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心脏直视术后急性A型主动脉夹层的预防和外科治疗
作者:陈鑫[1] 黄福华[1] 秦卫[1] 汪黎明[1] 蒋英硕[1] 邱志兵[1] 
单位:江苏南京市第一医院[1]  
文章号:W106358  
2015/3/30 8:39:22    
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心脏直视术后发生急性A型主动脉夹层通常有两种情形,一种是术中即刻发生,另一种是术后数月或数年发生,可以发生在冠心病、主动脉夹层或瓣膜疾病术后,多见于主动脉瓣术后。此类病例虽然罕见,但死亡率高[1-4],前者需术中更换术式即刻处理,后者一旦诊断明确也需紧急手术干预,但预防意义更大于治疗,是心胸外科大夫值得关心研究的问题,试综述如下。心脏直视术中即刻发生急性A型夹层最早报道见于1960年,因股动脉插管致内膜逆行性剥离形成夹层。文献报道这种并发症的发病率为0.16%-0.35%。

心脏直视术后发生急性A型主动脉夹层通常有两种情形,一种是术中即刻发生,另一种是术后数月或数年发生,可以发生在冠心病、主动脉夹层或瓣膜疾病术后,多见于主动脉瓣术后。此类病例虽然罕见,但死亡率高[1-4],前者需术中更换术式即刻处理,后者一旦诊断明确也需紧急手术干预,但预防意义更大于治疗,是心胸外科大夫值得关心研究的问题,试综述如下。

心脏直视术中即刻发生急性A型夹层最早报道见于1960年,因股动脉插管致内膜逆行性剥离形成夹层。文献报道这种并发症的发病率为0.16%-0.35%。尽管进行手术救治,死亡率仍高达25-50%[1]。

美国STS数据库2004-2007年间有1294例心脏术中并发主动脉夹层,致死率高达50%。与同期国际急性主动脉夹层注册研究相比,约是急性A型主动脉夹层手术死亡率的两倍。推测除原发心脏疾病相关因素外,夹层发生后难以迅速选择新的插管位置建立体外循环,或处理夹层时由于病变位置及改变插管位置而不能充分的脑保护和心肌保护,或股动脉插管逆撕引起降主动脉或胸腹主动脉破裂而不能通过胸骨正中切口修补等均是导致高致死率的原因。

注册研究显示医源性夹层占总人数的5%, 69%是手术初始过程引起。

目前已有文献报道OPCAB(非体外搭桥)主动脉夹层发生率比传统的on-pump CABG(体外循环下搭桥)发病率高。这可能归因于侧壁钳的钳夹,和不停跳搭桥近端吻合时使用多种吻合装置有关,总体CABG手术夹层发病率为0.06%,而OPCABG术中主动脉夹层发病率为0.04%。

研究提示亚洲人种,激素类药物使用,外周血管疾病史,年龄>60岁是术中发生夹层的危险因素,而主动脉缩窄和合并糖尿病并不增加夹层风险。资料显示股动脉和腋动脉部位插管与之相关。但因缺乏详细描述,是手术开始即行股动脉插管,还是术中发现夹层或预测夹层风险,改行股动脉插管,因此没有明确证据证实插管的相关性。

心脏术后数月或数年并发急性A型夹层,可发生于瓣膜,冠脉搭桥或动脉瘤夹层等各类手术术后,以主动脉瓣置换术后发生率最高。0.6%的主动脉瓣置换患者可能并发A型夹层[5-10],13%的A型夹层的患者中有主动脉瓣手术史[4,5-9]。然而很少有并发夹层的危险因素的评估和讨论升主动脉替换的指证。主动脉瓣置换术中预防性置换升主动脉的标准讨论排除马方综合征,以往的研究显示主动脉瓣返流合并升主动脉脆而薄是发生夹层的高危因素,建议升主动脉直径50mm即应该置换。

有报道主动脉瓣置换术后1月至16年合并夹层的死亡率高达50%[1-4,9].尽管有一些是个案报道。因此有学者建议升主动脉直径≥55mm 3,10,11]即行升主动脉替换,此外需要主动脉瓣膜置换的中年患者如果合并高血压病,直径≥50mm就应同时行升主动脉替换。文献提示主动脉瓣二瓣化畸形夹层风险更大,和瓣膜结构并无直接关系。大多学者建议直径≥50mm,行主动脉瓣手术时应一并替换升主动脉。

有回顾研究显示,主动脉瓣置换术后发生夹层似乎与手术技术无关。该研究的16个因素分析提示主动脉壁脆弱,主动脉瓣返流,主动脉壁薄是晚期发生夹层的独立危险因素,危险度分别为22%,14%,和7%。主动脉壁脆弱联合主动脉瓣返流或主动脉壁薄可以增加64%和79%晚期夹层风险。如果三者均有则风险增加96%。文章因此指出直径≥43mm的主动脉瓣置换患者,术中必须评估风险,如果具备两个风险,则可从升主动脉替换中获益。

综合大多文献,2010年美国和2014年欧洲主动脉疾病指南建议[12,13]:(1)不管任何病因,只要升主动脉直径≥55mm即应手术治疗。(2)马方氏综合征患者升主动脉直径≥50 mm即有手术指证. 如果有家族夹层病史,或主动脉直径增长速度≥3 mm/y,直径达到 45 mm 即需手术干预;(3)而LDS(Loeys-Dietz)综合征患者升主直径≥42 mm 应手术替换;即患有LD类风湿性关节炎综合症或确诊的TGFBR1或TGFBR2变异病人经食管超声心动图检查主动脉直径达到4.2cm或计算机断层摄影或磁共振测得4.4-4.6cm,就应手术干预;(5)如果同时行主动脉瓣手术,则升主直径≥45 mm 就应行升主动脉替换;同时还需综合考虑患者年龄,体格,瓣膜疾病病理情况,手术中的情形,主动脉壁的厚薄,脆弱性等,如升主动脉最大直径或主动脉根部截面积(cm2)除以病人身高(m)超过10,可考虑择期升主动脉置换。

心脏直视手术后急性A型主动脉夹层治疗原则等同自然发生的急性A型主动脉夹层,手术仍为治疗该疾病的最有效方法。所有该类患者均为二次或多次手术的患者,手术难度大大增加,手术死亡和并发症发生率均较自然发生的A型主动脉夹层高。因此,此类疾病的预防意义大于治疗[14-16]。

手术中并发夹层很容易得到发现。升主动脉累及特征最为典型,它经常迅速扩张,手术部位经常看到顽固性出血(近端吻合部位)。主动脉灌注压升高,且伴随全身系统性低血压。如果存在任何疑问,经食道超声能够迅速明确诊断。一旦发现,手术者应该立即行主动脉插管分管,必要时选择新的位置主动脉插管,并且实施常规主动脉夹层矫治,尽可能在深低温停循环的条件下实施升主动脉远端开放吻合。任何主动脉和外周血管的操作都可导致夹层的发生,包括插管,近端的吻合部位,和主动脉球囊反搏的置入等。因此所有的手术操作都应该减少主动脉损伤,并且提高手术精确度。尽管准确的医源性夹层的发病机制不能完全阐明,但是应该谨慎避免[17-21]。

南京市第一医院,南京市心血管病医院从2004年4月-2014年12月共对302例急性A型主动脉夹层施行手术治疗,死亡率6.9%,其中心脏直视手术后急性A型主动脉夹层23例,占总夹层例数的7.9%,死亡2例(8.7%)。其中两例属术中并发夹层,一例是主动脉瓣置换术后,升主动脉夹层,死于出血,一例体外循环下搭桥手术,停跳液灌注口发生夹层延及升主动脉,立即降温,人工血管替换升主动脉,因发现及时,夹层还未波及升主动脉远端,所以远端主动脉未行开放吻合,桥血管近端吻合于人工血管侧壁,患者恢复良好,痊愈出院。心脏术后发生夹层的21例,时间跨度3个月-11年,其中主动脉瓣置换术后12例,双瓣置换术后1例,马方氏综合征根部替换术后5例,二尖瓣成形术后1例,急性A型夹层升主及右半弓替换术后再发夹层2例。因心脏直视手术后A型主动脉夹层均为二次或多次手术的患者,部分患者的升主动脉瘤样扩张会导致动脉瘤紧贴胸骨,造成开胸困难,少数患者可因开胸过程中动脉瘤破裂死亡。对于这样的患者,我们的经验是术前仔细察看CT片,患者的动脉瘤确实紧贴胸骨后者,先肝素化,股动脉,右颈内静脉,股静脉插管,建立体外循环,心脏空虚后再开胸,这样可以避免开胸过程中动脉瘤破裂,减少手术死亡。

总之,心脏外科手术并发症主动脉夹层是发生率低但死亡率高的临床问题。大量的研究数据才能够进一步深入阐明其发病因素。大多情况来看,升主动脉处理必须依据患者个性特征决定。例如年龄,家族遗传因素,既往开胸的次数,左室功能,主动脉壁的情况等。只有大样本的前瞻性研究才能给出确切的证据,指导降低心脏直视术后发生夹层的风险,给出较为恰当的预防措施。

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陈鑫
单位:江苏南京市第一医院
简介:  陈鑫教授,主任医师,博士导师,南京市第一医院副院长,心胸血管外科主任,带领全科同仁经多年努力将南
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