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由一例横纹肌溶解看老年人用药安全
作者:陈亚红[1] 刘梅林[2] 
单位:北京市第二医院[1] 北京大学第一医院[2]  
文章号:W105385  
2015/2/3 19:17:35    
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病例摘要患者,80岁,男性,因“发热、乏力1天”就医。患者1天前因发热自服“安宫牛黄丸”1丸后入睡,醒后发现周身大汗,自觉乏力、困倦。次日因发热就诊于门诊,查肌酶升高,遂收入院。既往史既往有高血压、高脂血症、前列腺增生病史。2006年因冠心病行冠脉搭桥术(CABG),术后规律应用冠心病二级预防药物。曾先后应用立普妥(阿托伐他汀)、可定(瑞舒伐他汀)调脂治疗。

病例摘要

患者,80岁,男性,因“发热、乏力1天”就医。患者1天前因发热自服“安宫牛黄丸”1丸后入睡,醒后发现周身大汗,自觉乏力、困倦。次日因发热就诊于门诊,查肌酶升高,遂收入院。

既往史

既往有高血压、高脂血症、前列腺增生病史。2006年因冠心病行冠脉搭桥术(CABG),术后规律应用冠心病二级预防药物。曾先后应用立普妥(阿托伐他汀)、可定(瑞舒伐他汀)调脂治疗。两年来坚持口服阿司匹林、络活喜(氨氯地平)、康忻(比索洛尔)、可定、富路通(尼麦角林)、多烯酸乙酯胶囊、保列治(非那雄胺)、哈乐(坦索罗辛)治疗。门诊随访,定期查肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)偏高,CK最高460IU/L(参考值95IU/L~195IU/L),未达5倍,随访肝肾功能均正常。无烟酒嗜好。

入院查体

血常规:白细胞12.77x109/L,中性粒细胞90.3%,红细胞4.77x1012/L,血红蛋白150g/L,血小板121x109/L。尿常规:潜血3+,镜检未见红细胞。生化:CK23826U/L,CK-MB112.6ng/mL,肌钙蛋白(TnI)0.13ng/mL,血肌酐(SCr)435μmol/L,尿素氮(BUN)20.9mmol/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)174.8IU/L,门冬氨酸氨基转移酶(AST)637.2IU/L。甲状腺功能正常。

治疗及随访

考虑横纹肌溶解相关的急性肾功能衰竭,遂停用所有口服药物。3日后因SCr升至699μmol/L,BUN26.97mmol/L行血液滤过治疗。入院次日起CK、ALT、AST等逐渐下降。10日后CK恢复正常,入院15天出院时查SCr158μmol/L,BUN6.57mmol/L,CK92IU/L。出院后半月随访甘油三酯(TG)1.78mmol/L,总胆固醇(TC)5.67mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.00mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.74mmol/L,加用血脂康0.6gBid。出院一个半月后查肌酶再次升高:CK320IU/L,CK-MB9.8ng/mL,肝功能正常。出院半年后复查SCr120μmol/L,BUN7.05mmol/L,CK294IU/L,CK-MB7.9ng/mL。出院11个月后因颈动脉狭窄行颈动脉支架置入术,并将血脂康换为立普妥治疗。出院1年随访CK165IU/L(正常范围),肝、肾功能正常。

讨论

横纹肌溶解(rhabdomyolysis,RM)是指由各种原因引起的横纹肌细胞溶解、破坏,肌内容物释放进入血液循环,可引起高钾血症、急性肾功能衰竭等危及生命的并发症。临床表现无特异性,部分患者会有肌肉疼痛、乏力的主诉,也可有发热、呕吐等全身症状表现。实验室检查是诊断横纹肌溶解症的重要依据,表现为CK、肌红蛋白(Mb)升高,可有电解质及肾功能异常。本例患者临床有乏力的表现,出现CK、Mb明显升高,而CK-MB、TnI升高不明显,无急性心肌梗死症状及心电图学改变,不考虑急性心肌损伤或坏死。综合患者出现肌酶异常升高伴急性肾衰竭,可诊断横纹肌溶解。引起横纹肌溶解的病因有很多,如药物、毒物、创伤、过度运动、极度高温或低温、缺血性肌病、感染、电解质紊乱、内分泌疾病、遗传性疾病及结缔组织病等。分析本例患者横纹肌溶解的病因:

(1)发热:极度高温或低温都可导致横纹肌溶解。但本例患者体温升高不明显,用发热难以解释。

(2)感染:如流感病毒、科萨奇病毒、肺炎球菌、军团菌等感染均可引起横纹肌溶解。患者起病初期存在感染表现,不排除感染导致横纹肌溶解可能,但无进一步病原学证据,感染所致证据不充分。

(3)药物:本例患者高龄,存在多种基础疾病,长期服用多种药物,在治疗过程中多次出现CK的轻度升高,不能除外他汀导致的肌酶异常。鉴于患者长期使用他汀并未出现明显肌酶升高,此次肌酶的急剧升高不能解释用他汀的不良反应。安宫牛黄丸由牛黄、郁金、犀角、麝香、珍珠、栀子、黄连、黄芩、朱砂、雄黄、冰片11味药组成,主要用于热病、邪入心包、高热惊厥、神昏谵语;中风昏迷及脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑出血、败血症见上述证候者。其中雄黄、朱砂中含有砷、汞重金属成分,应用或保存不当可中毒,可导致横纹肌溶解。用药后大汗脱水可导致肌肉能量贮存耗竭,诱发横纹肌溶解。但患者仅服用1丸安宫牛黄丸难以解释严重副作用。

(4)饮酒:大量饮用葡萄酒并服用他汀可引起横纹肌溶解。该患者无饮酒史,可除外。

(5)甲状腺功能减低:患者查甲状腺功能正常,可除外甲状腺功能减低所致。

综合分析,考虑患者横纹肌溶解病因为多种因素联合作用所致。患者高龄,存在多种基础疾病,服用多种药物,本次出现发热、急性感染的诱因,在此基础上不恰当使用中药,可能导致药物相互作用使患者出现横纹肌溶解。因此,高龄老人用药需谨慎,依据病情需要用药,尽量减少不合理的药物联用。因中药成分复杂,不乏经肝细胞色素P450酶代谢者,甚至更多成分不明,与西药联合应用时尤其要密切监测药物不良反应。鉴于部分患者盲目相信中药疗效忽视中药的不良反应,常未经正规中医师处方而自行服用中药,极易因不合理用药发生不良反应。建议患者应谨慎使用中药,尤其老年患者更应避免多种中西药物的联合使用,以避免药物相互作用并增加用药安全性。

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陈亚红
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