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契约式管理在新发高血压患者中的效果与体会
作者:崔宏林[1] 蒋巧巧[2] 
单位:浙江省宁波市海曙区段塘街道社区卫生服务中心[1] 浙江省宁波海曙段塘街道社区卫生服务中心[2]  
文章号:W106076  
2015/3/18 16:56:08    
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【摘要】目的 探讨对新发高血压患者采用契约式管理的效果和工作体会。方法 通过社区医生与2010年新发高血压患者签约实施各项管理内容,加强健康教育、生活方式干预、服药指导、提供转诊等各方面综合治疗高血压。结果 契约式管理在社区高血压人群中能提高高血压治疗率、达标率和知晓率。结论 契约式管理是优化的高血压社区管理模式,更能提高高血压病人的血压控制率和知晓率,在高血压管理中有良好的效果,值得在社区慢性病随访中推广应用。

【摘要】目的 探讨对新发高血压患者采用契约式管理的效果和工作体会。方法 通过社区医生与2010年新发高血压患者签约实施各项管理内容,加强健康教育、生活方式干预、服药指导、提供转诊等各方面综合治疗高血压。结果 契约式管理在社区高血压人群中能提高高血压治疗率、达标率和知晓率。结论 契约式管理是优化的高血压社区管理模式,更能提高高血压病人的血压控制率和知晓率,在高血压管理中有良好的效果,值得在社区慢性病随访中推广应用。

【关键词】契约式管理;高血压;效果;体会365医学网 转载请注明

随着生活水平的提高和社会老龄化进程,高血压患病率逐年升高,占用了大量的医疗资源,但治疗的效果并不尽人意,具体表现在高血压人群控制方面的“三率”---知晓率、治疗率、控制率较低[1]。社区卫生服务是慢性病防治的主要阵地,我中心作为海曙区慢性病签约式服务试点单位,着重对辖区内高血压患者采用了签约式服务,经过1年的医患双方共同努力,使高血压的“三率”明显上升,收到良好的效果,现报道如下:365医学网 转载请注明
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1  对象与方法365医学网 转载请注明
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1、1  对象

2010年我辖区新发高血压患者162例,对新发患者按自愿原则与社区医生签订降压管理协议,共计107名(简称签约组),最小年龄32岁,最大年龄70岁。因多种原因拒绝签约的55例(简称常规组),最小年龄35岁,最大年龄72岁,该组患者按《浙江省高血压社区综合防治工作规范》纳入管理[2]。见表1。

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1、2  方法  365医学网 转载请注明
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1、2、1  签约事项 社区医生与各自所管理的高血压患者签订协议,协议书统一印制,一式三份(医患双方各一份,中心慢性病管理科一份),签约时间为一年即2011年1月至2011年12月,到期鼓励续签。365医学网 转载请注明
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1、2、2  签约管理主要内容 (1)建立、完善健康档案并实行信息化动态管理;(2)每月一次随访,测量血压、心肺听诊、体质指数等简便易得的评价指标,提供自我管理手册、健康处方和宣传资料,指导患者能自我监测血压和自我评估病情;(3)严格督促患者按时服药,根据病情制订个体化的治疗方案、体检计划和保健措施;(4)强调不良生活方式干预:戒烟限酒、限盐、清淡饮食、适当运动、调节心态、改善睡眠;(5)签约者即为高血压俱乐部成员,在社区或中心每月举办一次高血压病防治知识教育和活动,提高患者对高血压知识知晓率,让患者之间及医患之间进行交流,从而更积极、主动地配合治疗。(6)根据病情适时转诊,提供转诊服务,优先得到上级专家诊治。365医学网 转载请注明
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1、2、3  血压监测 血压测量采用中国高血压防治指南规定的测量方法,社区医生至少每月一次为患者测量血压,鼓励患者或家属为其测量血压并记录家庭血压,以便观察降压达标情况。365医学网 转载请注明
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1、2、4  制定可持续性续签奖励措施 契约式服务患者赠送积分卡,在本中心就诊时可凭卡享受免门诊挂号费待遇;对患者配合参与的慢性病随访、定期体检给予一次的积分1分;参加中心举办的慢性病健康教育讲座积分2分;患者主动联系责任医生一次以上并认真填写管理手册者每月积分3分。责任医生负责保证每年对患者获得的积分兑换一次,根据积分可兑换相应的体检项目如心电图、血糖、血脂、B超等。365医学网 转载请注明
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1、2、5  非契约式服务 社区医生参照浙江省基本公共卫生服务规定,根据高血压病情实施分级管理,及时了解患者的动态,并在慢性病随访册中记录。365医学网 转载请注明
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1、2、6  高血压相关知识知晓率采用问卷调查法获得,分高血压高危因素、治疗、预防、诱因四个方面,每个方面有5道题目,以答对每个方面的3道或以上题目为知晓。对每例患者均经过3次问卷调查,即管理建档初期、签约或常规管理中期(6个月时)、签约或常规管理后期(12个月时)获取。365医学网 转载请注明
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1、3  血压控制指标 按《中国高血压防治指南》降压目标规定,普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下,老年(>65岁)患者的收缩压降至150mmHg,年轻人或合并糖尿病、肾脏病、冠心病、脑卒中后患者血压控制在130/80mmHg以下[3]。365医学网 转载请注明
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1、4  统计学方法 数据统计分析采用SPSS11.0软件,对两组经率标准化后再作比较分析,签约前后计数资料比较采用X2检验。365医学网 转载请注明
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2  结果365医学网 转载请注明
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2、1  新发高血压患者162例,经临床确诊后全部纳入社区慢性病管理,其中签约组107例,常规组55例,保证新发病例100%的治疗率。 365医学网 转载请注明
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2、2  6个月管理后两组血压达标率经标准化后分别为60.5%和39.5%(见表2),高血压相关知识知晓率分别为68.5%和59.3%。

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2、3  12个月管理后两组血压达标率经标准化后分别为80.9%和59.2%(见表3),高血压相关知识知晓率分别为76.8%和65.2%。

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3  讨论  

高血压病是一种常见病、多发病,是心、脑血管病最重要的危险因素,也是全球疾病负担排名前10位的危险因素之一,经临床循证医学研究,血压水平的高与低直接影响到冠心病、脑卒中的发生率,因此高血压防治的主要任务就是提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率,降压要达标,主要目标为减少心脑血管的发生和死亡[1]。社区卫生服务中心不断在慢性病随访管理的基础上推出的个性化、精品化管理,社区全科医生把“降压要达标”定为高血压治疗的首要目标,积极开展适合不同人群高血压患者的综合干预措施,互相交流经验,为推广签约式管理奠定了良好的基础[4]。

高血压患者实施签约式管理较常规管理组果好,6个月和12个月血压控制率分别提高了21.0%和21.7%,高血压知识知晓率分别提高9.2%和11.6%,签约组实施一年后血压控制率较全国开展的高血压社区规范化管理项目平均水平75%高出5.9%[1],显示了签约管理的效果。

从2011年我中心对新发的高血压患者实施签约式管理一年后的效果来看,较一般的慢性病管理好,主要原因有:(1)对高血压患者的社区契约式管理过程中,医生与患者(包括患者家属)之间得到沟通,互相信任,形成了积极的良好的医患关系,增加了患者对自身问题的了解和战胜疾病的信心,调动了患者的内在潜力,从而也增强了对医嘱的依从性,使干预措施落到实处[5]。患者家属同时也得到了健康教育,督促患者配合医生的治疗。(2)社区医生能对患者病情全程监控,了解疾病变化情况。随时调整药物和剂量,根据病情及时转诊,更及时使血压达标。让患者参与自己的疾病治疗, 改善了患者的就医、遵医行为。体现了全科医学以人为中心,以健康为目标,提供综合性、持续性、协调性、可及性、人性化和个体化的医疗服务原则[8]。通过契约式服务,医患之间得到充分沟通,提高了居民的高血压知识知晓率,进一步加强了治疗意识,强化良好的生活习惯,增强了病人的自我管理能力,从而提高了高血压患者血压控制率。(3)对新发病例开展契约式管理更容易实现强化管理,因为患者从确诊高血压后大都有一个心理调整期,此时全科医生立即介入患者的心理干预和足够的沟通与安慰,更易得到患者的信任,在生活方式干预、心理调节、药物治疗与非药物治疗综合干预下能提高控制率[6],形成良性循环,因此血压控制率、知晓率明显高于常规组,而且2012年续签的比例达到95%,社区卫生服务得到了认可和满意。

签约或常规管理后的6个月是关键期,在此期间,由于患者对自身疾病的重视和医患双方联系密切,共同努力,相互配合,能大幅提高血压控制达标率和知晓率,而知晓率的提高更好地促进了血压的控制率。6个月以后即进入平台期,虽然血压控制率在缓慢上升,但幅度不大[1]。笔者认为高血压毕竟是由综合性因素引起的,经过一段时间的药物和非药物治疗后,人体内已去除了可以改变的危险因素,但有些危险因素如年龄、家族史、从事的职业等确实难以改变,虽经上级专家多次会诊,仍难以将血压控制达标,此类患者应该诊断为难治性高血压。但全科医生和患者都不能因此放弃治疗和管理,尤其是对常规组患者,可以通过签约式管理的效果示范,动员加入签约组和高血压俱乐部组织,在强化生活方式干预和健康教育下,优化药物组合,整合治疗并患疾病,尽最大可能降低血压,直至达标,切实减少心脑血管疾病发生,使患者有良好远期效果[7]。

我社区卫生服务中心依托中心信息化管理,通过医患双方共同努力和配合,实现了100%的治疗和管理率。特别是对新发高血压患者实施签约式管理一年来,效果显著,患者的血压达标率、知晓率明显高于全国水平,促进了我辖区的慢性病管理发展,积累了经验,是在常规化管理基础上推出的精品管理模式,值得在其他慢性病管理和地区推广,也期待与同行交流、分享签约式服务的内容和模式。365医学网 转载请注明
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参考文献

1 首届全国高血压基层防治论坛内容摘登[J].中国全科医学,2010,13(9A):2779-2783.

2 浙江省高血压社区综合防治工作规范(试行).浙江省卫生厅文件,浙卫发[2009]290号.2009,12.

3 首届全国高血压基层防治论坛内容摘登[J].中国全科医学,2010,13( 10A): 3131-3132.

4 李华英,胡宝珍.对社区高血压患者进行分级管理的做法与体会[J].中国全科医学,2006,9(3):227.

5 方顺源,刘庆敏,陈仁华,等.杭州市社区高血压治疗依从性现状调查[J].心脑血管病防治,2007,7(3 ):200-201.

6 浙江省基本公共卫生服务规范(2011年版).高血压患者健康管理服务规范.浙江省卫生厅 文件,浙卫发[2011]5号.2011,9.

7 中国高血压防治指南基层版编撰委员会.中国高血压防治指南(2009年基层版)[M].北京:人民卫生出版社,2010,1.

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作者简介
蒋巧巧
单位:浙江省宁波市海曙区白云街道社区卫生服务中心
简介: 蒋巧巧,女 ,宁波市海曙区段塘街道社区卫生服务中心副主任,全科医学主任医师,宁波市全科医学、
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