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高血压病的社区管理模式探讨
作者:陈振云[1] 
单位:解放军113医院[1]  
文章号:W106399  
2015/3/31 18:48:23    
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高血压病给世界卫生所带来的影响都是巨大的。高血压病的防治在世界慢性病管理领域都是一个重要的课题。一些发达国家较早就开始了对高血压人群防治的研究, 以高血压为主的心血管病社区人群防治研究项目主要都是通过健康教育、药物治疗、非药物治疗、生活方式干预及社区管理等措施, 降低高血压及心脑血管疾病发生的危险因素, 进而降低人群心脑血管病的发病率和死亡率。在我国近来随着社会经济生活水平的提高,老龄化的到来,高血压患者也日益增多,严重威胁人们的生命和健康。尤其对老年患者更为明显。

高血压病给世界卫生所带来的影响都是巨大的。高血压病的防治在世界慢性病管理领域都是一个重要的课题。一些发达国家较早就开始了对高血压人群防治的研究, 以高血压为主的心血管病社区人群防治研究项目主要都是通过健康教育、药物治疗、非药物治疗、生活方式干预及社区管理等措施, 降低高血压及心脑血管疾病发生的危险因素, 进而降低人群心脑血管病的发病率和死亡率。在我国近来

随着社会经济生活水平的提高,老龄化的到来,高血压患者也日益增多,严重威胁人们的生命和健康。尤其对老年患者更为明显。现在以全科医生,基层社区医疗以及二 三级医院互动,以病人、家庭、整体健康的维护与促进为中心及社区卫生服务为基础对高血压病人提供上门服务,进行管理和干预,合理使用降压药,定期测量血压,对控制血压和减少高血压病并发症及降低死亡率的发生有其积极的意义。为此作者对辖区干休所2009、01月—2014、12月1500名老年高血压患者用上述方法进行监测管理现报道如下:365医学网 转载请注明
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1  资料与方法365医学网 转载请注明
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1.1  一般资料1500例患者均为干休所老年人,其中男790例,女760例;年龄65—94岁,平均78.3岁;高血压病程1~3年188例,3—8年532例,8~15年504例,>15年276例。I级高血压303例,2级高血压876例,3级高血压321例,合并脑动脉硬化455例,合并脑血管意外2l7例,合并冠心病473例,合并糖尿病355例,合并肾损害315例,合并心律失常384例,合并眼底出血60例。365医学网 转载请注明
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1.2  诊断标准1999年l0月WHO的高血压病诊断标准(SBP≥140 mmHg和DBP I>90 mmHg)。高血压分期采用WHO—ISH1999年的标准进行分级管理:一级为SBP140—159 mmHg,每2个月随访1次,全年不少于6次;二级为SBP160~179 mmHg,或DBP100~109 mmHg,每1个月随访1次,全年不少于12次;三级为SI3P≥180 mmHg,或DBP≥110 mmHg,每半月随访1次,全年不少于24次。每周由医护各一名对重点患者进行寻访有高血压急症及中风先兆者立即收住院。365医学网 转载请注明
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1.3  治疗和指导365医学网 转载请注明
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1.3.1  定期与干休所卫生所上下联动, 宣传和学习高血压的防治知识定期播放DVD、出宣传栏、家访、发放宣传单。定期进行患者教育,尤其是生活方式改变的教育,邀请高血压病患者、家人一起参加高血压病相关知识的学习,建立高血压群体通信联系,方便相互讨论交流。并监督患者按时服药和减轻高血压病患者的心理负担,为高血压病患者提供和谐轻松的环境氛围。365医学网 转载请注明
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1.3.2  药物治疗和指导在非药物治疗的基础上,药物治疗原则:① 平稳降压、选择长效制剂;② 副作用小,耐受良好;③ 除降压作用外,根据降压药强适应症兼顾并存的心脑血管疾病及其他身体疾患靶器官损害肾脏病及糖尿病等;④方便服用;⑤价格合适在患者承受能力内。通常采取固定复方制剂从小剂量开始,根据效果和反应逐步递增剂量,未达标者可采用2种或2种以上药

物联合治疗。患者血压控制在正常范围内且未出现药物副作用,正常随访。血压控制不理想或副作用太大,则调整用药,一周后随访。所用药物有利尿剂、钙拮抗剂、B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、复方制剂。同时积极治疗高血脂、糖尿病,抗凝,所用药物有阿卡波糖、瑞舒伐他汀、肠溶阿斯匹林、陆吡格雷二甲双胍等。365医学网 转载请注明
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1.4  评价指标①高血压自身知晓率:如果对血压正常值了解并且对自己的血压知晓,那么就认为是对自身血压知晓。如果对这两者都不知道,或者有其中一个不知道,都被认为不知晓。② 高血压相关知识知晓率:当管理对象同时了解高血压的后果、血压控制范围以及高血压药物不良反应,被认为对高血压知识知晓。③ 血压控制率:收缩压<140 mmHg和舒张压<90 mmHg被认为是血压得到控制,对3级老老年高血压则为收缩压<160及舒张压90mmHg.④ 高血压患者满意度:满意度分数范围为1~10分,≥7分为满意 J。⑤心血管联合事件发生率一定时间内高血压并发心脑血管病病死人数/同时间内高血压并发心脑血管病总人数。365医学网 转载请注明
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2  结果

血压控制率由原来的16.6%上升至89.1% ,病死率由原来的5.2%下降至2.6% ,相差非常显著,见表1。

表1 干预前后血压控制率与病死率比较

项目                   干预前(%)     干预后(%)      P值

高血压知识掌握率        120(8.0)     216(75.3)     <0.05

血压控制到正常范围内    250(16.6)     312(89.1)    <0.05

高血压自身知晓率        677(45.1)    324(92.3)     <0.05

高血压患者满意度          3.5            8.8           <0.05

心血管联合事件发生率    87(5.8%)      39(2.6)      <0.05

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3  讨论

随着医改的施行和社区卫生服务的发展, 我国的高血压社区管理取得了巨大的进步, 但是, 随着患病人数的增加, 很多新的挑战也随之出现。患病人的增加带来管理难度的增加,针对如何提高管理效果, 规范管理流程,开创高血压社区管理的新思路新模式、完善管理体系, 探索高效、便捷、规范的管理的方法, 是摆在我们医务工作者面前的重要任务,也是今后我国高血压社区管理的重要议题以及提高高血压防治效果的重要保障。

在我国高血压病是老年人最常见的心血管疾病,合并症凶险,其流行特点是“三高三低”,即发病率高、并发症发生率高、病死率高,检出率低、服药率低、控制率低。近年来提出,对高血压患者实施社区管理,长期开展社区干预活动可有效地解决这一问题 ,我院自2009年开始实施与干休所卫生所联动为患者宣教普及高血压防治常识并上门服务,通过给高血压病人建档并以社区诊断为指导. 实施医院与社区健康干预,开展高血压病的基层卫生综合管理工作。创建家庭病床的管理模式,为老年高血压患者提供有效、经济、方便、连续的医疗一条龙式医疗保健服务。家访时着重端正其认知疾病的态度和服药的规律性,并在其家中显眼的位置用标记符号提醒病人服药剂量和次数,尽可能减少漏服。详细讲解服药的方法,说明药物的作用和注意事项。加强医患联系,鼓励病人主动就医、按时正确的服药,及时处理药物的不良反应,制定后续治疗方案,使血压早日得到正常控制。避免并发症的发生。本社区自2009,1月~2014,12月间对高血压病患者实施规范的医院与社区联动管理以来,社区高血压的知晓率、治疗率、满意率和控制率得到很大提高,并发心脑血管病的病死率显著降低。总之,全科医疗是以个人为中心,家庭为单位,社区为范围,医院与基层上下联动的一体化的综合医疗服务,它能使患者得到高效、便捷的医疗服务,它能降低医疗费用,缓解医患关系,使三级预防工作受益到每个人,因此有着重要而深远的意义 ,值得推广。

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作者简介
陈振云
单位:解放军113医院
简介: 陈振云,男,主任医师,毕业于上海第二军医大学。现任宁波解放军第113医院心内科主任,浙江省医
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