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PROMISE试验:CT血管造影术与功能试验相比并未减少心脏事件
作者:李艳芳[1] 
单位:首都医科大学附属北京安贞医院[1]  
文章号:W106014  
2015/3/16 17:29:48    
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2015ACC会议上报告的 PROMISE试验结果显示,在可疑冠心病的患者中采用计算机断层血管造影(CTA)的临床解剖学试验与功能试验相比没有明显改善临床结局。PROMISE试验入选了10 003例有胸痛症状的患者,平均随访两年,一级终点:死亡、心肌梗死、因不稳定心绞痛住院或导管操作导致的主要并发症,CTA组(4996例患者)的事件发生率为3.3%,运动超声心动图、核素压力试验或负荷超声心动图(5007例患者)组为3.0%,两组之间无统计学差异。

2015ACC会议上报告的 PROMISE试验结果显示,在可疑冠心病的患者中采用计算机断层血管造影(CTA)的临床解剖学试验与功能试验相比没有明显改善临床结局。

PROMISE试验入选了10 003例有胸痛症状的患者,平均随访两年,一级终点:死亡、心肌梗死、因不稳定心绞痛住院或导管操作导致的主要并发症,CTA组(4996例患者)的事件发生率为3.3%,运动超声心动图、核素压力试验或负荷超声心动图(5007例患者)组为3.0%,两组之间无统计学差异。

PROMISE试验是评价胸痛的多中心影像学研究,此研究由美国心肺血液疾病研究所(NHLBI)资助,研究结果同步发表在新英格兰杂志。PROMISE试验为临床医生在临床实践中每天都要应对新发胸痛提供了指导。在美国,每年要为新发胸痛患者做四百万压力负荷临床试验,但几乎没有随机对照的临床数据来显示非介入试验方法在这些患者中效果更好。365医学网 转载请注明
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    总的来说,PROMISE试验的事件发生率低于预期,可能与高比例的应用了心血管疾病药物有关,例如应用他汀和其它改善心血管疾病预后的药物。无论何种原因,降低胸痛患者的事件发生率都是件好事。

尽管危险因素和预期的冠心病可能引人注目,但当今完善的医疗保健体系是降低事件发生率的关键。本研究数据显示,一些患者可能根本不需要任何影像学检查,只是医生需要梳理数据,以确定新发作胸痛中低危患者亚组。

本研究结果表明,CTA在低危人群中评估冠心病风险与功能试验基本相同。已有的两项测试,既CTA和间接压力检测结果相同。对于医生能够可视冠状动脉确定病变或动脉硬化来讲,CTA可能不是最好的选择。然而,最终选择何种检测手段需要医生自己来判断。

如果医生能避开放射线,可以选择压力负荷超声心动图,这是一个优势。CTA观察病变具有优势,但放射暴露成为问题。不断更新的检测系统使放射暴露明显减少,但采取何种检测手段更多地取决于患者的心里特点。

PROMISE的研究者检测了多项二级终点。总的来说,CTA在显示90天的非阻塞性冠状动脉疾病方面不如导管检测。CTA组的多数患者在随机分组90天内作了冠脉导管检查。CTA组患者的累积放射暴露量是12.0MSv,功能检测组是10.1mSv,有显著统计学差异。

不同的检测方式,辐射暴露量不同,CTA组整体升高。功能测试组的放射暴露量取决于压力负荷测试组的分配,总体上,67.3%的患者作了核素加压试验,22.5%作了负荷超声心动图,10.2%用运动心电图做出诊断。做核素加压测定的患者放射暴露量显著高于CTA检测的患者。

指导PROMISE经济分析的专家认为,在非介入性检查中,美国的心脏病专家更倾向于核素加压试验,尤为喜欢核成像检测,因为核成像检测历史悠久,积累了丰富的经验,专家们已充分理解了核素图像的意义。美国专家对运动负荷超声心动图诊断能力持怀疑态度,但文献不支持这种观点。在美国,心脏病专家实际上不愿考虑将运动心电图作为冠心病可信赖的检查手段,除非没有怀疑病人患有冠心病。365医学网 转载请注明
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   有一篇社论指出,目前花在影像学上的医疗费用高于2000年至2006年的两倍,其中三分之一的费用是花在心血管造影上。2008年,出台了适度使用心血管造影的标准,NHLBI曾召集专家组会议,提出影像检测应超越现有的敏感性、特异性和准确性,不同的影像检测可能会影响准确的临床结果。365医学网 转载请注明
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    CTA在急诊科的应用表明,与标准治疗相比,CTA检测加快了出院周转率,且没有增加事件发生率。由于缺乏临床结果的数据,仍有许多保险公司不愿承担CTA的费用。 365医学网 转载请注明
    PROMISE 试验回答了一项重要问题,即CTA检测之后,很少再做导管检查,可能由于CTA假阳性率较低的缘故,从经济学数据来讲,这将可能成为保险公司的感兴趣之处。 365医学网 转载请注明
    统计结果表明,CTA检测费,包括医生的费用,总计404美元。功能检测费用,如运动负荷超声心动图的费用是514美元,而药物负荷超声心动图是501美元。运动或药物负荷核素检测费用为946到1132美元,运动心电图是最便宜的检测,仅174美元。 365医学网 转载请注明
    CTA增加了非介入性导管的使用超过功能检测大约4%,冠脉血运重建在CTA组增加了两倍。然而,CTA组患者的导管血运重建率是51%,而功能组仅为39%。CTA检测无阻塞性疾病者与功能组相比,涉及到导管治疗的比例显著减少,因此可以说,CTA使人们更有效的使用下游的导管治疗。 365医学网 转载请注明
    总体上,功能检测费用较CTA便宜,但差异不具有统计学意义。三个月的观察中,功能检测比CTA少花费279美元,12个月时少花费358美元,2年时少花费388美元。 365医学网 转载请注明
    迄今为止,从经济学分析中发现的问题是CTA增加了少量费用,但每位患者增加额度不到500美元。总体上,CTA不可能成为曾经希望的诊断测试中完整的解决方案。但随着PROMISE试验带来的标准化操作,更自由的应用CTA将会改善医疗保健的获益程度,而不会导致医疗保健系统的崩溃。 365医学网 转载请注明

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作者简介
李艳芳
单位:首都医科大学附属北京安贞医院
简介:  首都医科大学附属北京安贞医院心血管内科主任医师、教授、博士研究生导师。   研究方向为高血压、
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