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重症肢体缺血的缺血性溃疡患者足部动脉弓病变的影响因素分析
作者:谢辉[1] 叶猛[1] 陈佳佺[1] 吕磊[1] 袁凯[1] 张纪蔚[1] 张岚[1] 
单位:上海交通大学医学院附属仁济医院[1]  
文章号:W106359  
2015/3/30 10:42:17    
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[摘要]目的 分析影响重症肢体缺血(CLI)的缺血性溃疡患者足部动脉弓病变的因素。方法 对152例CLI缺血性溃疡患者的临床资料进行回顾性研究,记录患者的年龄、性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病病程、体质量以及血液生化指标等。根据足部动脉弓造影结果将患者分为2组:足部动脉弓良好组(n=37)和足部动脉弓不良组(n=115)。采用单因素和多因素Logistic回归模型分析影响足部动脉弓病变的因素。

[摘要]目的 分析影响重症肢体缺血(CLI)的缺血性溃疡患者足部动脉弓病变的因素。方法 对152例CLI缺血性溃疡患者的临床资料进行回顾性研究,记录患者的年龄、性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病病程、体质量以及血液生化指标等。根据足部动脉弓造影结果将患者分为2组:足部动脉弓良好组(n=37)和足部动脉弓不良组(n=115)。采用单因素和多因素Logistic回归模型分析影响足部动脉弓病变的因素。结果 足部动脉弓不良组的空腹血糖(FBG)浓度和平均血小板体积(MPV)均显著高于足部动脉弓良好组(P<0.05,P<0.01)。足部动脉弓不良组患者中糖尿病病程≥10年者所占比例显著高于足部动脉弓良好组(P<0.001)。Logistic回归分析发现FBG、MPV、糖尿病病程≥10年是足部动脉弓不良的独立危险因素(P<0.05)。根据受试者工作特征(ROC)曲线获得FBG预测足部动脉弓不良的最佳临界值为6.60mmol/L,曲线下面积为0.805(P<0.05)。MPV的最佳临界值为11.70fl,曲线下面积为0.907(P<0.05)。再分别以FBG、MPV临界点以及糖尿病病程≥10年为条件,将患者分为2组,Logistic回归分析结果显示FBG浓度≥6.60mmol/L、MPV≥11.70fl和糖尿病病程≥10年患者发生足部动脉弓不良的危险度分别是FBG浓度<6.60mmol/L、MPV<11.70fl和糖尿病病程<10年患者的8.684倍(95%CI=3.496~21.571,P<0.05)、12.737倍(95%CI=5.358~30.232,P<0.05)和7.75倍(95%CI=2.996~20.048,P<0.05)。结论 FBG浓度升高、MPV增大、糖尿病病程≥10年分别是预测CLI缺血性溃疡患者足部动脉弓不良的独立危险因素。

[关键词]重症肢体缺血;缺血性溃疡;足部动脉弓;糖尿病;空腹血糖;平均血小板体积

Analysisofinfluencingfactorsofpathologicalchangesofpedalarchforcriticallimbischemiapatientswithischemiculcers

XIEHui,YEMeng,CHENJia-quan,LLei,YUANKai,ZHANGJi-wei,ZHANGLanDepartmentofVascularSurgery,RenjiHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200127,China

[Abstract]ObjectiveToanalyzethefactorsthatinfluencepathologicalchangesofpedalarchforpatientswithcriticallimbischemia(CLI)whosufferfromischemiculcers.MethodsTheclinicaldataof152CLIpatientswithischemiculcerswereretrospectivelyanalyzed.Theage,sex,smokinghistory,hypertensionhistory,courseofdiabetes,bodymass,andbloodbiochemicalindexeswererecorded.Accordingtoangiographyresultsofthepedalarch,patientsweredividedintotwogroups,i.e.thegoodpedalarchgroup(n=37)andpoorpedalarchgroup(n=115).Thefactorsthatinfluencedpathologicalchangesofpedalarchwereanalyzedbysinglevariateandmulti-variateLogisticregressionmodels.ResultsThefastingbloodglucose(FBG)andmeanplateletvolume(MPV)ofthepoorpedalarchgroupweresignificantlyhigherthanthoseofthegoodpedalarchgroup(P<0.05,P<0.01).Thenumberofpatientsofthepoorpedalarchgroupwhosufferedfromdiabetesformorethan10yearswasfarmorethanthatofthegoodpedalarchgroup(P<0.001).TheLogisticregressionanalysisshowedthatFBG,MPV,anddiabeteshistory≥10yearswereindependentriskfactorsofpoorpedalarch(P<0.05).Thereceiveroperatingcharacteristic(ROC)curveindicatedthatthebestcut-offvalueandtheareaundertheROCcurveofFBGforpredictingpoorpedalarchwere6.60mmol/Land0.805(P<0.05).The

近年来,足部动脉弓在下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗方面的临床意义越来越受到关注。通畅的足部动脉弓能够建立胫前动脉和胫后动脉之间的血流环路,从而增加足部灌注。在下肢动脉硬化累及其中某一个Angiosome区域供养动脉时,可通过足部动脉弓以及相邻Angiosome形成侧支血管改善血供。可见足部动脉弓既是小腿主干动脉的延续,也承担着侧支循环“枢纽”的重要作用。目前尚无研究对引起足部动脉弓病变的影响因素进行分析。本研究旨在探讨重症肢体缺血(criticallimbischemia,CLI)的缺血性溃疡患者足部动脉弓病变的可能影响因素。365医学网 转载请注明
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1  资料与方法365医学网 转载请注明
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1.1  研究对象

选取2011年6月1日—2013年6月30日期间收治于上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科、临床诊断为CLI缺血性溃疡的152例患者(152条患肢)作为研究对象,进行回顾性分析。其中男性118例,女性34例;平均年龄(71.8±7.0)岁。365医学网 转载请注明
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1.2  临床资料收集

记录患者的性别、年龄、身高、体质量、吸烟史、高血压病史、糖尿病病程等指标。测量基础血压、空腹血糖(fastingbloodglucose,FBG)、总胆固醇(totalcholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(highdensitylipoproteincholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(lowdensitylipopro-teincholesterol,LDL-C)、平均血小板体积(meanplateletvolume,MPV)、血小板分布宽度(plateletdistributionwidth,PDW)以及血小板计数。365医学网 转载请注明
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1.3  诊断标准

①2型糖尿病诊断标准(满足以下1项即为2型糖尿病):FBG浓度≥7.00mmol/L(空腹定义为至少8h内无热量摄入);改良口服葡萄糖耐量试验2h血糖浓度≥11.10mmol/L;有典型的高血糖症状或高血糖危象,随机血糖≥11.10mmol/L。②高血压病诊断标准:根据“中国高血压防治指南2010”诊断标准或有高血压病史者。③血脂水平异常诊断标准(我国成人血脂水平指标满足以下1项即可):TC浓度≥6.22mmol/L;TG浓度≥2.26mmol/L;HDL-C浓度<1.04mmol/L;LDL-C浓度≥4.14mmol/L。④根据Cockcroft-Gault公式估测肾小球滤过率(esti-matedglomerularfiltrationrate,eGFR)。⑤吸烟史:每日吸烟≥1支,连续吸烟1个月以上。⑥体质量指数(bodymassindex,BMI)=体质量(kg)/身高(m2)。⑦糖尿病病程:按患者的糖尿病病程分为≥10年和<10年两类。365医学网 转载请注明
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1.4  足部动脉弓的判断

足部动脉弓一般分为3种影像学特征。①完全足部动脉弓(completepedalarch,CPA):足背动脉和至少1条足底动脉均存在,并且存在足底深动脉或第1趾动脉与其连接。②不完全足部动脉弓(incom-pletepedalarch,IPA):足背动脉或1条足底动脉存在。③无足部动脉弓(non-pedalarch,NPA):足背动脉和足底动脉均不存在,足部血流仅靠侧支循环。本研究根据下肢动脉造影资料将患者分为2组:足部动脉弓良好组,即CPA患者(n=37);足部动脉弓不良组,包括IPA患者(n=85)和NPA患者(n=30)(图1)。365医学网 转载请注明
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1.5  统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以x珋±s表示,2组间比较采用t检验;计数资料以n和百分比表示,采用Pearsonχ2检验。二分类因变量回归分析采用多因素Logistic回归分析。受试者工作特征(receiveroperatingcharacteristic,ROC)曲线绘制使用MedcalcStatisticalSoftwareversion13.1.0.0软件。P<0.05表示差异有统计学意义。

注:A.CPA;B.IPA;C.NPA。

                              图1 足部动脉弓的影像学特征365医学网 转载请注明
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2.1  影响足部动脉弓的单因素分析

比较足部动脉弓不良组和足部动脉弓良好组患者的基线临床资料,结果显示足部动脉弓不良组FBG浓度显著高于足部动脉弓良好组(P=0.031),MPV显著大于足部动脉弓良好组(P=0.005);足部动脉弓不良组患者中糖尿病病程≥10年者的比例显著高于足部动脉弓良好组(P<0.001)。2组患者的性别、年龄、高血压发病率、2型糖尿病发病率、吸烟率、血脂异常率、BMI、肾功能指标等比较,差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。365医学网 转载请注明
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2.2  影响足部动脉弓的多因素分析

通过Logistic回归分析,校正年龄、性别、吸烟史、高血压、血脂水平异常等因素后,FBG(OR=3.194,P<0.01)、MPV(OR=7.195,P<0.001)、糖尿病病程≥10年(OR=20.247,P<0.05)是足部动脉弓不良的独立危险因素(表2)。

表1基线临床数据

表2Logistic多因素回归分析足部动脉弓不良的危险因素为91.9%,阳性预测值为97.0%(图3)。根据MPV临界点将患者分为2组,将分类变量代入Logistic回归模型中,校正患者的年龄、性别、吸烟史、高血压、血脂异常等因素后发现:MPV≥11.70fl的患者发生足部动脉弓不良的风险度是MPV<11.70fl患者的12.737倍(95%CI=5.358~30.232,P<0.05)。365医学网 转载请注明

表2 Logistic多因素回归分析足部动脉弓不良的危险因素

图2FBG预测足部动脉弓不良的ROC曲线

Fig2ROCcurveforpredictionofpoorpedalarchbyFBG365医学网 转载请注明
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2.3  糖代谢与足部动脉弓的关系

通过ROC曲线获得FBG预测足部动脉弓不良的临界点为6.60mmol/L,曲线下面积为0.805(95%CI=0.745~0.874,P<0.05),敏感度为67.0%,特异度为86.5%,阳性预测值93.9%(图2)。以FBG临界点将患者分为2组,将分类变量代入Logistic回归模型中,校正患者的年龄、性别、吸烟史、高血压、血脂异常等因素后发现:FBG浓度≥6.60mmol/L的患者发生足部动脉弓不良的风险度是FBG浓度<6.60mmol/L患者的8.684倍(95%CI=3.496~21.571,P<0.05)。根据糖尿病病程≥10年和糖尿病病程<10年将患者分为2组,将分类变量代入Logistic回归模型中,校正患者的年龄、性别、吸烟史、高血压、血脂异常等因素后发现:糖尿病病程≥10年的患者发生足部动脉弓不良的风险度是糖尿病病程<10年患者的7.75倍(95%CI=2.996~20.048,P<0.05)。365医学网 转载请注明
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2.4  MPV与足部动脉弓的关系

通过ROC曲线获得MPV预测足部动脉弓不良为91.9%,阳性预测值为97.0%(图3)。根据MPV临界点将患者分为2组,将分类变量代入Logistic回归模型中,校正患者的年龄、性别、吸烟史、高血压、血脂异常等因素后发现:MPV≥11.70 fl的患者发生足部动脉弓不良的风险度是MPV<11.70 fl患者的12.737倍(95%CI=5.358~30.232,P<0.05)。

图3MPV预测足部动脉弓不良的ROC曲线

Fig3ROCcurveforpredictionofpoorpedalarchbyMPV365医学网 转载请注明
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3.1  足弓动脉循环对于CLI治疗的意义

CLI是一种严重的外周血管病变,由于动脉血供的减少导致静息痛、缺血性溃疡和肢体坏疽,是非创伤性下肢截肢的主要病因。糖尿病是CLI最重要的危险因素,发生动脉粥样硬化的糖尿病患者不仅年龄轻而且常常影响到末梢血管,尤其是膝下动脉和[1-5]的临界点为11.70fl,曲线下面积为0.907(95%CI=足部动脉最为显著。恢复建立缺血区的直接血0.850~0.948,P<0.05),敏感度为84.3%,特异度供,恢复足够的血液流至足部乃至末梢,是治疗重症

下肢缺血、减轻疼痛、促进伤口愈合、避免截肢的关键和原则。足部动脉弓是连接小腿及足部主干血管和末梢循环的枢纽,它的病变程度与外周血管动脉硬化的进程相当,在一定程度上能够反映外周血管动脉硬化的严重程度,更能反映下肢末梢循环的情况,而对于CLI缺血性溃疡患者的治疗决策以及预后又有着相当重要的意义。研究[6]表明足底弓质量直接影响到CLI患者伤口的愈合率和愈合时间。

近年来,随着血管介入器材和技术的发展,对于足趾溃疡、坏疽病变的血管腔内治疗的区域可以达到足部动脉,建立至少1条小腿流出道直达足部动脉弓具有重要的临床治疗意义。足部动脉弓对于膝下以及膝上血管无疑是最有意义的流出道,足背足底弓间的吻合情况直接决定了足部流出道的好坏,也直接影响着血运重建效果。一些临床经验提示,如果顺行血管腔内介入因膝下动脉闭塞而无法实施时,可以通过pedal-plantarloop技术,从而达到逆行开通目标血管的目的[7,8]。对足部动脉弓的临床探索和经验使我们相信,这一重要的血管解剖不仅是重建足踝部末梢循环血供的靶血管,而且是可以充分利用从而达到开通膝下3支动脉的血管介入通道。365医学网 转载请注明
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3.2  糖尿病与外周动脉硬化的关系365医学网 转载请注明
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3.2.1  糖代谢异常与外周动脉硬化和CLI的关系糖尿病是外周动脉硬化的一个高危因素,大量流行病学调查表明糖尿病患者发生外周动脉硬化是非糖尿病患者的4倍。研究[9-11]表明:早在糖尿病前期,糖代谢异常就已通过多个机制促进外周动脉硬化的发生和发展,如内皮细胞损害及功能障碍、氧自由基的产生和激活、炎症因子的活化、血小板功能的亢进以及凝血、纤溶系统功能的失衡等。糖代谢异常导致的外周动脉硬化在微小血管的受累程度上重于大血管;对于外周血管,小腿和足踝部动脉多受到累及,长期的糖代谢异常和高血糖状态使得小腿流出道血管和足踝末梢血管狭窄闭塞,进而组织缺血、缺氧、代谢障碍,发生溃疡和坏死,进展为CLI。

FBG浓度作为糖代谢异常的一个重要指标,能够反映血糖调节功能受损程度,有利于评估糖尿病的进程;对于糖尿病患者,FGB浓度也是反映血糖控制水平的指标,能够反映血糖管理的效率。CLI患者足部的溃疡往往伴有足部动脉弓不同程度的受损,本研究提示FBG是CLI足弓动脉不良的独立危险因素,并且通过ROC曲线确定了足弓动脉不良的最佳分界点为6.60mmol/L,提示积极控制血糖可能有利于减缓足部动脉弓的受损进程,延缓溃疡与坏疽的发生,同时也为早期发现足部血供障碍提供了早期预警的可能。365医学网 转载请注明
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3.2.2  糖尿病病程与外周动脉硬化和CLI的关系老年糖尿病并发下肢血管病变是非糖尿病患者的7~10倍,其发病率高、发病年龄较小、病变进展快,比非糖尿病患者平均提前10年。本研究显示糖尿病病程≥10年的患者发生足部动脉弓不良的风险度是糖尿病病程<10年患者的7.75倍,并提示糖尿病病程≥10年是足部动脉弓不良的独立危险因素。该研究结果提示我们对于糖尿病病程长达10年的外周动脉硬化患者应当更加重视,定期随访,必要时应当通过测定踝肱指数(anklebrachialindex,ABI)、足部的经皮氧分压以及影像学检查,综合评估足部的血运,从而早期制定相应的措施防治末梢肢体缺血性坏疽和溃疡。365医学网 转载请注明
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3.3  MPV增大与外周动脉硬化和CLI的关系

关于MPV与外周血管动脉硬化闭塞症严重程度的研究甚少。MPV作为衡量血小板活性的重要标志物之一,可以反映骨髓中的巨核细胞增生与血小板生成的情况。异常的血小板活化与动脉血管壁相互作用是动脉硬化形成和发展的重要机制之一。MPV越大,发生冠状动脉粥样硬化性心脏病和心肌梗死的风险就越高。Endler等[12]研究提示:MPV增大是心血管疾病的独立危险因子,在急性心肌梗死患者中MPV明显增大。Yasar等[13]研究发现MPV不仅是冠状动脉再灌注不足的独立危险因素,而且可以作为预测再灌注损伤的一个指标。Goncalves等[14]在对急性冠状动脉综合征患者行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)术后随访研究发现,MPV>9.1fl的患者复合终点事件明显高于MPV<9.1fl的患者,提示了MPV在心血管事件中是不良事件的预测因子。本研究在足部动脉弓不良患者中观察到MPV显著增大,证实CLI缺血性溃疡患者足部动脉弓病变与MPV相关,足部动脉弓不良的患者MPV显著大于足部动脉弓良好的患者。

综上所述,FBG浓度升高、MPV增大、糖尿病病程≥10年作为预测CLI缺血性溃疡患者足部动脉弓不良的独立危险因素,可以对CLI患者起到一定的预警作用,同时对于药物治疗CLI具有一定的指导意义,规范、有效地监控血糖浓度和抗血小板治疗是CLI综合治疗的重要环节。

本研究存在一定的局限性。首先,研究病例数相对较少,结果存在偏倚的可能,需继续扩大样本进一步研究。其次,由于重度下肢缺血患者抗血小板药物、降脂药物和降糖药物应用非常普遍,而用药是否规范可能明显影响血液学指标的变化,作为回顾性研究很难控制这些影响因素。因此,尚需进行进一步的前瞻性研究,并对上述药物因素加以控制,从而对结果加以验证。365医学网 转载请注明
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作者简介
张岚
单位:上海交通大学医学院附属仁济医院
简介:  医疗专长:熟练掌握微血管吻合技术,开展下肢深静脉瓣膜重建术、静脉腔内激光灼闭术、动脉旁路转流术、
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