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社区慢性病防治工作中的自我健康管理探索
作者:裘张宁[1] 朱平[1] 
单位:浙江省宁波市海曙区白云街道社区卫生服务中心[1]  
文章号:W106078  
2015/3/18 17:58:16    
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众所周知,慢性病已经成为严重危害健康的公共卫生问题,且患病人数日益增加,从白云街道2014年的数据可以看到,总人口数52906人,其中慢性病人数达10967人,占总人口数的20.73%;糖尿病2691人,占总人口数的5.08%。时间变迁,时代在发展,当前的社区卫生服务工作中慢性非传染性疾病的管理俨然成为关注的重点。改变传统管理模式,探索新型方法开展慢性病患者教育,白云街道社区卫生服务中心走出了第一步。

众所周知,慢性病已经成为严重危害健康的公共卫生问题,且患病人数日益增加,从白云街道2014年的数据可以看到,总人口数52906人,其中慢性病人数达10967人,占总人口数的20.73%;糖尿病2691人,占总人口数的5.08%。时间变迁,时代在发展,当前的社区卫生服务工作中慢性非传染性疾病的管理俨然成为关注的重点。改变传统管理模式,探索新型方法开展慢性病患者教育,白云街道社区卫生服务中心走出了第一步。

我们以糖尿病为例,当社区全科医生发现辖区内有新发糖尿病患者时,通常医生采取的干预手段是门诊随访、电话、上门随访和集体健康教育等方式。在这四种干预手段中,集体健康教育是效率最高的一种健康干预方法。

白云街道社区卫生服务中心从2009年开始成立白云百姓健康讲堂至今,招募慢性病患者开展集体健康教育。但是,我们也发现了传统集体式健康教育存在的问题:讲课内容单一、封闭 居民针对性问题少 、上课互动性少。长期的这种传统的健康教育模式受到慢性病患者的诟病,很多患者不愿意参与健康教育活动,有时候甚至需要发放大量的礼品来吸引慢性病患者参与。

另外一方面,糖尿病患者参与健康教育的时间毕竟有限,更多的时间需要其自身对自己的病情进行管理。做个计算:一年365天,一天24个小时,一年就有8760小时。据调查患者仅有6个小时是在专科医生的帮助下进行糖尿病管理,其他的8754个小时独自或在社区进行糖尿病管理,因此我们可以看到患者的自我管理才是糖尿病管理的关键。

为解决这一系列的问题,让患者能够更好地进行糖尿病的管理,我们以百姓健康家园为平台,依托开展的“粉丝”式家庭医生制服务模式,吸引辖区糖尿病患者开展自我管理、同伴教育,全面开启“慢性病自我管理模式”。我们于2013年成立“糖友梦工厂”——糖尿病自我管理小组。“梦工厂车间”课程涵盖活动介绍、合理用药、科学锻炼、健康饮食、血糖监测、日常管理等,每周一课,六堂课为一个循环周期,每期参加糖尿病患者15名,每年举办5期。中心的全体家庭医生将陆续加入到每次的自我管理授课课程中来,担当起每次课程讲师的任务。

糖友梦工厂患者挑选以中心“粉丝”为主,课程内容更加针对性、系统化。活动前,将桌椅排成四人一小组,或是U字形,增进患者之间的交流;活动中,采用“答题换积分、积分换免费测血糖”的形式,活跃活动气氛;组员的联系方式打印成册,方便组员相互联系,相互监督;活动后,每位患者都宣读自己本周行动计划表,并表明信心;6次活动后,为参与活动的患者举办毕业典礼,发放毕业证书等。多种形式让参与活动的患者感受到参与感和存在感,提高患者自身的主观能动性。

“自我管理”是一项简单易行、效果明确的干预措施,无需太多的人力、物力、财力、时间、技术,能够在大部分人身上产生一定的作用,同时也搭建了医患之间、病人之间交流和互动的平台。“自我管理”小组采用小班化循环式开展活动,最突出的特点是:注重每个慢性病患者个性化需求;倡导开放式情景对话模式;课堂气氛轻松活跃;讲课医生更注重患者自身发言的引导,话题的选择;通过自由讨论,分析和科学总结提升每一名参与者的健康知识素养。另外还通过制定计划,互助监督等形式与自身日常生活习惯调整紧密结合起来。真正让每一名参与者做到自己的健康问题由自己来解决。

通过这样的活动形式,我们发现患者对于糖尿病知识的掌握率显著提高;血糖控制率明显提升;患者对于社区全科医生的信任度提高,依从性更好。

2015年,我们在开展各类慢性病自我管理小组的基础上,还将不断创新和完善活动方式和内容。引入"高中低级升级机制",探索"学分奖励制度",提升活动质量,不断增强解决慢性病患者实际问题的能力。

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作者简介
朱平
单位:浙江省宁波市海曙区白云街道社区卫生服务中心
简介:  朱平,男,主治医师,浙江省宁波市海曙区白云街道社区卫生服务中心副主任,(白云医院副院长),海曙区
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