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特殊病理性室性心动过速的标测与消融
作者:杨庆[1] 
单位:四川大学华西临床医学院(华西医院)[1]  
文章号:W104395  
2014/12/3 9:21:05    
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特殊病理性室性心动过速(室速)不同于特发性室速或常见的器质性心脏病室速,它指在器质性心脏病室性心动过速中一些少见而特殊的类型。这些室速各有特殊性,使手术标测和消融难度增加,常常需要特殊方法进行标测和消融。这类室速主要包括:心脏外科手术后的室速;心室先天畸形导致的室速;瓣膜置换术后的室速以及起源点位于室间隔中间处的室速等。
    特殊病理性室性心动过速(室速)不同于特发性室速或常见的器质性心脏病室速,它指在器质性心脏病室性心动过速中一些少见而特殊的类型。这些室速各有特殊性,使手术标测和消融难度增加,常常需要特殊方法进行标测和消融。这类室速主要包括:心脏外科手术后的室速;心室先天畸形导致的室速;瓣膜置换术后的室速以及起源点位于室间隔中间处的室速等。现分别叙述如下: 365医学网 转载请注明
    一、先天性心脏病矫治术后发生的室速,多与手术切口和心脏本身解剖结构有关,如手术瘢痕、补片、瓣环等。室速标测时,首先标测出手术瘢痕区,并根据瘢痕与心脏本身电生理解剖障碍大致定位室速折返环,并在相应部位起搏和拖带标测,即可标测出峡部,此处消融,常能有效终止室速。 365医学网 转载请注明
    如一例室间隔缺损修补术后患者发生室速,经电生理标测出手术切口瘢痕区,心动过速围绕手术切口瘢痕形成折返,对该部位进行拖带标测,折返环峡部位于手术切口瘢痕与肺动脉瓣之间(图1),对峡部放电,室速终止。 365医学网 转载请注明
    复杂先心病术后更易发生室速,如法洛氏四联症矫治术后[1-3]、大动脉转位矫正手术后[4,5]。图2为一例法洛氏四联症矫治术患者,术中行室间隔补片修补,术后发生室速。对该患者行标测,室速围绕室间隔补片与主动脉窦、三尖瓣环之间折返;进行拖带标测,折返环峡部位于室间隔补片与主动脉无冠窦和右冠窦之间(图3),消融此处,室速成功终止。 365医学网 转载请注明
    二、先天畸形导致的室速并不非常少见,我们进行标测和消融时,要考虑到有畸形结构存在的可能,术前完善心脏影像学检查,尤其是标测难度大时,要行相应心室造影,以发现解剖异常。 365医学网 转载请注明
    一例室速患者,心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF直立,呈左束支阻滞图形,但V1 r波稍宽,V2导联r波不高于V1导联r波。对该患者进行电生理标测,在右室流出道标测,最早点V波提前12ms;在主动脉根部标测,最早点提前7ms;冠状窦心大静脉标测,V波并不提前(5ms)。此时考虑室速可能来源于心大静脉较远区域的心外膜,但仔细观察心脏三维CT重建,提示右室流出道外异常结构(图4),行右心室造影见右室流出道外一血管样结构(图5),大头伸进该结构消融,终止室速。但之后再发生3种室速,均起源于该血管样畸形,经消融后室速消失(图6)。 365医学网 转载请注明
    三、主动脉瓣和二尖瓣置换术后发生的左室室速,此类室速有特殊性,标测消融导管不能直接通过人工瓣膜(卡瓣可导致猝死),无法进行标测,只能采用另外的途径,包括经皮穿刺左室放入导管[6]、外科辅助下经胸穿刺放入导管[6],或者穿刺室间隔放入导管[7]。但经皮穿刺左室放入导管发生出血和误穿的危险较大(图7),一般不推荐使用;多采用外科辅助下经胸穿刺放入左室导管(图8)。或者穿刺室间隔,具体操作为:鞘管从右侧颈内静脉进入到达右室,将穿刺针和扩张器放入鞘管,穿刺至左室后退出,再放入消融导管(图9),从而顺利完成室速标测和消融(图10)。 365医学网 转载请注明
    四、室间隔中份来源的室速,由于射频能量穿透深度有限,无论从左室间隔还是从右室间隔放电都难以达到有效消融。有文献报道,室间隔来源的瘢痕依赖性室速,射频消融术后复发明显高于左室其他部位,室间隔消融需要更高的能量[8]。为达到有效消融,可选择的方式有双大头放电、双极放电、针尖消融、经冠状动脉乙醇化学消融等[8-12]。双大头放电(图11)是指两个射频仪分别连接的两个大头,从室间隔两边同时向室间隔中分放电,可以使能量更高;双极放电[10],是将背极板连接大头电极,两个电极同时从室间隔两侧放电,能量更集中,穿透力更强(图12)。也可采用针尖消融[11],是指消融电极只有针尖大小,可直接插入室间隔进行消融(图13)。部分病人可行冠脉造影,若左前降支间隔支与室间隔室速来源部位的关系密切,可化学消融间隔支[12,13](图14)。 365医学网 转载请注明
    总结:特殊病理性室速在临床工作中相对少见,包含了各种常规操作不能解决的问题,需要我们结合具体情况,以有效的方式进行标测和消融,提高手术成功率。 365医学网 转载请注明

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图1. 室间隔缺损修补术后患者的室速标测图365医学网 转载请注明

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图2. 法洛氏四联症室间隔补片365医学网 转载请注明

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图3 消融位置位于室间隔补片与主动脉无冠窦和右冠窦之间365医学网 转载请注明

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图4心脏三维重建示右室流出道外异常解剖结构365医学网 转载请注明

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图5心室造影示右室流出道外血管样结构365医学网 转载请注明

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图6 血管样畸形结构内4种心动过速的标测与消融365医学网 转载请注明

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图7 经皮穿刺左室放入鞘管365医学网 转载请注明

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图8双瓣膜置换术后患者,经胸穿刺置入左室电极365医学网 转载请注明

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图9 穿刺室间隔放入导管365医学网 转载请注明

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图10 瓣膜置换术后室速患者行左室标测与消融365医学网 转载请注明

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图11双大头放电365医学网 转载请注明

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图11双极放电365医学网 转载请注明

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图13 室间隔中分行针尖消融365医学网 转载请注明

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图14 经冠状动脉乙醇化学消融

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作者简介
杨庆
单位:四川大学华西临床医学院(华西医院)
简介:  四川大学华西医院,主任医师。   中华医学会心电生理和起搏分会心电学组委员,   中华医学会
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