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冠心病治疗现状
作者:董平栓[1] 
单位:河南科技大学第一附属医院[1]  
文章号:W104554  
2014/12/10 16:52:25    
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    冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞或/和冠状动脉痉挛,导致心肌缺血、缺氧或坏死,而引起的心脏病,统称为冠状动脉性心脏病(冠心病)。临床中常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。多见于中老年人,女性更年期后发病率增加。近年来发病年龄明显年轻化。

    冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞或/和冠状动脉痉挛,导致心肌缺血、缺氧或坏死,而引起的心脏病,统称为冠状动脉性心脏病(冠心病)。临床中常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。多见于中老年人,女性更年期后发病率增加。近年来发病年龄明显年轻化。

    冠心病可控的危险因素有高血压、血脂异常(总胆固醇过高或低密度脂蛋白胆固醇过高、甘油三酯过高、高密度脂蛋白胆固醇过低)、超重/肥胖、吸烟、糖尿病/糖耐量异常、缺少体力活动、高热量和高脂饮食、A型性格、血同型半胱胺酸升高、胰岛素抵抗、高纤维蛋白原血症、病毒或衣原体的感染等。很多冠心病病人合并有不同程度的焦虑和/或抑郁状态。

一、冠心病的临床表现及诊断:

    冠心病的发作是心肌的供氧和氧耗失衡造成的。典型症状为因体力活动、情绪激动等诱发,突感心前区疼痛,多为发作性绞痛或压榨痛,也可为憋闷感。休息或含服硝酸甘油可缓解。如胸痛性质发生变化,如新近出现的进行性胸痛,痛阈逐步下降,以至稍事体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作;疼痛逐渐加剧、变频,持续时间延长,祛除诱因或含服硝酸甘油不能缓解,此时往往怀疑急性冠脉综合征。

    近年来,冠心病的一些主要的临床诊断技术有:心电图、动态心电图、心电图负荷试验、心肌标志物检测、放射性核素检查显示心肌缺血区域及评估心肌活力、、计算机断层显像(MDCT)冠状动脉三维重建、磁共振成像(MRI)、心肌声学造影(MCE)、超声心动图、冠状动脉内超声(IVUS)检查、光学相干断层成像(OCT)、冠状动脉血流储备以及金标准冠状动脉造影等多种诊断方法。

二、冠心病的治疗方式:冠心病的治疗包括生活方式的改变、药物治疗、介入治疗以及外科治疗、冠心病的康复等。    

(一)冠心病患者生活方式的改变及药物治疗是所有治疗的基础。规范药物治疗可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的发生,并改善患者的临床症状。

1、抗血栓药物。包括抗血小板药物以及抗凝药物。若无禁忌证,所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林80~100mg/d,CABG后应于6h内开始使用阿司匹林。若不能耐受,可用氯吡格雷75mg/d代替。发生ACS或接受PCI治疗的患者,需联合使用阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d治疗12个月。ACS患者PCI术后也可口服普拉格雷10mg/d或替格瑞洛90mg/d、2次/d,代替氯吡格雷联合阿司匹林,疗程12个月。抗凝药物常用的有肝素、低分子肝素等。应用时要注意出血倾向、消化道溃疡,及时对症处理。

2、缓解心绞痛的药物。硝酸酯类药物及钙拮抗剂,如地尔硫卓、维拉帕米等。

3、调脂稳定斑块(他汀类调脂药)。若无他汀使用禁忌证, 即使入院时患者TC和(或)LDL-C无明显升高,也可启动并坚持长期使用他汀类药物。

4、β受体阻滞剂和ACEI/ARB。若无禁忌证, 所有冠心病患者均应使用β受体阻滞剂和ACEI,如患者不能耐受ACEI,可用ARB类药物代替。β受体阻滞剂可选择美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛,个体化调整剂量, 将患者清醒时静息心率控制在55~60次/min为佳。

5、血压的控制。所有患者根据需要接受健康生活方式指导:包括控制体质量、增加体力活动、限量饮酒、减少钠盐摄入、增加新鲜蔬菜水果摄入, 注意发现并纠正睡眠呼吸暂停;血压≥140/90 mmHg的患者开始给予降压治疗,首选β受体阻滞剂、ACEI或ARB,必要时加用其他种类降压药物。

 6、血糖的控制。所有冠心病患者病情稳定后应注意空腹血糖以及餐后2小时血糖检测, 必要时做口服葡萄糖耐量试验。指导并监督患者改变生活方式, 包括严格的饮食控制和适当运动,无效者使用降糖药物;强化其他危险因素的控制。必要时与内分泌科合作管理糖尿病。

7、控制体重: 超重和肥胖者在6~12个月内减轻体质量5%~10%,使体质指数( BMI)维持在18.5~ 23.9kg/m2;腰围控制在男性≤90cm、女性≤85cm。

(二)冠心病的介入治疗:对于部分血管病变严重(如冠脉狭窄程度在75%以上)甚至完全阻塞的病人,在药物治疗的基础上,行心脏介入术。介入治疗可挽救患者濒死的心肌,进一步降低患者的死亡率,改善患者预后。介入治疗对机体损伤小,手术效果好,患者耐受性高,在临床上广泛应用。最常用的有血管内球囊扩张成形术和支架植入术。另外,切割球囊技术、冠脉内旋切旋磨技术、冠脉内血栓抽吸术+远端保护装置、激光血管成形术等新的介入方法的应用也逐渐增多。对于无保护的左主干病变、SYNTAX积分较低(0~22)的多支冠脉病变、分叉病变的介入治疗技术也逐渐成熟。SYNTAX积分中度(23~32)与较高(≥33)的多支病变患者,外科CABG术比较有优势。

(三)主动脉-冠状动脉旁路移植术及微创冠脉搭桥术成为当前心胸外科治疗冠心病成熟有效的治疗方法,目前在冠心病发病率高的国家中已经成为最普通择期性心脏外科手术。对于少数冠脉病变,钙化范围广,病变血管严重迂曲,病灶部位特殊,常用介入器具难以实施诊治,即需选择外科手术,有更好的疗效及安全性。在冠心病晚期,心肌坏死严重,介入及搭桥术进行困难的情况下,心脏移植术成为最后可以选择的积极治疗手段,治疗效果确切。

    介入和外科手术治疗后也要坚持长期的标准药物治疗。对同一病人来说,处于疾病的某一个阶段时可用药物理想地控制,而在另一阶段时单用药物治疗效果往往不佳,需要将药物与介入治疗或外科手术合用。      

(四)冠心病的康复及二级预防

    冠心病的康复是综合性心血管病管理的医疗模式, 包括运动治疗在内的心理-生物-社会综合医疗保健。涵盖发病前的预防和发病后的康复,是心血管病全程管理中的重要组成部分。

    冠心病康复的具体内容包括: (1)生活方式的改变:主要包括指导患者戒烟、合理饮食、科学的运动以及睡眠管理;(2)双心健康:注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复;(3)循证用药:冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上, 因此根据指南循证规范用药是心脏康复的重要组成部分;(4)生活质量的评估与改善:提高患者生活质量, 使患者尽可能的恢复到正常或者接近正常的生活质量水平;(5)职业康复:冠心病康复的最终目标是使患者回归家庭、回归社会。

    冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型,也是严重危害人民健康的常见慢性疾病,需要全程长期的管理。可以建立慢病随访系统, 监督患者坚持生活方式改变和药物治疗的情况, 监督患者心血管危险因素控制达标情况。通过定期随访, 指导患者生活方式改变, 根据病情适当调整药物治疗方案, 定期进行健康教育。

    医患合作,提高冠心病康复二级预防的安全性、有效性和依从性,最大可能改善患者预后。

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作者简介
董平栓
单位:河南科技大学第一附属医院
简介:  董平栓,男,1965年出生,中共党员。主任医师、教授,硕士研究生导师。   目前任河南科技大学
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