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胸腹主动脉瘤手术方式选择
作者:戈小虎[1] 慈红波[1] 任昊[2] 方青波[1] 管圣[1] 
单位:新疆维吾尔自治区人民医院[1] 中国人民解放军总医院(301医院)[2]  
文章号:W105788  
2015/3/5 19:44:33    
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【摘要】 胸腹主动脉瘤是指累及到腹腔干、肠系膜上动脉及肾动脉的腹主动脉瘤。既往传统开放手术存在心肺功能衰竭、肾功能衰竭、脊髓缺血的风险,并发症高、死亡率高。随着腔内修复技术的快速发展,杂交手术、完全腔内治疗相对传统开放手术更为微创、更为安全而逐步应用。开放手术、杂交手术、开窗和分支支架技术对胸腹主动脉瘤患者均是可选择的手术方案,应该根据每位患者病变的具体情况选择治疗方案。

【摘要】 胸腹主动脉瘤开放手术存在心肺功能衰竭、肾功能衰竭、脊髓缺血的风险,并发症高、死亡率高。随着腔内修复技术的快速发展,杂交手术、完全腔内治疗相对传统开放手术更为微创、更为安全而逐步应用。开放手术、杂交手术、开窗和分支支架技术对胸腹主动脉瘤患者均是可选择的手术方案,应该根据每位患者病变的具体情况选择治疗方案。365医学网 转载请注明
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胸腹主动脉瘤(Thoracoabdominal aortic aneurysm,TAAA)是指动脉瘤同时累及胸腔段和腹腔段主动脉或侵犯到内脏动脉的主动脉瘤。临床多采用Crawford分型,按动脉瘤波及范围分为4型。1999年Safi根据Crawford分型增加第V型TAAA即指动脉瘤位于第6 肋间隙至肾动脉以上的TAAA [1]。

TAAA开放手术存在大出血、休克、心搏骤停和多脏器功能衰竭的风险,术后出现截瘫及肾功能衰竭的风险高,目前仍是一项具有挑战性的手术。1956年,DeBakey首次介绍外科手术治疗TAAA并逐步成为绝大多数患者治疗的主要手术方式。随着外科技术的不断提高,采用多种术中监护及保护措施,如深低温停循环、左心转流、脑脊液引流、诱发电位监测等,使得TAAA患者从自然病程2年死亡率76%降至手术后30%。但术后仍存在严重并发症包括心肺功能衰竭、肾功能衰竭、截瘫等。Cowan JA Jr分析1988年至1998年美国住院抽样的1542例TAAA手术患者,总死亡率22.3%[2]。Bensley RP总结美国外科质量改进计划临床数据库,2005-2010年450例接受开放手术治疗TAAA患者,术后30天死亡率10%[3]。所以,TAAA患者不得不面对术后并发症和死亡率高的风险,而对手术犹豫不决。

随着腔内修复技术的不断发展,其微创、安全的优势让外科医师心动,腔内治疗和杂交技术应用于TAAA的治疗明显增多,但它对于TAAA是否有效呢?

杂交手术是开放手术和腔内治疗的综合应用。前者包括对腹腔干动脉、肠系膜上动脉、肾动脉等血管的去分支化操作及重建处理,后者则使用人工血管支架对主动脉瘤进行腔内隔绝[4]。杂交手术为高手术风险患者提供相对安全的治疗手段,存在优点包括:①无需开胸,减少心肺并发症;②减少低体温手术带来的凝血及循环异常;③减少内脏动脉缺血时间、减少脊髓缺血损伤等[5]。Quiñones-Baldrich WJ等首先采用杂交手术治疗1例TAAA患者[6]。Siegenthaler MP等在一组21例采用杂交手术治疗TAAA的数据统计得出30天死亡率4.8%,3年的生存率为80%,无术后截瘫患者。提出腔内治疗结合选择性内脏血管重建治疗TAAA死亡率低,是为之有效的手术方法,尤其是针对高风险手术患者[7]。国内赵纪春等报道采用杂交技术治疗2例累及内脏动脉的TAAA,其中1例随访25个月生存良好,提出选择合适的外科和腔内治疗可有效治疗TAAA [8]。

然而,与杂交手术随之而来的是腔内治疗所带来的并发症。Donas KP等分析并总结58例因合并严重并发症无法耐受开放手术转而行杂交手术的TAAA患者,12例(20.6%)患者术后出现内漏,8例(13.7%)患者接受再次手术,总死亡率15.5%[4]。在一组杂交手术与开放手术的对比结果发现,杂交手术再手术率(39.1%)高于开放手术(20.8%),5例杂交手术患者术后出现内漏,其中3例再次行腔内治疗[9]。2009年Chiesa R针对难以耐受开放手术的31例TAAA患者采用杂交手术方法,手术成功率100%,围手术期死亡率19.4%,术后存在截瘫,内漏,支架移位的并发症,分析统计其他6个中心共计107例患者的随访结果发现死亡率15.6%,内漏发生率17.9%,截瘫7.2%,肾功能衰竭9.9%,提出杂交手术不能减少开放手术带来的并发症,同时存在支架相关并发症,杂交手术应限定在不适合开放手术的患者[5]。

2005年,欧洲医生提出完全腔内技术治疗TAAA,提出采用开窗型及分支型支架技术。它的优势在于不需要开胸、开腹,而是通过覆膜支架植入,通过覆膜支架的分支进行内脏动脉覆膜支架成形术[10]。这两种腔内技术对手术者技术要求高,手术时间长,需要先进的影像学支持,同时开窗型或分支型支架需要定做,定制时间长,费用高,所以目前完全腔内修复技术仅在少数中心进行,尚未作为常规手术推广。

Guillou M等2006年至2011年针对难以耐受开放手术的89例TAAA患者采用分支支架及开窗技术,包括Crawford分型I型4例,II型15例,III型25例,IV型45例,30天死亡率8.9%,住院期间死亡率10%,数据分析提示死亡率与术前慢性肾功能衰竭及高龄相关。结合术者早期、后期手术疗效比较,手术成功率94%vs. 98%,脊髓缺血率15% vs. 3%,提示随着手术数量的上升相关并发症比例逐步下降,并提出调控患者血流动力学水平稍高于正常围手术期水平可以减少术后严重并发症[11]。Bakoyiannis CN总结155例采用开窗及分支支架技术治疗TAAA,手术成功率达到94.2%,手术时间2.3小时至15小时,手术时间取决于经分支血管进入内脏动脉并重建内脏动脉的时间,尤其是腹腔干动脉[10]。

我们认为针对不同分型的TAAA应采用不同手术方式。根据Crawford分型, IV型TAAA位置较低,目前大宗报道开放手术死亡率较腔内及杂交手术低[12]。Patel VI等总结1989年到2009年麻省总医院开放手术治疗IV型TAAA 患者179例,统计结果术后30天死亡5例(2.8%),心肌梗死6例(3.4%),5例(2.8%)需要血液透析治疗,开放手术显示了良好的效果和耐久性[13]。Jenkins MP等分别总结并分析开放手术、腔内治疗、杂交手术治疗IV型TAAA认为开放手术在IV型TAAA应为首选[12]。IV型TAAA采用开放手术避免了杂交手术存在再次手术的困境[12]。所以,我们认为只要无严重心、肺、脑等严重的全身并发症、瘤体直径大于5cm、有症状的动脉瘤应采取积极的态度手术治疗[14-15]。开放手术是IV型TAAA首选手术方法。

我们采用简化Crawford法治疗IV型TAAA 9例,男性5例,女性4例,年龄27-75岁,平均51岁。其中动脉瘤7例,慢性夹层2例。手术采用胸腹联合切口,将人工血管修剪喇叭口与降主动脉远端、腹腔干、肠系膜上动脉及右肾动脉一并呈补片状吻合。开放动脉后,再完成左肾动脉及双髂动脉重建。简化Crawford术式使内脏缺血尤其是肾缺血时间大大缩短,降低并发症发生率。术中内脏动脉阻断35-50分钟,出血400-2000ml,术后无肾衰及截瘫并发症,手术未用低温麻醉和体外循环技术。

我们同时采用杂交手术治疗V型TAAA 1例。患者男性,45岁,因DeBakey III型主动脉夹层行腔内隔绝术6年。以持续性胸背部疼痛1月入院。造影发现I型内漏,假腔血流明显,主动脉最大直径增宽至8cm。在降主动脉水平置入限制性裸支架后,近端定位在左颈总动脉远端释放覆膜支架。远端多破口未行处理,建议随访。患者术后3周再次出现胸背部疼痛。造影见支架近端已血栓化,远端仍有假腔血流,远端夹层假腔直径增粗,形成Safi分型定义的V型TAAA,考虑与慢性夹层主动脉重塑差,封堵近端破口后,远端破口无流出道,促使假腔迅速增大有关。采用内脏动脉去分支化结合腔内治疗的杂交手术方案,术后患者恢复良好,仍在随访。综合文献报道,我们认为杂交手术对于复杂的、威胁生命的V型TAAA是较为安全和适用的治疗方法。

开放手术、杂交手术、开窗和分支支架技术对TAAA患者均是可选择的手术方案,应根据每位患者病变的具体情况及各中心的诊治经验选择治疗方案。开放手术具有稳定的远期效果,对于年轻患者可作为首选,尤其针对IV型TAAA。杂交手术同时具有微创及开放手术的优势,是多数中心适宜的手术选择。完全使用腔内技术治疗TAAA,包括开窗和分支覆膜支架腔内修复术存在支架定做时间长、费用高、手术技术要求高的特点,适应症以高危非急症患者为主,对于复杂病例仍难以实施,期待多中心、长期随访的研究结果。

参考文献

1. Safi HJ. How I do it: thoracoabdominal aortic aneurysm graft replacement. Cardiovasc Surg, 1999, 7(6):607-613.

2. Cowan JA Jr, Dimick JB, Henke PK, et al. Surgical treatment of intact thoracoabdominal aortic aneurysms in the United States: hospital and surgeon volume-related outcomes. J Vasc Surg, 2003, 37(6):1169-1174.

3. Bensley RP, Curran T, Hurks R, et al. Open repair of intact thoracoabdominal aortic aneurysms in the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program. J Vasc Surg, 2013, 58(4):894-900.

4. Donas KP, Czerny M, Guber I, et al. Hybrid open-endovascular repair for thoracoabdominal aortic aneurysms: current status and level of evidence. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007, 34(5):528-533.

5. Chiesa R, Tshomba Y, Melissano G, et al. Is hybrid procedure the best treatment option for thoraco-abdominal aortic aneurysm? Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 38(1):26-34.

6. Quiñones-Baldrich WJ, Panetta TF, Vescera CL, et al. Repair of type IV thoracoabdominal aneurysm with a combined endovascular and surgical approach. J Vasc Surg, 1999, 30(3):555-560.

7. Siegenthaler MP, Weigang E, Brehm K, et al. Endovascular treatment for thoracoabdominal aneurysms: outcomes and results. Eur J Cardiothorac Surg, 2008, 34(4):810-819.

8. 赵纪春.杂交技术治疗胸腹主动脉瘤的体会.中国普外基础与临床杂志, 2011,18(10):1027-1030.

9. Patel R, Conrad MF, Paruchuri V, et al. Thoracoabdominal aneurysm repair: hybrid versus open repair. J Vasc Surg, 2009, 50(1):15-22.

10. Bakoyiannis CN, Economopoulos KP, Georgopoulos S, et al. Fenestrated and branched endografts for the treatment of thoracoabdominal aortic aneurysms: a systematic review. J Endovasc Ther, 2010, 17(2):201-209.

11. Guillou M, Bianchini A, Sobocinski J, et al. Endovascular treatment of thoracoabdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg, 2012, 56(1):65-73.

12. Jenkins MP, Haulon S, Greenberg RK, et al. Debate regarding the best surgical option for type IV thoracoabdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg, 2011, 54(1):258-267.

13. Patel VI, Ergul E, Conrad MF, et al. Continued favorable results with open surgical repair of type IV thoracoabdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg, 2011, 53(6):1492-1498.

14. 戈小虎.累及内脏动脉的腹主动脉瘤杂交手术肯定比开放手术获益大吗?中国血管外科杂志(电子版), 2013, 5(4):203-205.

15. 戈小虎.胸腹主动脉瘤的手术方法及治疗要点.临床外科杂志, 2010, 18(5):297-298.

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作者简介
戈小虎
单位:新疆维吾尔自治区人民医院
简介:  主任医师,教授,博士生导师,自治区人民医院党委副书记、副院长、血管外科主任。   新疆医学会普
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