您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

非持续性室性心动过速药物治疗
作者:杨新春[1] 李学斌[2] 
单位:首都医科大学附属北京朝阳医院[1] 北京大学人民医院[2]  
文章号:W105149  
2015/1/19 13:25:29    
文字大小:

    非持续性心动过速是指连续3个及3个以上的室性心律,频率大于100次/分,在30秒内自行终止。典型的NSVT是短暂的,持续3-10个心搏,室率一般在100-200bpm之间。 与早搏类似,NSVT是器质性、非器质性心脏病患者的常见表现,也可见于表面上健康的人群,在伴有心悸症状的所有患者中,约有6%为NSVT。
    非持续性心动过速是指连续3个及3个以上的室性心律,频率大于100次/分,在30秒内自行终止。典型的NSVT是短暂的,持续3-10个心搏,室率一般在100-200bpm之间。 365医学网 转载请注明
    与早搏类似,NSVT是器质性、非器质性心脏病患者的常见表现,也可见于表面上健康的人群,在伴有心悸症状的所有患者中,约有6%为NSVT。 365医学网 转载请注明
    大多数情况下,NSVT发生短暂,无临床症状,表面健康人群中NSVT与猝死的危险增加无关,在老年人中也是如此。然而越来越多的资料证实,这些看似正常但出现室性心律失常的人群存在潜在的疾病,临床上对NSVT患者的主要问题是甄别这些看似正常而实际上有潜在疾病的人群,并对合并有NSVT的疾病进行危险分层。在器质性心脏病患者中,NSVT是持续性室速或心脏性猝死危险性增加的指标。NSVT的临床意义取决于潜在的心脏病或所患的器质性心脏病,所以对于NSVT患者,治疗患者的基础心脏病比治疗心律失常更重要。 365医学网 转载请注明
    在24小时动态心电图监测中,约0-3%的健康、无症状的个体发现有NSVT,男性和女性间没有显著差别。有报道11%的表面健康的老人有NSVT。NSVT似乎随年龄增长而增加,与是否有心脏病无关。 365医学网 转载请注明
    近些年,ICD应用于临床,使得临床上可以方便获得大量各种心脏病患者NSVT的发生情况。急性心肌梗死48小时内,45%的患者有NSVT,但与远期死亡增加没有关系。在心肌梗死48小时后至第1个月,NSVT发生率约为5%-10%,NSVT的发生与新发和陈旧性心肌梗死患者死亡率明显增加有关,且合并NSVT者3年猝死率(21%)明显高于无NSVT患者(8%)。多因素分析显示,NSVT使总死亡率和猝死的危险性升高2倍,NSVT相关危险性在左心室功能下降的患者更明显升高。在冠心病患者中约有5%有NSVT,但射血分数低于40%者,NSVT发生率可增加到15%。在冠心病患者中,75%的NSVT患者射血分数低于40%。 365医学网 转载请注明
    肥厚型心肌病,NSVT发生率在20%-30%,肥厚型心肌病合并NSVT患者,每年猝死率为8%-10%,而在没有NSVT患者,每年猝死率仅为1%。在扩张型心肌病患者,无症状NSVT发生率较高(40%-70%),大多数左室功能下降的扩张型心肌病患者可发生NSVT,这些人群中猝死的危险也较高。在心脏瓣膜病,NSVT发生也较多,尤其是主动脉瓣狭窄,明显二尖瓣返流患者NSVT发生率可达25%。高血压合并左室肥厚患者,NSVT发生在2%-15%的患者,而单纯高血压患者NSVT的发生率约为6%。在充血性心力衰竭病人,约30%-80%的病人有NSVT。随着左室射血分数进行性下降,NSVT的发生率增加,NSVT患者的猝死危险较高。 365医学网 转载请注明
    临床表现:NSVT的心电图形态可以是单形的、也可以是多形的,形态特点与原发心脏病没有关系。在表面上正常人群中,无论是静息状态或运动后,可在心电图上表现为非特异性、形态不一的NSVT发作,也称之为复杂的室性异位心律。 365医学网 转载请注明
    在急性心肌缺血发作时和长QT综合征有关的NSVT,常常表现为多形性的NSVT。在有明确单形性室速病史的患者,记录到NSVT时,其形态可能与持续性室速相同。大多数无QT延长的多形性室速存在冠状动脉病变。左心室功能异常患者中,频发而复杂的室性异位心律更为常见(包括NSVT)。 365医学网 转载请注明
    预后评估: NSVT的出现往往需要医生进行进一步的评估,分为一般性评估、和是否合并结构性心脏病的评估。在心脏结构正常的NSVT中,运动相关的NSVT十分常见,如果反复发作则预后较差。多形性NSVT需要进一步分为症状性和非症状性两类,并且需要严格评估是否伴有冠状动脉缺血。CPVT是以运动性NSVT为表现的常见的遗传性心律失常,典型表现为多形性或双向性室速。临床上表现为运动诱发的特征。伴有NSVT的运动员应该重点检查是否真正存在肥厚性心肌病,如排除肥厚性心肌病,尽管关于心脏结构正常运动员中NSVT重要性的数据十分稀少,通常并不建议其中断训练。 365医学网 转载请注明
    伴有结构性心脏病的NSVT中,缺血性心脏病十分常见的表现,通常30-80%的患者在进行长时程心电图检查中可以发现NSVT,并且无相关症状。尚没有研究表明对无症状的NSVT进行药物治疗或导管消融能够改善在这一部分患者的死亡率。对于非缺血性扩张型心肌病的患者,如无心功能不全,NSVT的意义尚不明确,且没有相关研究提供针对这一人群NSVT的治疗意见。对心衰患者的NSVT,猝死风险增加。在植入ICD的患者中,NSVT与放电频率和全因死亡率的增加相关。对于这部分患者,延长VT的诊断时间并提高室颤区的诊断频率十分重要。365医学网 转载请注明
    治疗策略和方法 365医学网 转载请注明
    心脏结构正常患者的NSVT:多数持续时间较短的NSVT来源于左室或右室流出道,也只是当出现症状、变为持续发作或者引发心功能不全时才进行治疗。流出道室速的患者极少发生心脏性猝死。药物治疗包括:β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米)、Ic类抗心律失常药(普罗帕酮、美心律等)或者导管消融。源于乳头肌的局灶性NSVT可给予β受体阻滞剂或进行导管消融。此外,与假腱索相关的左室折返性室速可给与维拉帕米,即使静脉使用维拉帕米能够终止室速,但因复发率很高,应该进行导管消融。对于特发性NSVT,尤其是运动诱发的特发性NSVT应该进行导管消融,其往往伴有明显症状,而且药物治疗无效。 365医学网 转载请注明
    如果是可以确诊为CPVT的多形性NSVT,推荐给予β受体阻滞剂或植入ICD。如果确诊为Brugada综合症患者,可试用奎尼丁治疗。对于TdP,应该进一步评价是否存在电解质异常或服用了相关药物。 365医学网 转载请注明
    伴有结构性心脏病患者的NSVT:对伴有结构性心脏病患者的NSVT, 治疗基础心脏病较心律失常本身更为重要。对于多形性NSVT应该进一步评价是否伴有冠状动脉缺血,因为直接改善冠脉供血将有可能减少这种心律失常。 365医学网 转载请注明
    对于所有LVEF小于35%的患者都应该考虑植入ICD,对左室收缩功能受损较轻(LVEF小于40%)、伴有缺血性心脏病的NSVT患者而言,应该进行程序性电刺激,如果能够诱发室颤或持续性室速,则推荐植入ICD。对于LVEF小于40%的无症状NSVT患者,通常不需要特殊的抗心律失常治疗,只需要治疗潜在的基础心脏病。对于伴有肥厚性心肌病的NSVT患者,合并或不合并其他危险因素均推荐植入ICD。 365医学网 转载请注明
    通常,伴有结构性心脏病的NSVT患者,如果为症状性,且血管重建、优化原发病的药物治疗以及解除一过性诱因后,NSVT仍然反复发作,推荐应用抗心律失常药物,一般推荐使用β受体阻滞剂。如无效可试用导管消融治疗。 365医学网 转载请注明
表1 非持续性室速的评价365医学网 转载请注明

标准评价

    病史

        心血管病史

        高血压,已知的心脏病

        晕厥或近似晕厥

        持续性心悸

    家族史

        心脏性猝死、遗传性心律失常、冠心病、扩张型心肌病

    用药史

        使用延长QT间期的药物、钾通道阻滞剂、药物相互作用

    体格检查

        心脏病的证据

    12导联心电图

        Q波、缺血性改变、QRS增宽伴碎裂QRS、QT间期延长或缩短,V1-V3导联ST段抬高、早复极、epsilon波、T波倒置

    超声心动图

        心室腔增大或缩小、室壁运动、收缩和舒张功能、先天性异常、肺动脉压力

    实验室检查

        电解质、肾功能

进一步评价

    运动试验

        怀疑冠心病、运动相关的症状、临界QT间期

    冠脉造影

        怀疑冠心病或冠脉异常

    心脏MRI

        ARVC、HCM、结节性心脏病、先天性异常

    电生理检查

        未诊断的持续性心悸、怀疑AV阻滞、冠心病伴NSVT,轻度左室功能受损

图1 NSVT诊治流程图365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明
表2 非结构性NSVT365医学网 转载请注明

NSVT的表现

心电图

猝死风险

诊断评价

诊断考虑

治疗方法

治疗建议

主要引用

典型RVOT

LBBB,V3V4导联移行

罕见

标准

鉴别ARVC

伴有症状时,倍他阻断剂、维拉帕米,IC类

导管消融

典型LVOT

V3导联移行

罕见

标准

鉴别RVOT VT

伴有症状时,倍他阻断剂、维拉帕米,IC类

导管消融

特发性折返性左室室速

RBBB,电轴右偏

罕见

标准电生理检查

鉴别缺血性心脏病,扩张型心肌病

伴有症状时,维拉帕米

导管消融

其他局灶性室速

多形性或单形性

不常见

运动试验或儿茶酚胺刺激

鉴别缺血性心脏病,扩张型心肌病

倍他阻滞剂

导管消融

运动

多种表现

NSVT复发时风险增加

缺血性心脏病,扩张型心肌病

CPVT

治疗原发病

倍他阻滞剂,氟卡尼

运动员

多种表现

如果增加运动时室速消失,风险较小

评价潜在性HCM或缺血性心脏病

HCM

无需治疗者可继续训练

高血压,瓣膜病

多种表现

As without arrhythmia

缺血性心脏病

缺血性心脏病,扩张型心肌病

治疗高血压

倍他阻滞剂

多形性VT

多形性室速

需评价冠心病、CPVT、遗传性心律失常综合征

Purkinje纤维触发灶

治疗基础病

血管重建、ICD、倍他阻滞剂、导管消融

TdP

长QT,TdP

药物原因,遗传性LQT综合征

药物原因,电解质异常

停药,纠正电解质

ICD,倍他阻滞剂

表3 结构性NSVT365医学网 转载请注明

类型

猝死风险

是否需要心律失常专家评价

诊断评价方法

诊断

治疗方法

治疗建议

ACS48小时内

不增加风险

冠心病

监测

倍他阻滞剂

ACS超过48小时

风险增加

轻度心功能受损者进行电生理检查

反复发作者继续评价

倍他阻滞剂

ICD

陈旧性心梗,EF31-40%

风险增加

电生理检查

诱发室速室颤者植入ICD

ICD,参照相关指南

陈旧性心梗,EF小于等于30%(慢性心衰,EF小于等于30%)

风险增加

非心律失常引发

ICD

抗心律失常治疗,伴有症状者导管消融

晕厥办慢性冠心病,EF小于40%

风险增加

电生理检查,缺血试验

监测

诱发室速室颤者植入ICD

额外抗心律失常治疗或导管消融

非缺血性扩张型心肌病

不确定

不确定

电生理检查

不确定

ICD,参照相关指南

HCM

风险增加

超声,MRI

MRI-DE

倍他阻滞剂,ICD

LQTS

风险增加

基因筛查

倍他阻滞剂

ICD

SQTS

风险增加

激发试验

Brugada综合征

风险增加

激发试验

基因筛查

晕厥或心脏骤停者植入ICD

奎尼丁

早复极综合征

风险增加

转载请注明:内容转载自365医学网 

相关文章

所属病种

http://www.365nao.com
作者简介
杨新春
单位:首都医科大学附属北京朝阳医院
简介:  杨新春,医学博士,教授,主任医师,博士研究生导师,首都医科大学附属北京朝阳医院理事,首都医科大
进入作者主页
该作者其他相关文章

最新课件

课件下载排行

免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com  编辑部 010-51955890 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有© 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035