您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

综合干预危险因素,提升宁波心血管慢病管理效果
作者:王胜煌[1] 周宏林[1] 
单位:宁波市第一医院(浙江大学宁波医院)[1]  
文章号:W106404  
2015/3/31 21:00:24    
文字大小:

心血管疾病、脑卒中、糖尿病、肿瘤等慢性病已经成为国人的头号健康威胁,这些疾病消耗着大量的医疗资源,在给国家和个人带来沉重负担的同时,也产生了一系列的社会问题,如何合理的高效的进行慢病管理已成为全球健康管理的当务之急。慢病,以其“高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率及逐年递增的医疗费用”已成为严重影响我国国民健康的重要公共卫生问题。在我国每年1030万各种因素导致的死亡中,慢病所占比例超过80%。

心血管疾病、脑卒中、糖尿病、肿瘤等慢性病已经成为国人的头号健康威胁,这些疾病消耗着大量的医疗资源,在给国家和个人带来沉重负担的同时,也产生了一系列的社会问题,如何合理的高效的进行慢病管理已成为全球健康管理的当务之急。慢病,以其“高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率及逐年递增的医疗费用”已成为严重影响我国国民健康的重要公共卫生问题。在我国每年1030万各种因素导致的死亡中,慢病所占比例超过80%。

值得注意的是,心血管疾病是慢性病之首,《中国心血管病报告2012》指出,我国心血管病现病患人数为2.9亿,即每5个成人中有1人患心血管病,其中高血压2.66亿,卒中至少700 万,心肌梗死250万,每10秒就有1人死于心血管病。心血管疾病负担及其所造成的伤残,对经济发展、人民健康水平和生活质量进一步提高则形成了严重的制约,数据显示我国每年因心血管疾病产生的医疗费用高达1300多亿元。研究显示,目前仍旧不断上升的人群心血管病危险因素水平是引起血管病发病率和死亡率快速攀升的根源。针对这一根源,现有的国内外的实践经验证明,以社区防治为基础的综合危险因素防控是一种效果确切、投入产出比高的防治手段,开展人群疾病防治和危险因素控制,可以使心血管病等常见慢性病防治“关口前移”,在未来会改变这种井喷之势。

宁波是浙江东部的经济中心,因经济发达蜚声国内。在经济快速增长的同时,医疗卫生事业快速发展,尤其社区医疗卫生网络构建走在国内前列,自1997年在省内率先开展社区卫生服务工作,目前全市已建成社区卫生服务中心145家,社区卫生服务站2800家,平均每2.89万居民拥有一家社区卫生服务中心,每0.51万居民拥有一家社区卫生服务站。基本实现城市社区卫生服务“十分钟服务圈”,农村出行20分钟可以到达社区卫生服务点要求。初步形成了以社区卫生服务为基础的城市卫生服务体系和农村三级卫生服务网络。全市11个县(市)、区已有4个分别取得国家和省级社区卫生服务先进区称号,社区卫生服务逐步受到了群众的欢迎和社会的肯定,2013年全市社区卫生服务机构的门诊总量为超过3000万,占全市医疗机构的53.6%。在多次的社区公益性服务行业问卷调查中,社区卫生服务综合满意度始终保持最高。

在完善的社区医疗机构网络的支撑下,在各医疗机构全科医师的辛勤工作下,宁波的慢病管理工作走在全国的前列,许多开创性的工作对慢病综合管理具有重要意义。由于地域差异各县区基层卫生机构慢病管理工作仍有较大差异,其主要原因是合格的全科医师缺少,教育背景问题、临床实践能力问题,社区全科医生在医疗服务中,尤其在对慢性病的管理中,需要在医疗行为规范方面、慢病危险因素的评估及干预知识方面、心血管疾病预防获益的教育和训练方面进行切实有效的提高。在诸多问题当中,临床实践技能是全科医生最需要补充的技能。为提高基层卫生医疗专业人士的诊治水平、推动基层医疗水平发展,在宁波市卫生局的大力支持下,宁波市心脑血管疾病防治临床指导中心,依托宁波市第一医院这一三级医疗机构,对基层医疗机构慢病防治的骨干医师进行心血管慢性病的短期强化培训,医院抽调临床一线实践和理论丰富的医师,采取临床技能师徒结对、手把手教,理论基础采取集中授课补,经过2个月的强化学习,各位学员的理论实践水平有了显著的提升,进而规范的开展慢病防治工作。在短期集中培训之外,以宁波市心防办王胜煌教授为首的心脑血管疾病专家,还通过举办各种类型的“国家级、省级”心血管病学、全科医学继教班,适宜技术推广和各种宣讲等提高基层全科医师的理论和实践技能,10年来举办继教班20余期、各种形式宣讲60余场次、推广适宜技术5项,参与的全科医师超过上万人次,据卫生行政机构的相关统计数据显示,经过近10年来的教育培训,宁波市地区的高血压知晓率、控制率、治疗率明显提高,糖尿病和血脂异常的治疗和达标率显著提高。

总所周知,血压升高是卒中、心肌梗死、心衰、肾功能不全等严重致死致残性心血管疾病的主要危险因素,因而,高血压防控是心血管慢病防控的核心。然而,高血压并不是影响患者心血管风险的唯一因素,因为高血压患者往往同时存在多个心血管疾病危险因素,包括吸烟、血脂异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动等。CONSIDER研究显示,我国门诊高血压患者中94.2%合并1个以上心血管危险因素。Framingham心脏研究显示,若高血压同时合并多种危险因素,心血管风险可增高达40倍。因此,对于高血压合并心血管危险因素的患者需要在控制血压的同时,要进行更全面的风险管理。宁波市心防中心积极开展高血压患者心血管风险因素全面管理工程项目,严格按照项目的各项要求,患者在就诊时方便地利用信息技术、智能手段筛查出自己目前存在心血管危险因素,做到心血管风险早发现、早评估、早干预。通过免费易行的血压测量及危险因素筛查,尽早发现被忽略的风险因素,同时,电脑会根据筛查结果对患者进行糖尿病、脑卒中及10年内冠心病发生的风险评估,帮助患者建立自己的“心血管危险档案”,在患者就诊时医生会根据患者的具体情况给出管理血压和危险因素的综合诊疗方案,长期关注或随访患者,帮助患者更好地规避心脑血管病危险的发生。该项目实施以来,我们共计入选1500人次,参与筛选的患者资料均十分完整,宁波第一医院目前是浙江地区入选和筛查患者最多的参与机构,各项工作均居于全国前列,通过综合筛查提高患者对心血管危险因素的认知度,同时提高对高血压综合因素干预的意识。已经开展的慢性病远程管理和家庭自测血压管理项目,家庭自测血糖管理项目必将为宁波的慢性病远程管理增添更多荣耀。

宁波市鄞州区姜山社区卫生服务中心通过构建信息平台开展血脂综合干预。社区医生通过居民的电子健康档案为核心,严格按照《中国成人血脂异常防治指南》(2007版)进行筛选血脂异常的居民,详细记录基本情况、诊断信息、危险因素、药物治疗情况和治疗性生活方式改变情况等,按照不同共患因素急性分级管理,采取药物和非药物干预措施,进行严格的随访和血脂监测,数据库自动对患者进行分析评估,对随访医师提供相应信息和建议,系统自动生成报表方便评价效果,经过血脂异常干预信息化平台应用两年多来,血脂异常防制工作取得了较大突破。该院管理的血脂异常患者人数由原来的241人增长到目前的2025人,管理率达到了100.0%,规范管理率达到了99.2%,干预后,血脂异常知晓率、治疗率和达标率分别为81.7%,67.5%和63.8%,有效地遏制了血脂异常向冠心病、脑卒中等心脑血管疾病发展。该血脂异常干预模式及应用平台还被推广到鄞州区内5家社区卫生服务中心,按照规范化的随访管理模式进行管理,血脂异常的知晓率、服药率、达标率分别提高到71.2%、58.9%和54.5%。应用信息化手段,加强对血脂异常患者的管理,制定合理、有效、安全的防治策略,能有效提高血脂达标率,降低冠心病和脑卒中的发病率、病死率。这种管理模式在国内具有广泛的借鉴意义。

随着宁波市心防中心心血管病多重危险数据库的建设和发展,我们的工作会更加高效和有力。

慢病防治任总而道远,目前各级政府均意识到社区是慢病防控的主战场,社区医师是“慢病战”主力军,在人力、财力、政策等方面已经给予重大的支持和倾斜。宁波作为全国慢病防治的先行者,目前已经开创性的开展了“社区卫生机构信息化平台”构建,新模式下的健康教育、健康小屋、家庭医生签约制、慢病“1+X”医防整合模式,相信这些工作在未来对慢病防控、综合管理都会有重要的意义,对推动我国慢病防控也会有借鉴作用,相信在全社会的努力下,政府主导、人人参与,我国慢病高发的势头会得到遏制,人民群众的健康水平还会进一步提高。

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
王胜煌
单位:宁波市第一医院(浙江大学宁波医院)
简介:  浙江大学宁波医院,宁波市第一医院,心内科主任医师 (二级岗位) 教授 硕士研究生导师,心内二病
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035