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心血管康复处方-增强型体外反搏应用国际专家共识——亮点介绍
作者:伍贵富[1] 
单位:中山大学附属第八医院[1]  
文章号:W105998  
2015/3/16 9:46:06    
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增强型体外反搏(Enhanced External Counterpulsation,EECP)是一种用于治疗缺血性疾病的无创性辅助循环方法。自20世纪70年代末起即在中国被广泛应用于缺血性心脏病及中风的治疗1,2。2013年欧洲心脏病学会在稳定性冠心病的诊治指南中纳入EECP疗法(II a)。

增强型体外反搏(Enhanced External Counterpulsation,EECP)是一种用于治疗缺血性疾病的无创性辅助循环方法。自20世纪70年代末起即在中国被广泛应用于缺血性心脏病及中风的治疗1,2。2013年欧洲心脏病学会在稳定性冠心病的诊治指南中纳入EECP疗法(II a)。心血管康复是通过综合的干预手段,如药物、运动、营养、教育、心理和生活方式改变等,控制心血管危险因素,减轻症状,提高运动耐量和生存质量,从而减少急性心血管事件和心血管相关死亡等。EECP能增加冠状动脉血流,促进冠状动脉侧枝循环的形成,提高运动耐量,改善血管内皮功能及降低血管僵硬度等。因此,有学者又将EECP称为被动的“运动”。

亮点之一:汇集国内外体外反搏领域核心专家共识,由多家学术组织共同发布

“心血管处方-增强型体外反搏应用国际专家共识”是由中国体外反搏专委会和国际体外反搏学会发起撰写,并联合中国康复医学会心血管病专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同发布的。参与共识讨论和修订的国内外专家有20多位,凝聚了体外反搏领域的学术成果和最新研究进展,既考虑了体外反搏疗法的优势,又结合了心血管康复的特点,是现代心血管康复新模式的重要探索和体外反搏结合现代心血管康复实施的重要指导性文件。

亮点之二:明确了体外反搏的即时血流动力学效应和临床疗效

共识对体外反搏的工作原理和即时血流动力效应进行了高度的概括和总结,明确了体外反搏作用与主动脉内球囊反搏(intraaortic balloon pump,IABP)的相似之处,其最大的区别在于EECP可同时挤压双下肢静脉,使静脉回心血流量增加,提高心输出量。EECP可产生较高的舒张期增压波,其提高动脉舒张期增压波的幅度为26%~157%不等。EECP对动脉收缩压的影响报道不一,可降低收缩压9~16 mmHg(降幅6.3%~11%)左右。在左室射血阻力下降的前提下,EECP可使心输出量增加5%~50%(平均25%)。

体外反搏的临床疗效主要体现在以下几个方面: 

(1) 缓解心绞痛和心功能不全症状,改善心功能级别;

(2) 定量心肌灌注显像提示缺血灶缩小或消失;

(3) 延长心绞痛患者的运动时间及运动诱发心肌缺血发作的时间;

(4) 延长心功能不全患者的运动时间;

(5) 减少或消除抗心绞痛药物的使用;

(6) 改善生活质量。

基于上述EECP的临床效应,EECP疗法已经被作为一种重要的治疗或辅助治疗手段广泛应用于冠心病心绞痛的治疗。对于顽固性心绞痛患者,研究证明:约75-80%的患者可通过EECP治疗改善其心绞痛级别,且疗效可维持3-5年。

亮点之三:阐明了体外反搏作用的 新机制和新靶点

EECP治疗除产生前述的即时血流动力学变化之外,还能加快动脉血流速度,提高血管内皮的血流切应力刺激,因此其长期的效果主要是通过作用于血管内皮细胞来实现的,具体表现在(1)血管张力调节与血管活性物质的释放:包括EECP后冠心病人循环NO水平逐渐升高, ET-1水平逐渐降低等;(2)抑制炎性物质的释放:Casey等证实35 h的EECP治疗能使循环内的肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)水平分别降低了29%和20%,且上述改变同样与患者的临床症状改善相吻合;(3)抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害,其分子机制与下调MAPK家族活性水平的异常增高、抑制NF-κB的过度活化,增强eNOS/NO途径、下调内皮细胞整合素β1、CTGF基因的表达有关;(4)增加循环内皮祖细胞;(5)改善血流介导的血管舒张功能(FMD);(6)减轻外周动脉血管的僵硬度,增加血管的顺应性等。

综合上述体外反搏的研究进展,明确了血管内皮这个体外反搏作用的新靶点。

亮点之四:明确了体外反搏的应用指征和禁忌症

EECP治疗病人的选择在不同国家和地区间有一定差异。在美国,EECP大多应用于难治性心绞痛和心衰的病人。而中国和许多其他国家的治疗适应症和临床应用更为广泛。

体外反搏的适应证包括:

经过美国FDA认证批准的EECP治疗适应证如下:

(1) 慢性稳定性/不稳定性心绞痛

(2) 急性心肌梗死(梗死后)

(3) 心源性休克

(4) 充血性心力衰竭

体外反搏的禁忌症包括:

(1) 伴有可能干扰EECP设备心电门控功能的心律失常

(2) 各种出血性疾病或出血倾向

(3) 活动性血栓性静脉炎

(4) 失代偿性心力衰竭(CVP > 12mmHg,合并肺水肿)

(5) 严重肺动脉高压(平均肺动脉压> 50mmHg)

(6) 严重主动脉瓣关闭不全

(7) 下肢深静脉血栓形成

(8) 需要外科手术的主动脉瘤

(9) 孕妇

需要慎用体外反搏的情况有:

(1) 严重下肢动脉阻塞性疾病;

(2) 血压高于180/110mmHg 的患者,应在EECP治疗之前进行控制,将血压调节至140/90mmHg或以下;

(3) 心动过速的患者:应在EECP治疗之前将心率控制到100次/min以下;

(4) 应当慎重选择因静脉回流增加可能引发并发症的患者,在EECP治疗期间随时监测心率、血氧饱和度、肺部啰音和呼吸频率等。通过优化反搏参数调整舒张期增压波,有助于降低心脏后负荷,减少由于静脉回流所导致的心室充盈压力增加;

(5) 严重心脏瓣膜疾病患者接受EECP治疗,如显著的主动脉瓣关闭不全,或严重的二尖瓣或主动脉瓣狭窄,可能导致病人静脉回流增加,从而无法从舒张期增压和降低心脏后负荷中获益。

亮点之五:讨论了体外反搏应用过程中的注意事项

共识对体外反搏实际应用中存在的问题进行了讨论,主要有:

(1) 年龄问题:EECP治疗没有年龄限制;

(2) 糖尿病:合并糖尿病的冠心病患者,可以安全有效地接受治疗,并能取得与非糖尿病冠心病患者同样的治疗效果;

(3) 肥胖:EECP治疗对不同程度的肥胖患者(BMI> 30 kg.m2)和病态肥胖患者(BMI> 40 kg.m2)具有同样安全有效的疗效;

(4) 有破裂风险的腹主动脉瘤(AAA)不能进行EECP治疗,直径超过4.0厘米的腹主动脉瘤应在血管外科评估后再行决定是否EECP治疗;

(5) 心室率控制于50-100 BPM的心房颤动患者可以进行EECP治疗;

(6) 安装有起搏器和除颤器的患者在适当的心电监护操作下也可以获益于EECP治疗。该类患者在EECP治疗中要注意的问题是气囊充气/排气过程中产生的躯体运动,有可能导致频率应答起搏器在EECP治疗过程中触发起搏器介导心动过速。这种情况应关闭频率应答功能。

(7) 治疗方案:至少75%的患者证实在35次(每次一小时)EECP治疗后,可有效减少心绞痛发作时间和提高运动耐量,继续延长治疗10-12小时可进一步获益。然而,EECP治疗方案应纳入心脏康复计划,以达到最佳的治疗效果(见下文的治疗方案);

(8) 重复治疗:初始EECP治疗后2年以内,18%的患者会因心绞痛复发和持续心绞痛再次接受一个疗程的EECP治疗并取得和第一个疗程同等的疗效。

(9) 心房颤动患者,不论节律为何,心室率应控制在50-100次/分之间。由于EECP治疗由心电门控触发,房颤患者充排气过程的不规律对部分患者可能造成心理上的不适,但其临床疗效不受影响。

亮点之六:提出了体外反搏的阶段实施方案

结合体外反搏技术的优势和特点,提出了结合体外反搏治疗的心血管康复新方案。根据EECP治疗的效果和作用机制,建议将EECP疗法纳入心脏康复的整体方案加以考虑。

第一阶段(即住院期康复或Ⅰ期康复)

住院期康复时间较短,为3-7天。在出院前和转诊后,需对心血管病患者进行以下健康教育:(1)戒烟及健康生活方式教育;(2)心血管疾病相关的基本知识、风险控制、EECP疗法及运动锻炼的基本原理的。(3)心血管疾病危险症状的识别和急救方法。

出院前或出院早期(1-2周)对患者进行全面的心脏康复评估,根据检查结果,对患者可能出现心血管事件风险的高低进行危险性分层。心衰病人则可以做运动心肺功能检测(CPET)或六分钟步行实验来替代常规的运动平板试验,以此来进行危险分层。情况允许下,对心衰患者可尝试在,密切监护下给予30分钟到1小时的EECP治疗,如果能够耐受,可次日继续治疗1小时,如果仍然能够耐受,则可给予标准EECP疗程,但仍然需要密切监护患者的心功能情况。

高危患者,或虽属于中危但其运动耐量低下,运动不适症状明显,或暂时对运动有顾虑的患者,可先进行EECP治疗,待危险等级下降或运动耐量增加时,再进行运动训练。

对某些存在运动禁忌的情况如不稳定性心绞痛、直立性低血压、静息心电图显示严重心肌缺血改变,合并肢体活动障碍如偏瘫,严重的骨关节疾病等情况,可先予以EECP治疗,待情况好转无运动禁忌时再开始运动训练。对合并运动障碍和严重骨关节疾病的患者,可以EECP作为运动训练的替代方式。

第二阶段(II期康复):

本阶段应包括:继续健康教育,生活方式调整和维持、监督下的个体化运动训练及EECP治疗,营养和饮食咨询,心理咨询服务,用药监测等。第二阶段的重点在于EECP治疗和运动训练。个人训练计划应该根据病人的危险分层来建立。定期完善心率、血压、12导心电图和超声心动图,评估病人的安全和健康状况。第二阶段计划可以在心血管事件发生的2周后开始。建议病人应该每周进行3到5次的EECP治疗和训练。每次治疗包括60分钟EECP和医务人员监护下的个体化运动训练。一般情况下为5到10分钟热身,20到30分钟中等强度的有氧运动(60-80%VO2max),逐渐增加到60分钟。运动结束应有5到10分钟的放松。可通过心率、自我疲劳评分和谈话试验来控制运动强度。EECP治疗与运动锻炼结合的方案可参考附表。

EECP疗法已经被证实可以提高病人的运动耐量。针对低危组、有运动能力的病人, 运动训练与EECP疗法可同步进行;针对中危组、运动能力较差的病人,EECP疗法被证实在14天后开始帮助病人增加体力、精力,同时病人可以在医疗监督下进行运动训练直至完成35-36个小时的锻炼。对于高危组病人,可在EECP治疗后运动耐量有所改善后开始运动训练。

第三阶段

阶段III是心脏康复项目的维持阶段,主要强调长期维持健康的生活方式、二级预防药物服用及运动训练。例如在家或者社团监督下持续进行体育锻炼,在现有心脏疾患情况下进行饮食生活习惯的改善,以及控制危险因素,如高血压。高危组病人应当尽可能一周接受1-2次EECP治疗。低危或中危组病人应定期保持联系,确保服药的依从性良好,以及中等强度以上的有氧运动训练及抗阻训练,如果有必要也可以再次接受EECP治疗。再次的EECP治疗周期持续15-20天,每天一小时,保持心脏功能在日常生活中处于更佳的状态。

  附表. EECP治疗与运动锻炼结合的参考方案:

周期

项目

风险

1-14 天

EECP 疗法

可以进行

可以进行

可以进行

运动锻炼

可以进行

可进行

暂不进行

15-21 天

EECP疗法

继续进行

继续进行

继续进行

运动锻炼

继续进行

可以进行

暂不进行

22-35 天

EECP疗法

继续进行

继续进行

继续进行

运动锻炼

继续进行

继续进行

可以进行

2阶段

EECP疗法

继续进行

继续进行

继续进行

运动锻炼

继续进行

继续进行

继续进行

备注

EECP疗法

针对所有病人均可以立即进行治疗

运动锻炼

立即进行

2周后进行

3周后进行

   总之, EECP作为无创伤性的非运动治疗方式,在保护心脏,提高运动耐量的同时提高了治疗的安全性。同时, EECP治疗通过改善心脏功能以及全身的病理生理环境,使体验过EECP一系列治疗的患者能积极参与运动康复训练,极大地提高了心血管康复的依从性和临床获益。结合体外反搏疗法的心血管康复新模式,将极大地丰富心血管康复的内容,是心血管康复领域的重要进展。

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作者简介
伍贵富
单位:中山大学附属第八医院
简介:  主任医师/教授、博士生导师,中山大学附属第八医院党委书记兼常务副院长、心脏中心主任、胸痛中心主任
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