网 转载请注明
1.4  指南抗血小板治疗新进展总结 365医学网 转载请注明
    新指南中关于阿司匹林的地位没有改变,同时推荐使用较小的维持剂量。新指南明确了新型P2Y12抑制剂在直接PCI围手术期及术后治疗中的地位,特别是2012 ESC指南中,其推荐级别优于氯吡格雷。在接受溶栓治疗的患者中,氯吡格雷仍是唯一推荐的P2Y12抑制剂。  2012 ESC指南还指出,若无禁忌症,在使用普通肝素的直接PCI时,可考虑常规联合使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂。 365医学网 转载请注明
2  STEMI抗凝治疗新指南推荐 365医学网 转载请注明
2.1  2012 ESC指南推荐: 365医学网 转载请注明
    直接PCI时抗凝治疗推荐如下:a.直接PCI时必须静脉使用抗凝药(I;C);b.优先推荐比伐卢定(仅在紧急情况下使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂),而非普通肝素及GPIIb/IIIa受体拮抗剂(I;B);c.推荐依诺肝素(伴或不伴常规应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂)可能优于普通肝素(IIb;B);d.未使用比伐卢定或依诺肝素的患者,必须使用普通肝素(伴或不伴常规应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂)(I;C);e.磺达肝癸钠不推荐用于直接PCI(III;B)。 365医学网 转载请注明
    溶栓时抗凝治疗推荐如下:接受溶栓治疗的STEMI患者推荐使用抗凝药物,直至血管重建(如有开展)或用至8天(I;A),抗凝药物包括:依诺肝素:先静推,随后皮下注射(优于UFH)(I;A);UFH:根据体重调整用药,行静脉推注及静脉输注(I;C);接受链激酶治疗的患者,磺达肝癸钠先静脉推注,24小时后继以皮下注射剂量(IIa;B)。 365医学网 转载请注明
    溶栓后行PCI时抗凝治疗推荐如下:溶栓治疗后数小时或几天内接受PCI的STEMI患者,应该给予DAPT和抗凝治疗,剂量与直接PCI时相似。 365医学网 转载请注明
    未行再灌注治疗患者的抗栓治疗推荐如下:a.尽快给予阿司匹林,一种P2Y12抑制剂(氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷)以及一种抗凝剂(UFH,依诺肝素或磺达肝癸钠)。b.在OASIS-6研究的1641名亚组人群中,磺达肝癸钠优于普通肝素。c.如果接受磺达肝癸钠治疗的患者接受PCI,在手术过程中必须给予UFH,剂量同直接PCI时,以减少导管内血栓的风险。 365医学网 转载请注明
2.2  2013 ACC/AHA指南推荐: 365医学网 转载请注明
    直接PCI时抗凝治疗推荐如下:(1)对于正在进行直接 PCI的 STEMI 患者,建议用下列支持性抗凝方案:a. 普通肝素(维持ACT治疗目标水平,需考虑是否使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂)(I;C);b. 比伐卢定(Bivalirudin)合用或不合用普通肝素治疗(I;B)。(2)对于进行PCI 有高出血风险的 STEMI患者,应该单独使用比伐卢定,优于使用UFH和 GP IIb/IIIa受体拮抗剂(IIa;B)。(3)不应该将磺达肝素(Fondaparinux)作为唯一的抗凝血剂辅助直接PCI治疗,因为它有导管血栓的风险(IIa;B)。 365医学网 转载请注明
    溶栓治疗时抗凝治疗推荐如下:接受溶栓的STEMI患者,应接受至少 48小时的抗凝治疗,至多8天,或直到进行血管重建(I;A)。建议方案包括:a.给予UFH,按体重静推或输注,活化部分凝血酶原时间控制在1.5~2.0倍之间,给药48小时,或直至血管重建(I;C);b.给予依诺肝素,根据年龄、体重、肌酐清除率给药,初始剂量静脉推注,15分钟后开始皮下注射,至多8天,或直至血管重建(I;A);c.给予磺达肝素,初始剂量静脉注射,之后24小时内每天皮下注射给药(如果肌酐清除率大于30mL/min),至多8 天,或直至血管重建(I;B)。 365医学网 转载请注明
    溶栓后行PCI时抗凝治疗推荐如下:a.对接受UFH 和溶栓治疗后进行 PCI的 STEMI患者,可额外静脉推注UFH 支持手术,同时需考虑是否已经给予了GPIIb/IIIa 受体拮抗剂(I;C);b.对接受依诺肝素和溶栓治疗后进行PCI 的STEMI 患者,如果在术前8 小时内给予末次剂量皮下注射,不应该再给予额外依诺肝素;如果在术前 8~12小时内给予了最后皮下注射剂量,应该给予伊诺肝素0.3mg/kg IV推注(I;B);c.不应该将磺达肝素用作唯一的抗凝剂辅助PCI。由于有导管血栓的风险,应该给予其它抗IIa活性的抗凝药(I;C)。 365医学网 转载请注明
2.3  指南抗凝治疗新进展总结 365医学网 转载请注明
    直接PCI术中肝素的剂量,需考虑是否使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂。2013 ACC/AHA指南在“直接PCI的抗凝治疗部分”未再将依诺肝素列入在内;2012 ESC则继续推荐在直接PCI时,推荐依诺肝素可能优于普通肝素。比伐卢定在直接PCI时应用的推荐地位进一步明确,优于依诺肝素及普通肝素;比伐卢定可能也可以用于初始接受UFH治疗的患者。两个指南均明确不推荐磺达肝素在直接PCI时作为唯一抗凝药使用。 365医学网 转载请注明
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作者简介
朱建华
单位:浙江大学医学院附属第一医院
简介:  教授、主任医师、博士生导师;国内著名心血管病专家。浙江大学附属第一医院心内科主任、心脏病中心主任
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