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导管溶栓术治疗动脉闭塞性疾病应用规范
作者:包俊敏[1] 
单位:中国人民解放军海军军医大学附属长海医院[1]  
文章号:W106393  
2015/3/31 18:06:38    
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应用灌注导管实施的动脉溶栓术(Catheter-directedthrombolysis,CDT)是合并血栓形的动脉闭塞性疾病的有效治疗方法之一。与周围静脉输注溶栓药物相比,该方法具有药物作用直接、用药量少、全身副作用小等优点。与动脉取栓术等外科手术相比则具有避免麻醉和手术切口、减少手术创伤的优点,且可避免取栓导管反复拖拉造成的动脉内膜损伤。但要使CDT疗法有效、安全,规范应用至关重要。1.CDT治疗动脉闭塞性疾病的适应证  CDT的基本适应证是闭塞动脉内含有血栓成分,常见于以下临床情况。

  应用灌注导管实施的动脉溶栓术(Catheter-directedthrombolysis,CDT)是合并血栓形的动脉闭塞性疾病的有效治疗方法之一。与周围静脉输注溶栓药物相比,该方法具有药物作用直接、用药量少、全身副作用小等优点。与动脉取栓术等外科手术相比则具有避免麻醉和手术切口、减少手术创伤的优点,且可避免取栓导管反复拖拉造成的动脉内膜损伤。但要使CDT疗法有效、安全,规范应用至关重要。

1.CDT治疗动脉闭塞性疾病的适应证

  CDT的基本适应证是闭塞动脉内含有血栓成分,常见于以下临床情况。

  (1)慢性动脉硬化闭塞症(Arteriosclerosisoblirerans,ASO)基础上继发血栓形成。ASO继发血栓形成在病程上常有慢性下肢缺血症状如间歇性跛行、近期缺血明显加重的病史,临床可表现为急性动脉闭塞的特点,但有时这一特点也可能表现并不明显。对于临床呈慢性病程特点而接受经皮动脉腔内成形术(Percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)者,可能发生因球囊扩张血流复通后血栓脱落,导致动脉远端栓塞的后果。因此如果术前或术中诊断怀疑为ASO继发血栓形成,在腔内治疗过程中应考虑先行CDT,再进一步采取其他措施,这类情况是动脉CDT的主要适应证之一。

  (2)动脉移植物或支架再闭塞

  多数下肢动脉旁路术后移植物闭塞继发于吻合口狭窄,移植物腔内多有继发血栓形成,CDT可溶解这一部分血栓,可以作为此类病变治疗的一个重要方法。相对于球囊导管取栓术,CDT的优势在于对人工血管内壁的假内皮层毁损较轻。

  部分病程较短的支架内再闭塞同样含有较多血栓成份,CDT可作为治疗此类病变的初始方法,以减少闭塞段内的血栓负荷。

  (3)血栓闭塞性脉管炎

  血栓闭塞性脉管炎(Thromboangiitisoblireran,TAO)在炎性闭塞的基础上继发血栓形成并不少见,而且常是缺血加重的重要原因,可通过CDT清除这一部分血栓。另外在导管溶栓的同时,可通过溶栓导管一并注入扩血管、抗炎等药物,缓解缺血。因此,对持续疼痛或危及肢体的血栓闭塞性脉管炎,导管溶栓结合其他药物灌注也是有价值的治疗方法。

  (4)急性动脉栓塞

  切开取栓术仍然是急性动脉栓塞(常继发于房颤)首选的治疗方法,特别是对于缺血进展快、威胁肢体存活的危急性缺血,应立即行切开取栓术,而不建议行导管溶栓术。对于进展较慢、缺血程度相对较轻、短时间内不威胁肢体存活的动脉栓塞而言,CDT可溶解动脉栓塞后的继发血栓,残余的无法溶解的栓子可通过PTA或支架等方法解决。因其相对微创,可局麻、经皮穿刺完成,尤其适于无法耐受麻醉、手术的高危患者。此外,CDT因缓慢复通血流,术后缺血再灌注反应较轻;对血管内皮损伤小,不易发生再狭窄。

2.CDT治疗动脉闭塞性疾病的禁忌证

  尽管CDT相较全身系统性溶栓发生出血并发症的风险较低,可能导致严重出血的一些高危因素仍是CDT的主要禁忌证。绝对禁忌证包括:存在活动性出血灶;近10天内有胃肠道出血史;2个月内曾发生脑血管事件(TIA除外);3个月内神经系统手术史(颅脑,脊髓)或颅脑创伤史。相对禁忌证包括:10天内心肺复苏,10天内非血管性大手术或创伤;未控制的高血压(收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg);颅内肿瘤和新近眼手术史;血管穿刺点不便压迫者。其他禁忌证还包括:肝衰竭,凝血功能异常,细菌性心内膜炎,妊娠,活动性糖尿病性增生性视网膜病,造影剂过敏,肾功能不全以及各种原因所致的不能配合或不能耐受手术操作或术后卧床的情况。高龄不是CDT的禁忌证,但>80岁者应慎重应用,并适当减少溶栓药物剂量。具体到每一个患者,应在仔细权衡病情、疗效和风险基础上决定是否行CDT。

3.CDT的技术要点

  (1)CDT的时机

  理论上病程越短,CDT效果越好。但在临床实践中,除了急性动脉栓塞和动脉旁路移植物急性闭塞外,其他原因所致的血栓形成常没有明确的起始点,因此很难估算血栓形成的确切病程。此外,对于血流缓慢基础上的血栓形成常常是一个动态的过程,即使是病程较长者,也常有一部分较新鲜的血栓可能被溶解。临床实践中主要根据病史、影像表现和术中术者的判断综合分析病变动脉是否存在较新鲜的血栓成分,决定是否行CDT,病程只是其中的一项参考因素,不作为主要的决定依据。起病急、症状重、进展快的急性肢体缺血因CDT起效相对较慢,可能更适合于行切开取栓术,切忌盲目应用CDT而延误病情。相对而言,CDT更适合于病情相对较轻的急性动脉闭塞和亚急性甚至慢性动脉闭塞性疾病。

  (2)CDT入路的选择

  下肢动脉导管溶栓可选择病变对侧股动脉、同侧股动脉或肱动脉等部位作为入路。一般首选对侧股总动脉逆行穿刺作为入路,特别是术前对动脉病变范围不明确者。此入路操作和护理比较方便,穿刺部位并发症率较低,而且便于造影评估腹主-髂动脉情况。但如果对侧髂股动脉也存在狭窄病变而且没有同时处理的计划,或者既往有腹主动脉置换病史时,不应选择对侧股动脉作为入路。

  同侧顺行穿刺的优点是便于后续进行膝下动脉腔内治疗,因此对于病变累及腘动脉以远,而术前明确股浅动脉近段正常者,特别是计划在导管溶栓后可能还要继续腔内治疗者,可考虑行同侧顺行穿刺,操作较方便。顺行穿刺的主要缺点是穿刺点血肿并发症率相对较高,特别是较易发生隐匿的腹膜后血肿。顺行穿刺的技术要求相对也要高一些。

  腹主动脉下段血栓或股动脉条件不良时,建议选择肱动脉作为入路,一般首选左侧。此外,该入路在CDT治疗过程中因对患者制动要求相对较低,适于需较长时间行CDT者或因腰椎等问题不能长时间耐受平卧位卧床者。

  (3)闭塞性病变的术中评估

  除了患者病史、术前超声、CT和MRI等无创检查手段可以提供一定的信息帮助判断闭塞动脉段有无血栓存在外,术中的评估和判断也极为重要,这一判断需依赖术者的经验。其他部位动脉管壁光滑、病变部位血管出现“杯口样”截断征象是比较典型的血栓形成表现;由于下肢动脉硬化常有一定程度的对称性,可以参考对侧肢体动脉影像来判断病变血管内的成分。导丝头端通过闭塞段的阻力和“手感”也是判断是否合并血栓的方法,如长段动脉闭塞而导丝极易通过病变则高度提示存在血栓可能。

  对于难以判断者,可以顺导丝置入溶栓导管至闭塞段,插入阻塞钢丝后经导管行动脉造影,此法可了解闭塞段血管的全貌,如果闭塞段内有血栓,可见造影剂在导管周围呈絮状弥散。

  存在血栓的动脉闭塞性病变进行球囊扩张或支架植入可能导致血栓脱落引起远端动脉栓塞,膝下动脉栓塞处理常较困难,应尽可能先行CDT而减少栓塞事件发生。如果已行PTA或支架植入而血流仍不顺畅也可行补救性CDT。

  (4)置管

  导管溶栓可以选择端孔导管、带侧裂(孔)导管。

  端孔导管是将导管的头端放置于动脉闭塞段近端。其优点是放置过程不需要将导丝预先通过闭塞段,操作方便,不需特殊导管。缺点是药物与血栓接触面积较小,溶栓效率低。适用于短段血栓、膝关节以下口径较小动脉内血栓、切开取栓后残余的附壁血栓和分支内血栓,或者导丝通过失败的病变,有时也可作为长段闭塞开通前的预处理。

  应用带侧裂(孔)的灌注导管是CDT的主要方法,需将导管插入动脉闭塞段内。与侧孔导管相比,侧裂导管的裂隙仅在加压注药时才开放,不易因血栓突入裂孔而致堵塞,且药液喷射均匀,溶栓效果较好。如是侧孔导管,应使导管灌注段的长度略短于闭塞段,避免药液从阻力更小的正常段管腔流失。

  导管置入膝下分支可能导致流出道阻塞,应慎重,如确有需要尽可能选择小口径导管。

  (5)常用药物

  尿激酶和组织型纤溶酶原激活剂(tPA)是目前动脉CDT常用的两种药物,

  尿激酶的使用剂量和方法目前尚无统一的标准。对于持续滴注方案,国际上推荐剂量为6万U/h(低剂量)、12万U/h(中等剂量)或24万U/h(高剂量),一般需持续滴注72h。此剂量对中国人偏大。供参考的经验性方案是:术中推注25万U,随后持续滴注75~100万U/天,总量尽量控制在300万U左右。可在此基本方案基础上根据患者体重、凝血状态和血栓负荷等因素制定个体化方案。如果出现在导管溶栓过程中本来不渗血的鞘管周围开始渗血现象,往往提示溶栓药物剂量过量,应及时停药。

  t-PA可以选择性的激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原,而对循环中的纤溶酶原激活作用较小,因此主要溶解局部纤维蛋白凝块,起效快,作用强,但是大剂量、长时间应用也可导致全身性纤溶状态。该药常用总剂量为50mg~100mg。t-PA的缺点是不能长时间应用,计划的剂量用完后如果没有达到预期的溶栓效果不能再追加剂量。

  (6)给药方式

  主要有匀速滴注和脉冲喷射(pulse-spray)灌注两种给药方式。

  匀速滴注是将药物稀释后加压注射,可将每25万U尿激酶稀释至50~60ml后用微量注射泵推注,或稀释至250~500ml后用加压输液泵滴注。维持30ml/h以上的灌注速率可以减少导管周围血栓发生。t-PA通常在前30分钟推注10~20mg,剩余30~40mg可在随后的6小时匀速滴注,如有需要可按照此速度追加50mg。

  脉冲喷射可以增加药物与血栓的接触,同时对血栓有机械冲刷作用,并防止导管周围血栓形成。对于带侧裂的溶栓导管,脉冲喷射给药方式可使药物更加均匀地分布到血栓内。脉冲喷射方法是将25万U稀释至50ml,用1ml注射器加力推注,每次1ml,每分钟2~5次,持续10-25分钟。

  在匀速滴注的基础上也可每间隔1~2小时脉冲喷射数次,有利于提高疗效。

  采用何种给药方式有赖于对病变特点的判断、医生的经验、设备器具、复查和监测条件等综合因素。

  (7)辅助治疗

  导管溶栓期间常需辅以抗凝治疗。当使用尿激酶溶栓时,一般需同时行抗凝治疗,可持续滴注肝素,目标APTT比值1.5~2.0,或监测ACT达200s左右。一般不直接通过溶栓导管滴注肝素,因其可与尿激酶发生相互作用。也可皮下注射低分子肝素抗凝。使用t-PA溶栓期间,可不用抗凝治疗。

  导管溶栓期间,也可根据病情通过鞘管或者导管滴注扩血管、抗炎、抗氧化等药物。

  (8)监测

  鉴于潜在的出血风险,导管溶栓期间应监测出、凝血情况。监测项目包括:①血压脉搏;②临床观察是否有出血征象和出血倾向;③实验室检查指标包括血常规、APTT和血浆纤维蛋白原浓度。警惕过度抗凝(APTT标准化比值大于2.0)、血小板减少(肝素诱导的血小板减少症)和纤溶过度(纤维蛋白原低于1.0g/L)。但临床发生出血的病人中相当一部分凝血指标测定结果未超出预期范围,因此不应机械地根据凝血指标来决定药物剂量。

  溶栓的效果可根据缺血改善的情况以及造影复查来判断,造影复查的频率及时间应根据病情变化和实际条件灵活掌握。

4.并发症

  (1)出血

  穿刺点周围出血。可表现为渗血或血肿。腹膜后血肿临床表现常比较隐匿,但出血量大,可导致休克。肱动脉入路还可能因出血导致上肢筋膜室综合征。因此所有CDT患者(尤其是经顺行穿刺入路者)需密切监测生命体征,密切观察穿刺点周围局部变化。选择合适的鞘管、尽量避免多次穿刺、适当加压包扎可减少该并发症。穿刺点周围渗血也常常是溶栓药物剂量过量的征象。

  消化道出血或颅内出血。药物过量,或潜在的病变(如消化性溃疡、脑淀粉样变性、较新鲜的脑梗死等)可导致严重的出血并发症。在导管溶栓前应仔细评估这一方面的风险。

  (2)导管周围血栓形成

  导管周围血栓形成的原因是导管置入后使血流进一步减慢,加上抗凝不充分。预防该并发症的要点包括:a.仔细评估鞘管和导管经过的通路是否有狭窄点,特别是行同侧顺行穿刺时,股浅动脉近端的狭窄不易被发现。b.阻塞段动脉近端应有抗凝或溶栓的药物灌注,可以从近端鞘管内滴注肝素,或者确保溶栓导管部分侧孔位于阻塞点近端的血管内。c.尽量避免将较粗的溶栓导管远端插入口径较小但重要的流出道动脉,如胫前、胫后动脉。如确实需要将溶栓导管插入胫腓干以远动脉,可首选将其远端插入腓动脉,并尽量选择3F或4F导管。d.充分抗凝。

  (3)远端动脉栓塞

  在导管溶栓治疗过程中可能发生血栓脱落而致远端动脉栓塞。多数情况下为小碎屑,并不引起严重缺血,但也可能发生大块脱落而致严重缺血。发生远端动脉栓塞后,如果没有导致严重急性缺血,可通过导管或鞘管继续滴入溶栓药物。如果脱落血栓同时将胫前、胫后和腓动脉阻塞而发生严重缺血,可在术中用脉冲喷射的方法“冲刷”血栓,使其溶解或者变成小颗粒而冲入小分支内,而保持主干通畅。也可采用大口径导管吸栓、手术取栓等方法进行处理。

  (4)菌血症或穿刺置管区局部感染

  置管时间较长或者期间反复操作者可引起菌血症或穿刺置管区局部感染。严格无菌操作有利于预防该并发症。怀疑该并发症时应及时拔管并适当应用抗生素治疗。

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作者简介
包俊敏
单位:中国人民解放军海军军医大学附属长海医院
简介:  医学博士、教授、主任医师、研究生导师   1987年毕业于第二军医大学,1998年获得博士学位
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