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急性肺栓塞心电图诊断与鉴别诊断
作者:古莉[1] 
单位:海南医学院第二附属医院(海南农垦总局医院)[1]  
文章号:W104255  
2014/11/24 16:48:26    
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急性肺栓塞(APE)近年受到人们的高度重视,但漏诊率高。近年虽有各种检查手段不断推出,ECG由于价廉、普及、图形变化与其病理生理学变化密切相关,在各肺栓塞的诊疗指南中仍然是急性肺栓塞初步筛选的常规首选方法。提高对肺栓塞心电图的认识,将大大减少漏诊率,提高诊断的准确性。
    急性肺栓塞(APE)近年受到人们的高度重视,但漏诊率高。近年虽有各种检查手段不断推出,ECG由于价廉、普及、图形变化与其病理生理学变化密切相关,在各肺栓塞的诊疗指南中仍然是急性肺栓塞初步筛选的常规首选方法。提高对肺栓塞心电图的认识,将大大减少漏诊率,提高诊断的准确性。 365医学网 转载请注明
    肺栓塞的主要辅助诊断手段有, 临床诊断(病史、查体),检查方法有心电图、胸片、肺核素显像、血管造影,目前新的检测手段:超声检查、肺血管CT、D二聚体、心脏超声、核磁共振血管造影(MRA)。 365医学网 转载请注明
    单独的心电图检查对肺栓塞的确诊价值不大,典型表现可以帮助诊断。正确掌握肺栓塞的心电图变化可以减少误诊漏诊。不典型表现对于既往无慢性肺部疾患及心脏疾病的患者也有重要的意义。 365医学网 转载请注明
    不典型或轻微的病变甚至心电图报告“正常”或者“大致正常”,也应该仔细观察,结合临床症状做出判断。 365医学网 转载请注明
    急性肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起的急性肺循环障碍的一组临床和病理生理综合征,包括肺血栓栓塞症、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。PE心电图变化的病理生理学基础右室心内膜下灌注减少。 365医学网 转载请注明
    几乎所有有症状的急性肺栓塞患者,心电图都会有不同程度的改变。 但是肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性,容易误诊为其它疾病,尤其是冠心病心肌缺血、心内膜下心肌梗死。正常人可出现,但无任何临床表现,心率无变化,心电图长期无变化。APE的心电图特征取决于记录时间和栓子的大小、受累的横断面积、栓塞速度、原心肺功能、体液反应和血管内皮纤溶功能状态等。 365医学网 转载请注明
    其机制尚不完全清楚个、可能与血流动力学异常、代谢障碍、自主神经功能改变、心肌缺血等有关。 365医学网 转载请注明
1  典型的肺栓塞心电图表现 365医学网 转载请注明
    典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加重的表现。 365医学网 转载请注明
1.1 SI加深,QⅢ出现及TⅢ倒置,即SI QⅢ TⅢ 365医学网 转载请注明
    SIQⅢTⅢ发生率10-50%,这是一种人们最熟悉,也被认为是最典型的急性肺栓塞的ECG改变。其实不然,据统计仅有15-30%左右的病人出现此种典型的ECG改变。发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致。 365医学网 转载请注明
    特点: 365医学网 转载请注明
    ① I导联新出现S波,由宽、浅变窄、深。73%的急性肺栓塞患者Ⅰ、AVL S波深度>1.5mm或R/S>1。 365医学网 转载请注明
    ② Ⅲ导联新出现Q波,aVF亦可见Q波,常呈QR、qR型,Q一般达不到病理Q波的标准即Q波宽度<0.04s,深度<1/4R波。Q不会出现于Ⅱ导和其他导联(有别于下壁心梗)。 365医学网 转载请注明
    ③ TⅢ新出现的倒置,如与V1同时出现意义更大。 365医学网 转载请注明
    ④ 常有电轴右偏 365医学网 转载请注明
    其出现时间多晚于胸导联T波改变而早于右束支阻滞,但亦出现较早特征表现常见一过性,持续时间较短,常在发病后14小时内消失。 365医学网 转载请注明
1.2 胸前导联 V1-4T波倒置(40-73%),这是急性肺栓塞后较早出现且发生频率最高的一种ECG改变,据许多临床研究分析其发生率高于SⅠQⅢTⅢ,可持续3-6周,表现出以右胸导联为主的缺血性改变,即V1-3导联ST-T改变、T波倒置及Ⅲ导T波改变。Ⅲ导联和V1导联同时出现T波倒置是急性肺栓塞和急性冠脉综合征的重要鉴别之处 。 365医学网 转载请注明
    V1-V3导联T波倒置是判断急性肺栓塞者右心室功能不全最敏感和最具有诊断价值的心电图指标。 365医学网 转载请注明
    其发生机理可能为随着右室室壁张力的增加,收缩期主动脉和右室壁间压力阶差减少,结果右冠灌注降低,右室心肌尤其是心内膜下心肌供血显著减少。最终右室功能减低,右心输出量下降,左室前负荷随之降低,导致左心输出量减低,引起体循环低血压和冠脉总灌注下降。 365医学网 转载请注明
    胸导联T波倒置-时间多在急性肺栓塞后1-2小时内开始出现,24小时内最多见,并有动态变化。随病情好转先表现倒置加深后渐浅至恢复正常,持续时间依病情而定,病情好转越早恢复越早。T波倒置顺序依次为TV1-TV2,TV3-TV4,当溶栓或其它治疗使病情好转时,恢复顺序为TV4、TV3、TV2、TV1,溶栓后T波倒置在1-7天达高峰,11-49天逐渐恢复正常。 365医学网 转载请注明
1.3 完全或不完全性右束支传导阻滞发生率约为25%(6-67%),可能与肺动脉主干栓塞,造成急性心室扩张限向心内膜下右束支所在血管供血有关,常为一过性,常在右心血流动力学参数恢复正常后消失。 365医学网 转载请注明
1.4 aVR导联R波增高(36.5%),急性右室负荷增加和右心扩张,其额面QRS波向量向右、向前增大。投影在肢体导联轴上表现为aVR振幅增大,与其它导联相比,所受的干扰因素如肺气肿等较少,故能较准确地反映肺动脉压高低,可以作为急性PE诊断的间接证据。 365医学网 转载请注明
    特点: 365医学网 转载请注明
    ① aVR导联R波振幅增高。 365医学网 转载请注明
    ② 出现的频率:小样本分析其高达90% 。 365医学网 转载请注明
    ③ 临床意义:aVR导联R波振幅增高与其他导联的相比所受的干扰因素较少,其增高提示肺动脉压力增高,与肺动脉压力成正比,同时aVR导联R波随肺动脉压力的变化呈迅速的动态变化。其在急性肺栓塞中有较高的敏感性与特异性,与临床相结合可作为急性肺栓塞诊断的间接证据。 365医学网 转载请注明
1.5 窦性心动过速(70-90%),频率通常在100-125次/分,其发生机理可能与通气血流比例失调及过度通气,造成低氧、低碳酸血症,引起代偿性心率加快,左心每搏输出量降低,必然与增加心率以维持心排出量有关,使患者呼吸困难、烦躁等导致的交感神经兴奋性过高所致。 365医学网 转载请注明
1.6 ST段改变: 365医学网 转载请注明
    ① 出现的导联:ST改变多见于ⅡⅢaVF及V1-V4导联(,亦可见于V4R-V6R)。 365医学网 转载请注明
    ② 形态改变:ST段压低相对多见,多为轻度压低,可作为心肌缺血及预后较差的指标。ST段抬高亦可见到,但抬高的幅度较少超过0.1mv,多与SⅠQⅢTⅢ并存。胸导ST段抬高在心电图上较难与急性心梗鉴别,结合其他心电图指标及病史、急诊超声快速识别右心负荷有助鉴别。 365医学网 转载请注明
    肺性P波约2%-30%典型改变有,P波高尖,振幅在体导联>0.25mV,振幅在V1导联>0.15mV。 365医学网 转载请注明
    可能是急性栓塞导致右房扩张所致,但因肺栓塞常出现心动过速,故P波增高是由于心动过速抑或其他机制所致。可能提示大块栓塞。 365医学网 转载请注明
1.7 心律失常 365医学网 转载请注明
    由于急性肺栓塞时肺通气/灌注比例严重失调造成低氧、低碳酸血症及右心受累,因此窦性心动过速、房性心律失常非常常见。 365医学网 转载请注明
    ① 窦性心动过速: 窦性心动过速是最常见的心律失常,频率通常在100-125次/分 365医学网 转载请注明
    ② 房性心律失常:房性早搏、频速型房颤、心房扑动也较常见。多为一过性,随病情好转消失。 365医学网 转载请注明
1.8 其他心电图改变 365医学网 转载请注明
    V1导联呈QR或Qr型、右胸导联V4R-V6R呈QS或Qr型、ST段抬高等。在急性PE者,电轴右偏被描述为与PE相关的典型心电轴改变,在合并一些基础心肺疾病者电轴左偏更易发生,但还有约50%以上的PE者表现出电轴不偏。较发病前右偏>20°多数病例电轴位于+90°~+100°。365医学网 转载请注明
    肺栓塞心电图变化特点为一过性和时序性,随着肺栓塞引起的血流动力学变化以及病程的进展、治疗的变化,心电图动态变化,就诊时心电图可有一项或多项改变,不能求全注意心电图微小变化和残留变化注意合并情况的心电图反映。多次做图,动态观察。 365医学网 转载请注明
2  肺栓塞心电图鉴别诊断 365医学网 转载请注明
2.1 与左后分支阻滞鉴别 365医学网 转载请注明
2.2 心电图正常变异 365医学网 转载请注明
2.3 肺栓塞心电图表现酷似冠心病心肌缺血,也容易与陈旧性心肌梗死混淆 365医学网 转载请注明
2.4 与急性心肌梗塞鉴别 365医学网 转载请注明
    典型急性肺栓塞与急性透壁性心肌梗塞不难鉴别,急性肺栓塞容易误诊为急性心内膜下心肌梗塞。 365医学网 转载请注明
    相同点:症状: 胸痛、心悸、气短、胸部不适。心电图: 年龄较大的急性肺栓塞或者复发性肺栓塞患者心电图II、III、aVF导联ST段、T波改变,甚至V1--4导联出现“冠状T”,容易误诊为急性心内膜心梗,心肌酶:15%急性肺栓塞有LDH升高。 365医学网 转载请注明
    鉴别要点: 365医学网 转载请注明
    急性肺栓塞伴有呼吸困难,肺栓塞除了ST-T改变外,还有心电轴右偏及SI QⅢ TⅢ 而且,心电图改变常常在1--2周内明显好转或消失。急性心内膜下心梗多为CK及同功酶升高。365医学网 转载请注明
3  肺栓塞不典型的异常心电图表现 365医学网 转载请注明
    (1)SAVL>1.5mm;(2) 正常情况下胸前导联过渡区应在V3导联;(3) 肺栓塞患者由于右心室负荷过重,胸前导联过渡区左移至V5导联(4) 肺栓塞患者其它心电图表现,电轴右偏、肢体导联QRS波群低电压(<5mm)、另外还要留心观察一些心电图不典型或轻微的改变,如TV1-2倒置,SV1 (或V3R-V5R)粗钝挫折,也可能提示肺栓塞。 365医学网 转载请注明
4  心电图在肺栓塞溶栓治疗中的变化及意义 365医学网 转载请注明
   (1)在溶栓治疗前和溶栓治疗后当日做12导联心电图(2)结果:溶栓后心电图T波发生普遍倒置或在原有T波改变基础上进一步加重(3) T波倒置主要发生在II、III、aVF、V1-4 导联(4)心电图在溶栓疗效评价中的作用:溶栓后出现下列改变认为溶栓有效:①aVR导联R波振幅迅速下降。 ②SⅠ变浅QⅢ减小或消失TⅢ倒置变浅 ③RBBB消失。 365医学网 转载请注明
    原因: 365医学网 转载请注明
    (1)肺栓塞发生,右心室压逐渐升高,右冠状动脉灌注压下降,导致心肌尤其是心内膜下心肌缺血,因此心电图出现心肌供血不足的表现。 365医学网 转载请注明
    (2)Gold FL等研究发现急性肺栓塞时右心室局部心肌血流供应发生改变。即肺动脉压力上升,一定程度上增加了右冠状动脉血流以适应右心室作功的增加。 365医学网 转载请注明
    (3)因此,溶栓成功后,肺动脉压力下降,右冠状动脉血流明显减少,造成右心室心肌缺血,特别是心内膜下心肌供血不足加重。 365医学网 转载请注明
    (4)心电图的动态演变也可以作为溶栓是否有效的一个标 365医学网 转载请注明
5  分析急性肺栓塞心电图应注意的问题 365医学网 转载请注明
    当疑有急性肺栓塞(APE)时,应注意与冠心病的心电图鉴别,因为急性肺栓塞时心电图呈一过性及多变性,从而二者有许多相似之处。 365医学网 转载请注明
6  心电图在诊断肺栓塞的局限性 365医学网 转载请注明
    (1)心电图仅是反映了急性肺栓塞 患者心电状况;(2)虽然心电图改变在肺栓塞中是常见的表现,但单独的心电图对于病情的诊断或排除并无充分的敏感性与特异性;(3)《欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和治疗指南》中指出,心室负荷过重的心电图表现可能有助于肺栓塞的诊断;但这种改变通常与严重的肺栓塞相关联,且在各种原因导致的右心室劳损时均可出现;(4)紧密结合临床对心电图做出合理解释。
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作者简介
古莉
单位:海南医学院第二附属医院(海南农垦总局医院)
简介: 从事心电图诊断工作三十余年。 现任海南省农垦总医院功能检查科主任,心电图诊断副主任医师。海南
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