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Stanford B型主动脉夹层真腔闭塞诊治体会
作者:赛力木·艾拜都拉[1] 慈红波[1] 田广磊[1] 唐加热克[1] 任昊[2] 方青波[1] 管圣[1] 戈小虎[1] 
单位:新疆维吾尔自治区人民医院[1] 中国人民解放军总医院(301医院)[2]  
文章号:W105608  
2015/2/17 22:31:53    
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腔内隔绝术(endovascular graft exclusion,EVGE)是目前用于治疗Stanford B型主动脉夹层(aortic dissection,AD)的首选方法[1]。手术成功的前提是确保移植物经主动脉夹层真腔导入,释放后完全封闭夹层破口。对于真腔完全闭塞的Stanford B型主动脉夹层,由于真腔远端无流出道,无法经股动脉导入移植物,无法直接行腔内隔绝术。导丝误入假腔释放支架将导致灾难性后果[2,3]。

腔内隔绝术(endovascular graft exclusion,EVGE)是目前用于治疗Stanford B型主动脉夹层(aortic dissection,AD)的首选方法[1]。手术成功的前提是确保移植物经主动脉夹层真腔导入,释放后完全封闭夹层破口。对于真腔完全闭塞的Stanford B型主动脉夹层,由于真腔远端无流出道,无法经股动脉导入移植物,无法直接行腔内隔绝术。导丝误入假腔释放支架将导致灾难性后果[2,3]。本文总结我科自2006年1月至2013年12月收治的Stanford B型主动脉夹层患者151例,术中主动脉造影发现8例真腔闭塞的病例,现将诊治体会报告如下。 365医学网 转载请注明
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1  资料与方法 365医学网 转载请注明
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1.1  一般资料 本组8例真腔闭塞患者,均为男性,平均年龄43岁,病程1天至2个月。急性夹层(起病在2周内)6例,慢性夹层(病程超过2周)2例。胸背部疼痛6例、胸腹疼痛2例。入院时伴有高血压病5例、冠心病2例,糖尿病1例。 365医学网 转载请注明
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1.2  术前评估  患者均行CT血管造影(computed tomographic angiography, CTA)检查,诊断为Stanford B型主动脉夹层。8例近端破口均位于胸主动脉,远端破口存在于腹主动脉5例,破口累及腹主-髂总动脉分叉水平及以下2例。1例患者表现为单一夹层影像,降主动脉起始部明显变细,于腹腔干或肠系膜上动脉开口处截断,远端未见真腔显影。 365医学网 转载请注明
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1.3  手术方法  患者全麻后,以Seldinger技术穿刺左肱动脉,置入导管经左锁骨下动脉至升主动脉(保留该导管至手术结束),行主动脉数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA),判别真腔、假腔。其中5例出现真腔不显影,导丝进入真腔困难,2例出现导丝误入假腔再入真腔,1例导丝无法进入真腔。 

分别采用下列方法确保导丝进入真腔[2]:①沿途造影法:本组1例。导丝在动脉前进过程难以判断真腔位置,交换导管后推注造影剂以判断和证实导管是否在真腔内,并了解真、假腔大小和破口情况。②导丝上下贯通法:本组1例。通过左肱动脉穿刺,导丝至主动脉,顺沿夹层真腔至主动脉远端。股动脉穿刺导入导丝向上,与左肱动脉导丝在破口处会合,上下贯通,明确导丝在真腔内。③左肱动脉穿刺向下探通法:本组3例。导丝经左上肢自真腔下行,导丝软头在闭塞处反复试通,达左或右侧股动脉。当不能肯定或保证导丝和支架在真腔内上行,亦可采用自上而下行导丝的方法。④破口多角度造影法:本组3例。在怀疑夹层破口上方位置造影未明确破口位置,真假腔重叠,应多角度调整再次造影,明确破口位置及方向。 365医学网 转载请注明
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2  结果 

8例患者通过上述方法的合理应用,7例最终成功导入真腔,支架型人造血管成功隔绝夹层破口(见图1)。 1例由于假腔巨大挤压真腔,而且闭塞段真腔内膜可能有损伤,造成多个层面血栓形成,导致真腔闭塞,放弃手术,保守治疗。8例患者围手术期无1例死亡,6例患者完成3个月、6个月、12个月CTA复查,1例患者仅完成3个月复查,仍在随访中。随访内容包括生存情况,移植物的位置和形态,假腔直径和血栓形成情况。1例患者失访。 

  

    

图1  A:显示巨大假腔,未见真腔;B:显示腹腔干以远腹主动脉未见显影;C:支架置入后可见真腔显影好;D:腹主动脉真腔及各内脏动脉显影好。  365医学网 转载请注明
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3  讨论 

主动脉夹层是一种严重威胁人类健康的血管疾病,一旦出现破裂、肢体缺血等并发症,病死率高[4]。近年来兴起的EVGE实现手术从巨创到微创的转变,逐渐证实了其安全、有效和并发症少的优点。由于EVGE创伤小,截瘫等并发症少,手术死亡率低,其安全性及有效性已得到初步验证,目前EVGE是治疗慢性期AD的首选方法[5,6]。对于真腔闭塞的Stanford B型主动脉夹层,由于真腔远端无流出道,无法经股动脉导入移植物,难以直接行腔内隔绝术。 

AD行腔内隔绝术前影像学评估极为重要。目前CTA、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)等多种方法在术前可以提供影像学资料,包括正确判断夹层真、假腔,选择适当直径和长度的支架、术中准确定位夹层破口等[7]。我们采用CTA测量包括夹层近端正常主动脉最大口径、夹层内膜破口与左锁骨下动脉开口距离、瘤体最大直径及长度等项参数,累及左锁骨下动脉者,测量左颈总动脉远端主动脉直径等,为腔内隔绝术顺利完成提供影像学依据。 

主动脉夹层假腔往往大于真腔。真腔非常细小者,支架植入过程中,导管、导丝、支架在真腔内走行过程中,均可将真腔部分恢复,支架植入后,假腔血流减少,压力降低,真腔压力增加,可促使真腔直径恢复。真腔闭塞的原因可能是由于假腔不断增大和压迫真腔,导致远端真腔的完全闭塞[3]。另外主动脉夹层形成时,中膜撕开有螺旋向下的特点,导致部分患者的真腔细而弯曲,真腔若完全被假腔包绕,术中造影真假腔判断不明,造成真腔闭塞的假象,则亦会导致导丝进入真腔困难或误入假腔。当出现真腔闭塞及以下情况时,可增加腔内隔绝术的手术难度及手术风险,包括:①夹层破口数量较多,假腔较大病例,导丝易误入假腔;②破口位于动脉分叉处时导丝易误入假腔;③假腔螺旋走形,可造成真腔闭塞假象;④假腔累及股动脉时,穿刺导丝易误入假腔;⑤术中应警惕导丝在前进时通过破口进入假腔,并且再从另一破口进入真腔[2,8,9]。 为避免导丝进入真腔困难和误入假腔,应遵循以下原则[2]:①术前通过CTA初步评估真腔、假腔形态、累及范围和破口的位置、数量。②术中对于真腔、假腔的位置和破口的位置、形态进行精确评估。③术中通过调整导丝或导管方向通过破口,避免进入假腔后再次进入真腔的情况。 

Stanford B型主动脉夹层中真腔闭塞是一类特殊类型,可考虑通过一系列介入操作技巧,尝试行腔内治疗,对于真腔闭塞患者因远端无明显流出道,此时单纯介入治疗无法完成。术中发现真腔闭塞1例,考虑可能是该例患者患病时间长,因假腔不断增大和压迫真腔,远端腹主动脉真腔管径变窄合并血栓形成等,最终导致真腔完全闭塞[3]。 如出现真腔闭塞,可考虑进一步行杂交手术,如先采用分叉型人工血管进行腹主动脉切开、人工血管旁路术,恢复一侧髂总动脉真腔供血,保留另外一侧人工血管单支作为腔内移植物入路,经此单支导入覆膜支架封闭夹层近端破口,最后再将此单支与远端髂总动脉吻合。

一期覆膜支架腔内隔绝术联合主动脉切开+人工血管置换术等杂交术式的探索,从而降低真腔闭塞病例单纯施行传统手术可能带来的高并发症发生率及高病死率的风险,从而达到微创治疗理念。不仅为患者减轻了痛苦及经济负担,也为治疗复杂性主动脉夹层提供新的思路[10,11]。 

总结,通过术前CTA的有效评估,术中利用多种血管腔内技术确保导丝顺利进入真腔,将有效提高手术成功率,避免支架误放入假腔的灾难性后果。  

参考文献 

[1] 常光其,李晓曦,陈伟,等. 主动脉夹层血管腔内修复术:165例早中期结果分析[J/CD]. 中国血管外科杂志(电子版),2008,1:21-25. 

[2] 陆清声,景在平,包俊敏,等. 主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术中真腔进入困难的处理[J]. 中华外科杂志,2005,43:423-425. 

[3] 李雪松,戈小虎,欧明辉,等. Stanford B型主动脉夹层动脉瘤真腔真闭塞一例[J].中国普通外科杂志,2006,21:479. 

[4] Mészáros I, Mórocz J, Szlávi J, et al. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection [J]. Chest, 2000, 117:1271-1278. 

[5] 李治仝,汪忠镐,王克勤,等. 覆膜支架治疗Stanford B型主动脉夹层临床分析与随访[J/CD]. 中国血管外科杂志(电子版),2011,3:140-143. 

[6] Orend KH, Scharrer-Pamler R, Kapfer X, et al. Endovascular treatment in diseases of the descending thoracic aorta: 6-year results of a single center [J]. J Vasc Surg,2003,37:91-99. 

[7] 王冕,常光其. Stanford B型主动脉夹层腔内治疗的围手术期准备[J/CD]. 中国血管外科杂志(电子版),2013,5:143-145. 

[8] 黄连军,孙立忠,朱俊明,等. 带膜血管内支架植入治疗胸主动脉夹层[J].中华心血管病杂志,2004,32:141-143. 

[9] 石赞,符伟国,王玉椅,等. 150例Stanford B型主动脉夹层动脉瘤腔内手术回顾[J]. 外科理论与实践,2005,10:45-49. 

[10]张健,冯翔,崔佳森,等. 真腔远端完全闭塞DeBakey Ⅲ主动脉夹层的治疗方法[J/CD].中国实用外科杂志,2007,27(11):922-923. 

[11]郭伟,盖鲁粤,刘小平,等.主动脉夹层腔内修复术178例术后早期疗效分析[J].中华外科杂志,2005,43:921-925.  

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