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缺血性脑卒中社区二级预防的实践
作者:林伟良[1] 
单位:宁波市江东区白鹤街道社区卫生服务中心[1]  
文章号:W106299  
2015/3/27 10:10:14    
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摘  要:目的 缺血性脑卒中社区二级预防的研究和总结。方法  对纳入管理的150名缺血脑卒中患者进行每月一次随访干预,收集12个月资料,进行危险因素控制率、服药依从性等指标的比较。

摘  要:目的 缺血性脑卒中社区二级预防的研究和总结。方法  对纳入管理的150名缺血脑卒中患者进行每月一次随访干预,收集12个月资料,进行危险因素控制率、服药依从性等指标的比较。结果  血压、血糖、血脂控制率分别上升53.88、30.58、53.94个百分点,吸烟率下降23.17个百分点,超重下降12.47百分点,抗血小板治疗、降压药、降糖药、降脂药的正确使用率分别上升9.83、16.68、10.72、17.04个百分点,复发率4.66%,死亡率1.33%。结论 正确的药物治疗是二级预防关键,危险因子控制是二级预防的重点,良好的运行机制是二级预防的基础。365医学网 转载请注明
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    目前脑血管脑已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因,其中缺血性脑卒中占了脑血管病的70%[1],国内报道复发率为20%[2]。脑卒中的二级预防是指对已发生脑卒中的患者采取防治措施,目的是改善症状,降低病死病残率,同时防止脑卒中复发。随着脑卒中早期诊疗技术在我国的广泛应用,急性期脑卒中患者存活率大大提高,多数二、三级医院在急性脑卒中患者渡过危险期后,因床位紧张、周转期长等因素,难以为患者提供后续的治疗和康复。因此,在卒中防治过程中,大医院承担一个急性期的治疗任务,社区更多承担了重要的二级预防任务。从这个意义上讲,缺血性脑卒中二级预防的前沿在社区[3]。宁波市江东区白鹤街道社区卫生服务中心自2012年起在辖区内开展实施缺血性脑卒中社区二级预防工作,现将中心实践阐述如下:365医学网 转载请注明
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1、对象与方法365医学网 转载请注明
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1.1  对象  对2012年7月至2013年7月浙江省慢性病监测信息管理系统内报告的新发缺血性脑卒中病例进行社区二级预防试点,纳入标准:(1)年龄大于或等于30岁;(2)有神经功能缺损临床表现,并能用某一动脉供血区损伤解释;(3)CT、MRI检查发现明确梗死病灶,除外脑出血、非缺血性神经系统疾病;(4)居住在江东区白鹤街道,能联系上并能定期随访者。排除标准:(1)颅内肿瘤、外伤、血液病等及其它非缺血性卒中;(2)有严重危及生命的疾病不能完成随访者;(3)拒绝参与随访者。符合上述条件的共计150例,干预12个月收集资料,进行危险因素控制率、脑卒中复发等各项观察指标的比较,分析社区二级预防在脑卒中危险因素下降及脑卒中复发率下降中的作用。365医学网 转载请注明
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1.2  方法  根据有关文献资料和临床经验,中心全科医生对分管辖区新发缺血性脑卒中病例进行每月一次随访。具体措施为:①危险因素药物控制。高血压的治疗,糖尿病的治疗,高脂血症的治疗,非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗。②生活行为方式干预。戒烟限酒,合理膳食,适量运动,控制体重。③患者康复。对稳定期病患适宜在社区接受康复冶疗的,将其纳入社区卫生服务中心进行康复治疗。确定其障碍的性质和程度,制定康复计划,运用中西医结合方法实施治疗。④脑卒病人转诊。社区医生在随访过程中发现患者有复发症兆,告知患者到上级医疗机构及时就诊。或由社区医生通过市级医院远程挂号系统将病患者转诊至上级医疗机构进行规范化诊治。⑤患者及家属健康教育。定期举办脑卒中患者及家属联谊会,进行有关脑卒中早期表现的宣教。提高家属对脑卒中患者护理知识的知晓率。365医学网 转载请注明
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1.3  统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行分析,计数资料采用c2检验进行比较,P<0.05为差异有统计学意义。365医学网 转载请注明
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2、结果365医学网 转载请注明
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2.1  基线资料分析。

150例缺血性脑卒中患者中,男82例,女68例,平均发病年龄为74.4岁,有脑卒中家族史33例(22%),初中以上文化程度53例(35.33%)。伴有高血压95例,高血糖56例,血脂异常88例,吸烟52例,超重41例,见表1。

表1  缺血性脑卒中患者基本情况

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病例

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平均365医学网 转载请注明
年龄

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高血压

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高血糖

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血脂365医学网 转载请注明
异常

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吸烟

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超重

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数值n

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150

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74.4

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82

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68

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95

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56

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88

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52

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41

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比例(%)

——

——

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54.67

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45.33

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63.33

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37.33

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58.66

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34.67

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27.33

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2.2  干预前后危险因素分布情况比较,见表2。

表2 干预前后危险因素分布情况比较

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时间

n

吸烟

超重

血压达标

血糖达标

血脂达标

n

n

n

n

n

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干预前

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150

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52

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34.67

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41

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27.33

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55

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36.66

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94

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62.66

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62

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41.33

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干预后

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148

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17

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11.48

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22

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14.86

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134

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90.54

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138

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93.24

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141

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95.27

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c2值

22.497

6.947

93.205

40.394

99.798

P

<0.001

0.008

<0.001

<0.001

<0.001

比较脑卒中患者干预前后吸烟、超重、血压、血糖和血脂等控制情况,差异有统计学意义(P均<0.05)。365医学网 转载请注明
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2.3 干预前后治疗依从性比较,见表3。

表3  两组干预前后治疗依从性比较

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时间

抗血小板治疗

降压治疗

降糖治疗

调脂治疗

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应治疗数

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实际治疗数

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正确治疗率(%)

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应治疗数

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实际治疗数

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正确治疗率(%)

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应治疗数

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实际治疗数

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正确治疗率(%)

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应治疗数

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实际治疗数

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正确治疗率(%)

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干预前

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150

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116

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77.33

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95

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81

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85.26

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56

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46

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82.14

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88

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65

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73.86

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干预后

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148

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129

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87.16

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95

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94

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98.94

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56

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52

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92.86

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88

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80

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90.9

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c2值

4.922

12.232

2.939

8.810

P

0.027

<0.001

0.086

0.003

在指导患者规范用药方面,降糖正确治疗率比较差异无统计学意义(P>0.05),在抗血板、降压、调脂正确治疗率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。365医学网 转载请注明
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2.4  卒中复发

中心对150例脑卒中病例进行二级预防随访中,在12月观察期内死亡2例,死亡率1.33%,脑卒中复发7例,复发率为4.66%。365医学网 转载请注明
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3、讨论365医学网 转载请注明
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3.1  社区二级预防效果365医学网 转载请注明
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3.1.1  正确的药物治疗是脑卒中二级预防的关键。本研究结果显示,在社区卫生服务中心(站)就诊的缺血性脑卒中患者具有较高的心脑血管疾病危险因素患病水平。针对不同的疾病,采取不同的药物治疗措施,能够提高二级预防效果,降低缺血性脑卒中的再发生率[4]。研究组在采取规范干预后,药物干预危险因素的治疗符合率维持在较高水平,抗血小板治疗率达87.16%,降压治疗率达98.94%,降糖治疗率达92.86%,调脂治疗率达90.9%,缩小了二级预防循证证据和临床实践的差距。365医学网 转载请注明
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3.1.2  危险因子控制是脑卒中二级预防的重点。脑卒中的发病与复发与脑卒中危险因子息息相关,危险因子分为不可干预及可干预两大类。二级预防的重点要应放在减少可干预的危险因子,包括控烟、降压、降糖和调脂等,本研究显示,经过规范的脑卒中社区二级预防,患者吸烟率、血压、血糖、血脂达标率均有明显改善,复发率低于文献报道。说明积极的社区随访干预对可干预危险因子的控制能起到良好效果。脑卒中二级预防涉及到心血管、内分泌、神经内科、心理学、健康教育等多学科,需要合格的全科医生执行,通过脑卒中的社区二级预防实践,进一步提升了全科医生的心脑血管病防治能力,也为全科医生理论培训与实践相结合提供了新的思维。365医学网 转载请注明
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3.2  运行机制365医学网 转载请注明
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3.2.1  完善的信息系统是脑卒中二级预防工作前提。脑卒中二级预防规范化管理需要依托完善的社区卫生信息化系统,中心逐步构建了以健康信息采集、管理与应用系统,基本医疗与公共卫生业务系统,协同医疗系统,卫生管理决策系统,公众健康管理系统五个系统为框架的社区卫生信息体系建设。社区卫生信息系统为做好脑卒中的规范化管理奠定的良好的基础。一是基本医疗与公共卫生互联共享。脑卒中患者健康档案综合了用药、检查等基本医疗信息,以及慢性病随访、老年人保健等基本公共卫生服务记录,方便了全科医生随访调阅、查询相关信息。二是3G无线协同服务同步实施。中心全面启用了无线全科医生工作平台3G协同服务系统。该系统内配备了便携血糖、血压、血脂仪。全科医生通过该系统3G无线网络能随时调阅患者健康档案,并将快速检测数据上传至居民健康档案中方便了全科医生入户随访。三是业务系统与决策分析双推进。中心以决策分析平台为载体,通过对各种信息分类存储、快速检索、自动统计汇总等功能,实现了对脑卒中规范化用药、危险因素控制情况等信息的实时汇总与监管,并以此建立起了以服务数量、服务质量为核心的绩效考核运作机制,促进了脑卒中二级预防的规范化运作。365医学网 转载请注明
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3.2.2  健全的组织网络架构是脑卒中二级预防基础。中心实施家庭医生制服务,每个家庭医生团队一般由2名全科医生、3名社区护士、1名慢病管理员、1名防保人员共7名医务人员组成。中心共成立6个团队,平均每个团队管理30-40位卒中患者。团队负责人原则上由具有执业医师资格,经过省级全科医生岗位(规范化)培训的全科医生担任,组织团队其他成员共同开展脑卒中规范化二级管理。在规范管理过程中重点把握好几个关键问题:全科医生不断接受脑卒中防治业务知识培训,掌握与患者交流的技巧,鼓励患者而不是恐吓他们,着重宣传防止血管长期损害的好处。采取预约复诊,加强随访。建立慢性病俱乐部,鼓励患者之间定期讨论自已的疾病和有关问题,从精神上创造一种互相支持、互相鼓励的气氛。患者家属积极做好支持作用。

综上所述,社区二级预防干预模式提供了一种管理脑卒中患者经济、快捷、简便的方法,这是一种合作管理的的干预模式,能够充分利用患者及家属的作用,能为患者提供连续、系统的完整的护理与健康指导,能够持续动态地管理和监督卒中患者,提高患者对脑卒中的认识水平和治疗的依从性,减少脑卒中复发,促进患者康复。365医学网 转载请注明
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参考文献

[1] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南指导性计划撰写组. 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[J]. 中华神经科杂志,2010,43(2):154-160

[2] 林岩,李焰生,徐群,等.卒中专病门诊贯彻卒中二级预防指南的研究[J].中华内科杂志,2007,46(9):736-739

[3] 卫生部疾病控制司,中华医学会神经病学分会.中国脑血管病防治指南[R]. 北京,2006

[4]张晓红.依达拉奉联合东菱克栓酶治疗急性脑梗死的疗效评价[J].中国医药导报,2009,6(10):81-82

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林伟良
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