您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

冠状动脉旁路移植术(CABG)
作者:杨岷[1] 
单位: 江苏省苏北人民医院[1]  
文章号:W104478  
2014/12/7 10:35:37    
文字大小:

1冠状动脉旁路移植术的进展 冠状动脉旁路移植术已有30多年的历史,手术心肌再血管化已使数百万人受益。良好的早期及远期结果不是在于选择低危病人,而是归功于手术技术方面的提高,包括心肌保护的改善、动脉血管作为旁路材料的应用,术后监护室处理的改进。由Garret及其同事实施,而由Favaloro及同事推广的初始冠状动脉旁路移植术采用大隐静脉作为主动脉至冠状动脉的旁路材料。随后,在外科医生掌握了必要的技术以后,胸廓内动脉和其他动脉也成功地应用于冠状动脉旁路移植术。
1 冠状动脉旁路移植术的进展 365医学网 转载请注明
    冠状动脉旁路移植术已有30多年的历史,手术心肌再血管化已使数百万人受益。良好的早期及远期结果不是在于选择低危病人,而是归功于手术技术方面的提高,包括心肌保护的改善、动脉血管作为旁路材料的应用,术后监护室处理的改进。由Garret及其同事实施,而由Favaloro及同事推广的初始冠状动脉旁路移植术采用大隐静脉作为主动脉至冠状动脉的旁路材料。随后,在外科医生掌握了必要的技术以后,胸廓内动脉和其他动脉也成功地应用于冠状动脉旁路移植术。在心肌保护,保持患者术中平稳和术后处理方面麻醉师做出了很大贡献。麻醉药物,心脏后负荷减轻和呼吸机治疗等改进明显减少了术后并发症,缩短了住院时间,并且降低了住院费用。 365医学网 转载请注明
2 手术病人的选择 365医学网 转载请注明
    常规手术指征 365医学网 转载请注明
    冠心病患者的老龄化影响到对外科手术的选择,也同时引起人们对手术危险因素的进一步评估。在70岁年龄组,15%的男性及9%的女性有临床上可以检测到的冠状动脉粥样硬化;在80岁年龄组,该发生率在男性及女性均可达到20%。另外,随着年龄争长,糖尿病、外周血管及脑血管疾病、心功能不全和左主干狭窄的发生率明显增加(5)。 365医学网 转载请注明
    根据患者的临床表现和心肌缺血的证据,一旦考虑需要外科手术,下一步重要检查就是进行冠状动脉造影。心肌缺血受累的位置直接决定心肌再血管化的方式。与其他冠状动脉病变比较,左主干和前降支近端管腔直径狭窄超过50%以上更易发生不幸事件及死亡。有心绞痛或心肌缺血,累及前降支近端的双支病变或近端受累的三支病变的所有患者均应考虑外科手术治疗。只要心肌存活,靶血管可以进行旁路移植,左心室功能低下并不是手术治疗的禁忌证。 365医学网 转载请注明
3 外科手术的原则 365医学网 转载请注明
3.1 基本策略 365医学网 转载请注明
    根据患者的危险因素和再血管化技术的分析,包括可获得的旁路材料种类决定手术方式。其目的是达到安全,持久和完全的冠状动脉再血管化,而且发症少。患者于手术当日入院安全而经济,并且至少缩短一天住院时间。患者术前可以持续接受β受体阻滞剂、钙离子通道拮抗剂、抗高血压药物和硝酸酯类药物治疗,直到手术日。在择期手术前7-10天停用阿斯匹林。所有患者术中应用肺动脉导管,用于监测血流动力学变化和方便治疗。越来越多的患者由于应用肝素类药物而导致术前体内出现肝素诱导的血小板抗体。这些患者再用肝素时有发生血栓并发症的危险。 365医学网 转载请注明
3.2冠状动脉旁路移植术旁路材料的选择 365医学网 转载请注明
    移植的静脉一旦位于动脉循环就发生内膜增生。几年后移植静脉往往发生粥样硬化伴血栓形成。术后低量或常规剂量阿斯匹林治疗可以防止静脉旁路中血栓形成,血小板介质的释放和继发的抑制血小板聚集。虽然潘生丁具有抗血栓形成和血管扩张的作用,但是阿斯匹林加潘生丁并不能提高静脉旁路的通畅率。与阿斯匹林相比,口服抗凝药也不能提高静脉旁路的通畅率。术后早期即开始而且继续应用的阿斯匹林不能防止粥样的发生。1388例加拿大军人在19世纪70年代接受冠状动脉旁路移植术,共约5000支冠状动脉旁路。对其术后1年、5年、15年以上造影复查完善了源于蒙特利尔和克利福兰医学中心的系列术后造影研究。这是可得到的最新远期结果,而且与蒙特利尔和克利福兰医学中心的研究的结果一致。该结果显示,早期通畅率88%,1年、5年、15年以上通畅率分别为81%、75%、50%。在术后5年大约50%静脉旁路管腔有病变,15年以上,81%的管腔不规则。 365医学网 转载请注明
    静脉旁路粥样硬化的病变特点为弥漫侵性,全周管壁粥样病变不稳定性和易碎裂性。静脉旁路粥样硬化开始于泡沫细胞的沉积,然后斑块形成,可以有不同程度纤维化,脂质沉积,血栓形成,甚至钙化。晚期血栓形成是静脉旁路闭塞的常见原因,而血栓可以缓慢形成或斑块破裂后突然形成。 365医学网 转载请注明
    对于冠状动脉完全闭塞的弥漫性自然血管粥样硬化或表现为弥漫性远端血管受累的患者,可以行冠状动脉内膜剥脱术,以改善动脉供血。对于完全闭塞已久的小动脉,冠状动脉内膜剥脱术极少成功。前降支内膜剥脱术需用延长的动脉切口,以清除所有侧面分支的斑块,然而右冠状动脉内膜剥脱术仅需远端动脉切口和切除两个主要分支的斑块。总体结果表明内膜剥脱术后围术期心肌梗塞的发生率较高,而在内膜剥脱的冠状动脉上的静脉旁路远期通畅率略低。 365医学网 转载请注明
    过去15年中,胸廓内动脉取代了大隐静脉,作为可选用的旁路材料。以下三个原因导致了此变化;(a)住院死亡率更低,(b)远期通畅率更高,(c)有利于延长寿命。动脉粥样硬化即使弥漫性累及全身多个系统,也极少累及到胸廓内动脉。胸廓内动脉壁的代谢产生抗粥样硬化的特性,而与其相比,活性较差的大隐静脉则容易发生粥样硬化变性。估测狭窄50%以上的冠状动脉可以用胸廓内动脉行旁路移植;与应用大隐静脉相比,应用胸廓内动脉旁路移植后远端血管粥样硬化发生率较低。系列造影显示胸廓内动脉旁路在年轻的川奇病患者随机体发育而生长。冠状动脉主枝狭窄不严重时,该枝的竞争性血流可引起术后造影少见的胸廓内动脉内“束带征”。尚不清楚弥漫性狭窄的胸廓内动脉是否进行性地导致旁路闭塞或以后重新开放,。然而,应用经皮冠状动脉腔内成形(PTCA)的球囊临时阻塞靶血管可检查这种无流量状态。具有束带征的胸廓内动脉重新开放,说明其解剖的通畅。因此,束带征可能是对血供需求减少的一种反应,而不是器质病变。 365医学网 转载请注明
    只要有可能,对于前降支或其他供应大部分心肌的主要血管都应该应用胸廓内动脉进行旁路移植。该主张对于前降支尤为重要,因为除了左主干以外,前降支近端狭窄较其他主要血管有更大的预后价值。 365医学网 转载请注明
    胸廓内动脉用于前降支旁路移植术后10-15年一致显示逾90%的通畅率。早期吻合口狭窄可以通过冠状动脉腔内成形术治疗而且效果很好。吻合口以远的自身血管进行性粥样硬化闭塞并不常见。偶尔会因左锁骨下动脉近端狭窄或闭塞,冠状动脉流通过胸廓内动脉向锁骨下动脉远端的锁骨下动脉窃血现象。 365医学网 转载请注明
   双侧胸廓内动脉应用的增加进一步发展了动脉性旁路移植。通过延长血管旁路和避免跨越中线,游离的、序贯的、Y形或T形的旁路增加手术的适用性。游离旁路的远期通畅率为69-77%,而序惯和Y形或T形旁路匀可以达到90%以上。一份40条游离的右侧胸廓内动脉血管旁路资料证实术后40月通畅率为95%。克利福兰医疗中心的10000多例首次冠状旁路移植术的研究表明,应用双侧胸廓内动脉的结果优于单侧。这项研究总结出应用双侧胸廓内动脉降低了死亡、再次手术及冠状动脉腔内成形等危险性。尽管该结果适合各类患者,但是进一步研究解示在高危患者,这种优越性被死亡率明显削弱。这类大组研究的结论支持对多数首次冠状旁路移植术的患者应用双侧胸廓内动脉移植。 365医学网 转载请注明
    胸廓内动脉游离及关胸技术的改进消除了过去对应用胸廓内动脉容易发生感染的一些担心。在糖尿病患者应用双侧胸廓内动脉仍然较高的切口感染率。然而,与非糖尿病患者相比,糖尿病患者胸骨血液供应并没有减少。切口并发症可以靠良好的手术技术减到最少,包括尽量减少电灼、缩短手术时间、保护血液和细致的关胸。糖尿病并不是应用单侧或双侧胸廓内动脉旁路移植的禁忌证。 365医学网 转载请注明
    胃网膜动脉可以应用于右冠状动脉的再血管化,较少地应用于回旋支和前降支。另外,把胃网膜动脉吻合到一段桡动脉上作为复合移植物,可以用胃网膜血流为双支或三支冠状动脉供血。既往的腹部手术或严重肥胖会增加游离该动脉的难度。最大宗研究报道的5年和10年通畅率分别为80%和62%。只要把胃网膜动脉良好地吻合到近端严重狭窄的冠状动脉和血流量好,就会有好的通畅性,而且胃网膜动脉和吻合口再狭窄并不常见。靶血管的狭窄程度必须严重,因为如果靶血管的狭窄程度较轻,会产生冠状动脉到胃网膜动脉逆向血流。 365医学网 转载请注明
    腹壁下动脉一般长约10-12cm,位于腹直肌的后面。常作为Y形或T形旁路和用于冠状动脉分支等二级靶血管的旁路。其中期通畅率(75%)低于胸廓内动脉。现在该血管可能是最少使用的动脉旁路材料。 365医学网 转载请注明
    早年报道桡动脉痉挛容易引起局限性内膜增生,而目前其应用得到广泛的复兴。现在结果的改善归功于游离动脉技术的提高和钙拮抗剂或其他血管扩张剂的应用,防止了桡动脉的痉挛。当今应用桡动脉的患者服用钙离子拮抗剂和术后服用阿斯匹林。 365医学网 转载请注明
3.3 微创冠状动脉旁路移植术 365医学网 转载请注明
    非体外循环冠状动脉旁路移植术 365医学网 转载请注明
    近10年来冠状动脉外科最戏剧性的变化就是在跳动的心脏上进行冠状动脉旁路移植术。非体外循环冠状动脉旁路移植术的目的是减少与体外循环有关的并发症发生率和死亡率,促进患者的恢复和减少费用。最初广泛应用的非体外循环冠状动脉旁路移植术是经左前胸部切口,用胸廓内动脉建立前降支的旁路,即所谓的微创冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)。尽管技术上困难,但是手术是可行的,并且获得最佳的前降支再血管化。关于其通畅率的最初顾忌已经消除,其早期通畅率可达95%以上。另外造影时显示的术后早期的非阻塞性血管异常在术后一年内消失。该旁路移植术的远期通畅率比冠状动脉腔内成形要好。 365医学网 转载请注明
    与体外循环冠状动脉旁路移植术相比,尽管尚未证实非体外循环冠状动脉旁路移植术有利于存活率,但是有人提出该技术可以降低重病人的死亡率。应用该技术后房颤仍然是一个问题。费用低于标准体外循环冠状动脉旁路移植术,与经皮冠状动脉腔内成形术相当。 365医学网 转载请注明
    冠状动脉固定及暴露方法的改进使多支血管的非体外循环冠状动脉旁路移植术成为可能。实际上应用当前的技术,可以对所有患者实施多支血管的非体外循环冠状动脉旁路移植术。该术式采用正中开胸,但是无体外循环。主动脉的操作仅限于在吻合近端时侧壁钳的应用。所有冠状动脉靶血管勻可以吻合,并且旁路材料包括所有外循术式所用的动脉和静脉。365医学网 转载请注明
    如同微创冠状动脉旁路移植术,非体外循环冠状动脉旁路移植术吻合口通畅性的问题已有定论。现代冠状动脉固定器出现以前的研究显示吻合口的质量较差。然而,在一项术后所有患者匀接受导管检查的大组研究中,Puskas等发现非体外循术式的旁路通畅性与体外循环术式的相当。其远期通畅率有待进一步研究。 365医学网 转载请注明
    尽管有些观点认为非体外循环术式可以降低高龄及重症患者的死亡率, 但是该术式对于生存的优越性仍然是推论。尽管如此,与体外循环术式相比,多支血管的非体外循环冠状动脉旁路移植术仍有几个优点。这些优点包括减轻对心肌的损害、减少强心药物的应用、减少血液丢失、减少炎性反应和感染和减少住院时间。最重要的是减轻脑损害,包括减轻脑水肿、减少脑内微栓塞、减少血浆S-100蛋白和减少神经系统功能紊乱。体外循环后几乎所有的患者都有不通程度的大脑认知功能障碍。偶尔患者在术后出现暂时的意识模糊状态,称为“泵脑”.与体外循环术式相比,非体外循环术式减轻神经系统损害,加上前面所述优点,可以使住院费用减少。尽管如此,房颤的发生率仍然高。 365医学网 转载请注明
3.4 远期结果 365医学网 转载请注明
    十九世纪七十年代开始的随机临床试验影响了冠状动脉手术。对于左主干狭窄,两支或三支血管近端病变(合并前降支近端狭窄)和左心室功能低下的多支血管病变的患者,手术治疗可以明显延长了寿命。 365医学网 转载请注明
    冠状动脉外科研究注册中心对1974-1977年间手术的7000例患者进行随访。术后4-6年,多支血管病变和左室功能低的患者、近端狭窄的三支病变伴有严重或轻度心绞痛的患者和年龄65岁以上的患者匀显示手术治疗的生存率高于单纯药物治疗。两种治疗的生存预后差别随着左心室功能障碍的加重而增大(即底下的左心室功能对药物治疗的负影响比对手术治疗的大)。对于严重或轻度心绞痛患者,冠状动脉旁路手术可以明显提高患者免除心肌梗塞的生存率。 365医学网 转载请注明
    大多数研究表明,术后5年、10年和15年的生存率分别为90-95%、 80-90%、和65-70%。单因素和多因素分析匀揭示完全再血管化的程度是影响术后生存率的重要因素。手术与药物治疗对照性专项临床试验表明,手术治疗的5年、7年、及10年死亡率低于药物治疗。Yusuf及其同事汇总分析所有大宗冠状动脉旁路移植术随机试验的数据,指出尽管手术治疗较药物治疗总体上下降了23%的死亡危险性,但是在5年时则下降了39%。支持手术治疗的最显著差别出现在左主干或伴有左心室心功能不全的三支血管病变的患者中,而且对于左心室功能正常的三支血管近端局限性病变的患者和前降支近端病变的患者,手术治疗的生存率也高于药物治疗。 365医学网 转载请注明
    15年研究表明,与冠状动脉自身粥样硬化进展相比,用胸廓内动脉建立前降支旁路是生存率的更重要预测因素。在首次或二次手术应用胸廓内动脉旁路,患者的生存显著好于应用静脉旁路。因为应用胸廓内动脉进行前降支旁路移植术是决定生存率和免意外事件生存率最重要独立因素,因此对任何患者都不应放弃胸廓内动脉的应用。唯一的相对禁忌症前面已述。 365医学网 转载请注明
    冠状动脉粥样硬化是一种高蜕行性病变,并且5年以后,非心绞痛患者因冠状动脉自身及旁路材料的粥样硬化逐渐减少。典型的结果表明,1年、5年和10年免心绞痛生存率分别为98%、92%和81%。心绞痛的复发与高血压,糖尿病、肥胖及其他并发症有关。到第10年和第20年,仍有一半的患者一直无心绞痛。晚期心绞痛与旁路的材料、高血脂和高血压有关。365医学网 转载请注明
    术后继续吸烟是早期静脉旁路血栓形成最重要的决定因素。与停止吸烟的患者相比,吸烟者处在术后心肌梗塞和再次手术的高危险中。术后继续吸烟者一年,心肌梗塞和再次手术的风险是术前戒烟者的两倍 。与术前戒烟和从未吸烟的患者相比,术后5年仍吸烟者的心肌梗塞和再次手术的风险更大。 365医学网 转载请注明
    这些和其他更早年的报道没有倾向冠状动脉旁路移植术,也没有比较手术治疗和当前的导管介入治疗。总之,在最高危患者(根据心绞痛的程度、冠状动脉病变的范围及左心室的功能而定),外科治疗比药物治疗的生存率高。在低危患者(症较状轻微、冠状动脉病变不广泛、左心室功能正常或接近正常),尽管在10年内大约40%的患者最终接受了手术治疗,与内科治疗的效果差别较小。 365医学网 转载请注明
4 争议和个人观点 365医学网 转载请注明
    冠状动脉再血管化正以飞快的速度发展。过去30年里,手术提供了再血管化更完全、旁路更持久、远期生存和心脏事件的积极作用的优越性。冠状动脉粥样硬化病理解剖的遗传因素和病人的素质使临床试验难以设计,往往并不适合于实际中见到的人群。 365医学网 转载请注明
    对于不稳定型心绞痛的药物和外科治疗比较的早期临床试验结果显示,与在稳定状态下尽早行外科治疗相比,对于反复心绞痛发作的患者进行内科治疗而最后接受了外科治疗使治疗费用大幅度增加。为冠状动脉旁路移植术而进行再次导管干预的患者也是一样。 365医学网 转载请注明
    在过去10年,经皮再血管化手术的数量远远超过了冠状动脉旁路移植术。在所有再血管化的方法中,经皮冠状动脉干预治疗是比较安全的。然而仍然存在着支架及冠状动脉腔内成形术后的再狭窄问题,对大多数病人冠状动脉慢性进行性闭塞无能为力的问题,对于弥漫性多支血管病变的处理方法问题。 365医学网 转载请注明
5 未来展望 365医学网 转载请注明
    心脏外科为冠心病的治疗提供了高质量具有持久性,生物性好的动脉旁路材料,其结果仅仅受到远端血管粥样硬化的影响。整个领域正以飞快的速度向微创技术发展,并且能够有效的满足前降支近端或开口狭窄的再血管化,而这些病变行球囊扩张和支架植入有比较困难,而又难以保证远期的良好结果。另外,非体外循环手术的应用减少了多支血管病变旁路手术的死亡率和累积患病率,尤其对于具有多种危险因素的患者。在不久的将来,尤其是老龄患者,静脉旁路会逐渐被所有的动脉材料取代。实际上,所有受损心肌和大面积缺血的冠状动脉粥样硬化的患者都应该考虑冠状动脉旁路移植术。在所有这些人群中,即使是高龄患者,以前曾经行冠状动脉旁路移植术或左心室功能低下,应用胸廓内动脉建立前降支旁路,结果显示有明显的优越性。越来越多的证据主张,对于年轻患者,也要尽可能应用动脉材料进行冠状动脉旁路移植术。
转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
杨岷
单位: 江苏省苏北人民医院
简介:
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 任老师:18631963501 孙老师:18963323483 刘老师:13306339682 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035