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冠心病的社区综合防治
作者:张丹[1] 
单位:浙江省奉化市人民医院[1]  
文章号:W106388  
2015/3/31 11:27:28    
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目前,中国心血管病危险因素流行趋势明显,导致心血管病的发病人数持续增加,而今后十年心血管病患病人数仍将快速增长。《中国心血管病报告2013》显示,心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位,高达41%。国内外实践均已表明,改变不健康的生活方式和控制发病危险因素可有效减轻和延缓冠心病的发生与发展。因此,冠心病的有效预防、早期诊断、及时治疗、规范管理有着重大的现实意义。而这一目标的实现,与各级医疗机构的规范诊疗、通力合作密不可分。

目前,中国心血管病危险因素流行趋势明显,导致心血管病的发病人数持续增加,而今后十年心血管病患病人数仍将快速增长。《中国心血管病报告2013》显示,心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位,高达41%。国内外实践均已表明,改变不健康的生活方式和控制发病危险因素可有效减轻和延缓冠心病的发生与发展。因此,冠心病的有效预防、早期诊断、及时治疗、规范管理有着重大的现实意义。而这一目标的实现,与各级医疗机构的规范诊疗、通力合作密不可分。其中,治疗性生活方式的改善、长期药物治疗的监测、急性事件的及时合理转运、心理教育是社区医师冠心病治疗工作的重点所在。本文仅就冠心病社区综合防治谈一点自己的体会。

一、 加强社区医生的业务培训,提高冠心病检出率及诊断准确率。

目前,由于缺乏医疗设备和高素质的医疗队伍,社区医生对冠心病的诊断尚存在许多误区,如不注意综合分析病人的临床特征和评估冠心病的易患因素,就将心电图的ST段压低和(或)T波倒置(ST-T改变)笼统视为“心肌缺血”的证据,将老年合并心律失常、心功能不全患者一律诊断为冠心病等等。当今冠心病诊断的金标准是冠脉造影,但对于社区有限的医疗条件来说,病史采集、规范体检与心电图的准确判断显得尤为重要和关键。培训中应注意:1、强调病史采集的重要性。2、了解心电图ST-T改变的疾病多样性和心电图ST—T改变动态变化的重要性。3、重视多重危险因素对冠心病诊断的重要性(年龄、性别、体力活动、饮食习惯、吸烟史、家族史、体重、血压、血脂和血糖等)。只有提高了基层社区医生的职业素养,规范急性胸痛的诊断与鉴别诊断流程,熟悉冠心病的急救与转运指南。做好及时规范的院前急救,方可大幅度提高急性冠脉综合征的救治成功率。其中120系统的急救医师亦应接受规范化的冠心病急救知识及相关后续治疗知识的培训。

二、加强社区民众的健康教育,提高患者自我管理的主动性。

而今,随着急性冠脉事件导致死亡的消息不断见诸报端,民众对冠心病有一种畏惧情绪,这使得普及冠心病相关知识显得尤为重要,社区宣教内容应包括:什么是冠心病?冠心病的危险因素有哪些?冠心病的主要表现是什么?冠心病的危害?冠心病的主要治疗手段有哪些?得了冠心病或急性冠脉事件救治成功后应怎样进行循序渐进的康复锻炼。一是让患者了解冠心病急性发病的症状,有利及时就诊,提高救治成功率,二是让公众了解冠心病发病诱因,如吸烟、缺乏运动、长期精神压力大等,自觉注重生活方式的改变,主动避免这些危险因素。三是部分患者认为得了冠心病后只要坚持长期、规律地服药就可以,其实,所有药物及介入、外科治疗均应该建立在健康生活方式的基础上,两者相辅相成,缺一不可。要引导患者意识到不良生活习惯不加以控制,单纯依靠医疗手段是无法完全预防及控制冠心病的急性发作。四是部分患者患病后自认缺乏锻炼,而一改往日习惯,参加大运动量、长时间的锻炼,最后诱发心绞痛或心功能不全甚至诱发急性心肌梗死。应指导患者有序渐进的运动康复,避免极端倾向。五是部分冠心病患者在治疗疾病过程中往往存在许多误区,如误信广告及偏方、迷信保健品、过分担心药物副作用、认为输液可活血化淤、改善循环、预防血栓,故而过于依赖输液治疗以求缓解症状等等。社区医师应教育患者接受科学的治疗手段,引导患者不能靠保健品、输液等治疗冠心病。合理应用抗栓药物及他汀类药物,综合干预其他危险因素,必要时配合内科介入、外科搭桥等手段是目前治疗冠心病最有效的方法。

三、 规范冠心病的社区管理,提高社区冠心病防控的有效性。

1、建立健全登记随访制度:建立健全居民健康档案,除登记个人临床疾病信息外,尚需对冠心病相关危险因素有初始登记。目前尚无冠心病的根治方法,患者需终生服药、定期随访以最大限度控制冠心病急性事件。而有些患者经过一段时间治疗,或经过介入、搭桥等治疗手段缓解了症状,往往会忽视长期治疗的重要性,故而社区医师应重视冠心病全程管理的概念,根据疾病危险程度确定随访时间,随访内容除量血压、测心率等常规工作外,应监督患者药物治疗的依从性、治疗性生活方式改善的持续性、运动康复的合理性以及家庭成员对冠心病相关知识的了解程度等等。

2、规范冠心病的社区干预:如非药物治疗:纠正不良习惯(如吸烟)、控制血压、血脂、血糖、体重,康复指导;药物治疗:阿司匹林、氯吡格雷、硝酸脂类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类。社区医师应重视冠心病相关危险因素的处理,冠心病患者往往同时伴有多个危险因素和临床疾病,如血脂异常、高血压、糖代谢异常、高尿酸血症、高血凝状态等,须综合治疗这些危险因素和临床疾病才能更有效的降低冠心病的急性事件。(牢记冠心病治疗的ABCDE:A-阿司匹林、ACEI/ARB ;B-β受体阻滞剂;C-他汀类、戒烟。D-饮食与控制血糖;E-健康教育与锻炼)。

四、 完善冠心病的分级诊疗、双向转诊和远程会诊系统。

1、完善冠心病的分级诊疗:以当地县级医院为预防支持及医疗技术实施核心,市级医院为医疗技术支持后盾,社区医疗机构为预防前沿及医疗延伸,构建并完善三级诊疗网络。

2、规范双向转诊制度:社区发现疑似冠心病患者,如可疑急性心肌梗死和不稳定性心绞痛、胸痛症状不典型需进一步确诊、初始心电图即显示既往有心肌梗死或发现患有重大共存疾病(糖尿病等)、每半年一次的专科随访、冠心病治疗无效或疗效欠佳、具有多重危险因素难以管理、患者或家属治疗依从性差等情况,应考虑转上一级医院;经县级医院或市级医院治疗后病情稳定或诊断明确可长期维持治疗的患者,可转诊回当地社区医疗机构随访。

3、建立健全心电图图像远程会诊系统,提高社区心电图诊断准确性和及时性,可使急性冠脉综合征诊断在社区完成,为急性冠脉综合征患者的早期干预打下基础。

4、完善急性冠脉综合征的绿色救护通道。目前我国的急性冠脉综合征救治时间延误主要是病情发现及呼救延迟、再灌注治疗的家属谈话相关的时间延误。在心电图图像远程会诊系统的前提条件下,在转运初期即可予强化抗血小板、强化他汀的治疗,转运途中可由120急救医师进行初步的病情告知及治疗谈话,并与转运到达医院的专科医师保持实时联络,初步预估再灌注治疗策略,有介入条件的医院可在转运同时进行导管室介入准备,最大程度缩短心肌缺血时间。

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作者简介
张丹
单位:浙江省奉化市人民医院
简介:  1985年毕业于浙江大学医学院(原浙江医科大学)临床医学专业,从事心血管内科临床工作26年,19
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