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城市功能社区职业人群心血管健康管理
作者:陈伟伟[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]  
文章号:W106486  
2015/4/3 15:10:23    
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城市社区是一个很有渊源的命题。首先是“社区”的定义。作为社会学的一个专门术语,“社区”这个概念最早源自于德国社会学家滕尼斯于1887年出版的“Gemeinschaft und Gesellschaft”一书。该书后来由美国学者查尔斯·罗密斯(C.P.Loomis)翻译成英文,书名为“Community and Society”。而中文的“社区”一词就是在30年代由英文“Community”转译而来。

城市社区是一个很有渊源的命题。首先是“社区”的定义。作为社会学的一个专门术语,“社区”这个概念最早源自于德国社会学家滕尼斯于1887年出版的“Gemeinschaft und Gesellschaft”一书。该书后来由美国学者查尔斯·罗密斯(C.P.Loomis)翻译成英文,书名为“Community and Society”。而中文的“社区”一词就是在30年代由英文“Community”转译而来。

源自与德文“Gemeinschaft”的社区概念,与城市社区居民关系更为密切。与我国近年来应用比较多的“功能社区”概念更为接近。作者曾在2007年开展高血压日主题宣传活动中,接受健康报记者采访时,特别解释了“社区”分为行政地域社区和城镇功能社区两类社区概念的差异。功能社区主要指相同职能、相似处境人群构成的社群,如学校、企业、机关等。为了教书育人,各种类型的儿童青少年聚集的学校是教育功能社区;为了治病救人,各种类型的医院是医疗功能社区;为了打理国民财富的财政、银行等,是金融功能社区等等不一而足。功能社区主要是职业劳动力人群聚集的场所。

地域社区则是将德文“Gemeinschaft”翻译成“Community”之后,才有了地域或是区域的概念。在我国,由于行政力量的作用,社区被更多地赋予了行政地域社区的色彩。尤其是2009年以来,国家医改推出重大公共卫生服务项目“高血压患者健康管理服务规范”以来,社区的概念更多地与行政地域社区相关联,包括城市社区也是这样。因此,目前一般所说的社区,往往会被理解为行政地域社区。

但在城市社区心血管病防控或是高血压管理工作中,我想特别强调功能社区的概念。城市功能社区非但是人群高血压、高血糖和高血脂(简称“三高”)等生活方式疾病的高发区,是心血管病综合防治的前沿和主战场,而且具备更为明显的防控优势所在,包括人群文化素养高,信息化利用度高和定期健康体检、团体干预优势等,而且可挖掘和可利用的资源量更大。

问题的关键,恐怕不仅仅是可挖掘和可利用的资源问题,更多的是与现代城市居民作为“单位人”密切相关的防控措施的可及性问题。现代城市居民,虽然居住在城市的某一地域社区,但与政府配置的地域社区公共卫生服务机构几乎“老死不相往来”。至少是,城市社区的卫生服务中心工作人员白天工作时间找不到住户居民,就是晚上时间上门也难以入户监测与干预。社区,本来是一个交流、交往的群体,但城市社区居民在居住社区内部,甚至是邻居间都很少见面或是往来。实际上,城市社区居民的居住地缘属性是缺失的。为此,在城市地域社区开展心血管病防治工作,包括均等化的国家医改公共卫生服务项目,很难惠及功能社区职业人群,难以实现国民均等化服务。结果,在高血压防控领域更加具有公共卫生学意义的职业年龄居民成为了高血压防控的“盲区”。为此,我们必须强调最初的社区概念。在城市社区心血管病防控或是高血压管理工作中,更多地采纳或是应用到功能社区的范畴中来。

这不是我们要溯本求源,而是想强调城市社区心血管病防治和高血压管理工作,要认清我们的目标人群所在,要准确定位我们的工作方向。在城市社区高血压防治工作中,我们绝不能疏忽职业人群。有必要强调职业人群聚集的场所——功能社区。要认清城市人,尤其是城市职业人群的居住区域与工作活动区域是分离的现状。

开展城市社区居民心血管病防控和高血压管理,职业劳动力人群是真正的目标人群。因为他们许多人已经暴露在高血压、高血糖和高血脂的心血管病高危状态,还有更多的易患人群亟待实施有效的干预管理,减少或是降低职业人群的健康风险,是心血管病防控领域最具公共卫生服务意义的重点工作。

一、城市社区居民“三高”现象日趋严重

职业劳动力人群是上班族,他们是国家财富的缔造者,更是家庭的脊梁。可这副脊梁在背负责任的同时,扛着心血管疾病的沉重负担。

目前的状况是,劳动力人群目前正暴露在心血管患病风险的高度聚集状态。许多人是烟不离手、酒不离口,日日大餐是工作,以车代步当享受,体育锻炼则成为奢侈。最近针对上海市15516名成年人慢性病相关行为危险因素调查中发现[1],慢性病行为危险因素非但高度流行,而且居民缺乏体育锻炼、吸烟、过量饮酒、不健康饮食各类行为危险因素流行水平呈现青壮年高于老年,男性高于女性的特征。高血压、高血脂、高血糖这些“三高”现象过去被认为是老年人的专利,现在更多地缠上了中青年。四、五十岁的人患脑中风或是心肌梗死是增长率最高的心血管疾病,职业金领心脏性猝死常见报端。

城市社区职业人群是高文化素养,特别是高专业素养的群体,但由于教育体制等多方面原因,职业居民的知识结构不尽合理,与社会和个人生存和发展密切相关的健康素养处于相当低的水平。2013年11月11日,国家卫生计生委公布了2012年中国居民健康素养监测报告:在2011年8-12月开展的全国31个省市336个监测点,调查12985名15-69岁居民的监测分析显示,只有8.8%的居民具备健康素养。这比较2008年调查结果已经是呈现提升状态。换个角度解读,100位职业年龄段居民,约有91位不具备健康素养,是否可以解读为基本不具备健康素养?确实是这样,作者近二年在高专业学科素养、高文化素养(多数是硕士、博士毕业)的所谓“白领”、“金领”团队问卷调查显示,基本健康素养状况同样不容乐观,许多人不知道要多吃蔬菜水果,也不知道多吃盐的坏处,更不知道正常血压值是多少,平均一个人每天控制盐的摄入量应该是多少。

调查显示,高血压已经成为城市社区居民的主要慢性疾病,作者于2007年开展的全国高血压日十周年主题宣传活动(健康膳食、健康血压促进行动)中,在北京城市社区调查73个功能社区单位(其中部级机关单位21家,企事业单位52家),共调查18-65岁(平均年龄40岁)的职业人群29274人,结果显示高血压患病率高达28.73%[2]。这次调查还有一个重要揭示,北京城市职业人群有81.39%的人参与了至少二年1次的定期健康体检,其中半数以上每年1次,有部分单位进行每年2次健康体检。针对参与定期健康体检的人群调查显示,高血压控制率只有25.06%。特别令人遗憾的是,参加定期健康体检的职工中,有近一半的高血压职工仍处于不知晓状态。这提示我们,职业人群尽管有众多的高血压防控资源优势,包括定期健康体检,良好的就医条件和健康教育环境等,尤其,投入巨大的定期健康体检,应该是发现心血管病高危人群的有效途径和方法,但如果不开展有效的心血管健康管理,健康体检还只能是事倍功半的效果。

作为首善之区的北京是这样,那么全国情况又怎么样,我估计情况会更差。至少从我们2007年8-9月份通过搜狐网开展的网民高血压有奖问卷调查的情况来看,结果同样令人遗憾。网民知识结构相对比较高,绝大多数是城市居民,而且是年轻人群,为期6周的网络调查,共收到9327份调查问卷,有4818人患高血压(51.66%),其中3298人在接受药物治疗(服药率68.45%),而高血压控制率只有19.51%。

近二年,我们在北京二个功能社区,开展职业人群心血管健康管理项目基线调查发现,二个项目单位职工平均年龄仅仅37岁,但高血压患病率高达31.31%[3]。

从以上的调查警示我们城市居民患高血压现象非常普遍,约3人之中有1人正在罹患高血压病。尤其应该引起我们高度重视的是,城市社区患高血压的居民往往是青壮年。相比较老年人,职业人群有更长的生命周期,高血压的危害将更为严重。如果从我们这样一个计划生育国度的角度去考虑,后果,很可能是灾难性的。我们知道,高血压是导致居民过早死亡的第一位原因,高血压是一种高致残率、高致死率的疾病,也是一种高经济负担的疾病。高血压导致的残疾看护和昂贵的医疗费用是社会和家庭难以承受之重。说这话可能很多人不理解或是不接受。普普通通的高血压怎么是高经济负担的疾病?国家心血管病中心2006年发布的《中国心血管病报告2005》,就有这样的疾病经济负担排序,高血压导致的每年近400亿元的直接医疗费用排在各种心脏疾病的第一位。

你可能小看了非常普通的高血压,但这个往往是伴随终生的疾患,每天的几片药片可能很不经意。但我告诉你一位不凡的年轻人给我算了一笔账,他是我项目点上的一位30多岁的“金领”高血压患者,他通过项目组设置在职场健康小屋内部的自助式血压监测与评估系统发现高血压,并且处于中度心血管危险状态,项目专家建议他采取药物和非药物同步干预。这位金领人士可真不是凡人,细算了这么二笔帐,第一笔帐是自己人生期望寿命期间的40多年里,每天服药花费的医疗费用总和可以购买一套比较像样的住房;第二笔帐是40多年每天要一片一片地吃完塞满这套屋子的药盒。他说:每天一片二片很不经意,实际上这一生药吞噬完塞满整个楼房的药盒更让他难以接受。医疗费用可能政府或是单位能够买单,而面对着满屋的药盒他害怕了,怀疑自己怎么能吃下去这满屋的药盒、药瓶。这时,他采纳了项目专家给他的建议,还有非药物方法可以求救。哪怕必须服药,健康的生活方式也可以至少减去一半以上的药量。项目专家鼓励他利用身边的血压测量评价工具,自助监测血压变化,观察生活方式干预效果。不是凡人的他,监测发现运动前后的血压变化情况,约1小时的运动能维持他6小时的血压达标水平。此后的他,定期运动像规律服药一样,结果,他维持住了健康的血压。但是,像他这样的职业人还真是不多,可能的原因:一个是没有他这样的健康意识,一个是没有适宜和有效的工具加以利用。

现代职场,提供了越来越优越的办公环境和医疗福利条件,但也提供了越来越优越的患病风险环境。职业人群优越的医疗福利并不能代表健康的改善。我们更多见到的是企业老总和单位领导面对一年比一年更加恶化的团体健康体检报告而叹息,单位提供的体检指标越来越多,同一指标每年统计的异常比例人数也是越来越高。

导致这一现象的出现是疾病预防和健康管理缺失的结果。尤其是在我们的职场,呈现为临床医疗过度和健康管理缺失的矛盾现象。

我们都知道,职业人健康太重要了,职业人工作也太忙了。结果是职业人的健康“说起来重要,做起来不重要,忙起来多不要”的怪现象。

城市居民,无论他们有多好的医疗条件(相比较农村居民),血压控制率同样很低,大多数城市高血压人群的血压没有得到有效控制。这启发我们思考,不缺医疗资源,而且,有投入巨大的职工定期健康体检活动,为什么城市居民高血压知晓情况及控制状况同样不容乐观?至少提示我们,仅仅开展职工健康体检是远远不够的,城市居民高血压防控的出路在于血压健康管理。

血压健康管理工作,实际上自2009年我国推出医改重大公共卫生服务项目以来,已经纳入政府的公共卫生服务范畴,政府已经采取行动投入巨资开展均等化的居民血压健康管理行动。

但我们必需清醒认识到,我们国家是一个13亿人口的大国,是一个约有3个多亿高血压患者的国度[4]。在高血压防治层面,我国的地区之间、城乡之间存在巨大差异。国家推行的医改政策,必须要有普适性,要充分考虑广大的农村地区,尤其是一些边远地区相关工作的可操作性。为此,国家制定的健康血压维护行动(高血压患者健康管理服务规范),是一些非常基础性的工作。

在我国,广大的基层社区公共卫生服务基础和能力都还比较薄弱,同时还存在城市居民不信任基层社区卫生服务机构提供的健康管理服务的现象。国家的基本公共卫生服务措施中,有些服务内容也不一定完全适宜城市居民。如居住地域和工作区域明显分离的城市社区居民,定期上门随访的可操作性非常差,实施难度很大。实际上,城市社区职业人群的高血压防控还处于国家公共卫生服务的“盲区”或是处于“边缘化”状态。为此,城市社区职业人群心血管病防控和高血压管理要另辟蹊径。

城市居民高血压还有一种特殊现象,我们称之为“白领高血压”、“金领高血压”,它是特指城市社区“白领”,尤其是“金领”等高收入居民好发的高血压现象。由于不健康生活方式盛行,表现为高收入居民肥胖现象普遍,与肥胖相伴随的是一种以舒张压增高为特征的高血压类型。这种单纯舒张期高血压非但在城市居民中多发,而且,这种类型的高血压,药物控制难度非常大。其根本原因,还是导致血压升高的肥胖问题,或是导致舒张期高血压的病因——肥胖问题难以消除所致。“白领高血压”更需要采纳强化生活方式干预才能见效,这样的治疗方式,正是大医院、高等级专家力不从心的领域,它需要一种持续的健康管理和综合达标行动才能实现。

二、 开展城市居民健康血压维护与管理行动

职业人群具备文化素质高、电子信息利用度高、定期健康体检参与率高、健康意识强等诸多优势,但同样存在个人维护健康技能缺乏、家庭和事业重担一肩挑、无暇参与健康管理活动等弊端。在职业人群中还普遍存在临床医疗过度与健康管理缺失、健康风险高度暴露与健康状况私密性要求等矛盾现象。由于我国的体制特点,职业人是“单位人”,行政地域社区常住居民高血压健康管理公共卫生服务项目很难惠及“单位人”。

我们经常看到的城市居民英年早逝现象,高血压就是导致过早死亡的罪魁祸首,约2/3的过早死亡与高血压密切相关。职业人群的健康状况又直接影响社会发展的进程。他们身负工作和生活的重担,社会和家庭责任一肩挑,终日忙碌,他们的健康非但重要,而且需要社会的呵护。

我国40多年来的社区人群防治试点和防治模式探索,已证明预防和控制高血压的技术成熟并富有成效,其中核心环节是开展社区人群高血压持续管理。

早在1969年,阜外医院在首都钢铁公司建立起了第一个职业人群高血压防治基地,是我国功能社区职业人群防治工作的典范,被世界卫生组织定义为“首钢模式”[5、6]。

“首钢模式”是当年社会背景下探索的科研与生产劳动相结合的疾病防控行动,但遵循了严谨的科学方法,根据调查得出的首钢工人高血压患病现状,在厂区人群中开展卫生宣教和健康促进,通过提高职工自我防病意识和技能,开展高血压患者的管理,并在高危人群中实施以减盐为重点的健康生活方式干预,以期降低心脑血管病发病风险。干预效果显示干预厂膳食钠盐由l6.0克降至10.6克,包括高血压患者在内的干预人群平均收缩压下降5.3mmHg,舒张压下降2.9 mmHg。干预和非干预厂人群相比,收缩压净下降3.4 mmHg ,舒张压净下降1.9mm Hg。在1974-2001年首钢社区连续28年的疾病监测结果显示:脑卒中标化发病率由138/10万人降至64/10万,脑卒中死亡率由52/10万下降至18/10万,取得了非常好的心脑血管病防治效果。

但是,随着社会经济发展和城市居民生活方式的改变,“首钢模式”并没有得到推广应用,今天,城市功能社区职业人群的高血压防控几乎成了工作“盲区”。

多年的探索,我们认为,高血压防治的关键出路在于健康血压管理。这从国家心血管病中心2005年以来启动的“全国高血压患者社区规范化管理”项目和最近美国报道的KPNC高血压管理项目都得到了非常明确的实证。我国开展的社区高血压规范化管理项目,管理高血压患者57万人,管理患者血压控制率由基线时的22%提高到71%[7]。美国KPNC高血压管理项目管理65万多人,高血压控制率从2001年时的43.6%提升到2009年的80.4%[8]。这些都是大人群高血压管理服务的成功典范。

近年来,我国针对职业人群开展高血压健康管理服务,做了许多新的探索,值得推崇的是唐山开滦煤矿企业于2009年启动的井下单位近五千名职工高血压综合干预项目,在健康教育与行政干预基础上,提供非常普通而廉价的尼群地平、卡托普利、氢氯噻嗪等高血压药物免费发放,高血压患者治疗率由干预前的12.8%达到了100%,血压控制率更是从干预前的0.9%,大幅提升到39.7%的水平,收到了明显的降低血压水平和提高高血压达标率的综合干预效果[9]。

在社会和经济已经得到高度发展的今天,在城市社区,无论是职业单位还是个人,已经具备购买健康的能力,但投资健康的意识仍非常淡薄,健康人文环境和健康管理理念仍未真正形成。开展以职业人群健康促进为主导的高血压健康管理工作已经迫在眉睫。

目前维护职业人群健康血压的管理技术和应用工具已趋成熟,无论是定期健康体检、工间操活动、健康食堂、营养餐厅、健康小屋、自我血压管理等都非常适宜职业人群。应用防治指南规范技术、风险评估技术、网络信息传播技术等,帮助职业人群开展高血压健康管理。针对性地解决职业人群工作忙碌、技能缺乏、健康信息私密性等问题,国家心血管病中心与辉瑞公司合作,于2011年启动的“心健康.新生活”——职业人群心血管健康管理专项,开发高血压健康管理系统和监测评估终端技术[10],将管理系统与血压监测、移动健康等紧密结合,创建了网络干预指导平台、短信平台、自我管理平台等,较好地解决了个性化健康教育、人人知晓血压和心血管健康风险评估以及血压动态监测等问题。将以往大量的教育指导和血压监测等人力资源活动通过智能化和“傻瓜”式的工具加以实现,开发的自助服务和闭路自动监测管理系统,使参与健康管理职工的血压监测、评估、随访干预实现了自动、自助、自我动态管理,将有限的人力资源集中应用在提高依从性、扩展性服务领域,实现了健康管理成本效益最大化。

三、 城市社区职业人群心血管健康管理解决方案

具有明显资源优势和环境条件的城市功能社区职业人群心血管防控,应充分挖掘和利用各种有利资源,开展职业人群心血管健康管理,通过健康促进等综合干预行动,维护职业人群的心血管健康。高血压社区防治工作必须开辟新的防治战线,城市社区高血压防控的主要目标,必须非常明确地指向功能社区职业人群。

面对职业人的健康挑战,我们不能束手就擒,而是必须尽早采取切实行动。我们开展的职业人群心血管健康管理项目是一次成功的探索,开发了许多健康管理适宜工具和自我管理技术,为职业人维护心血管健康提供了解决方案。如人人知晓健康风险解决方案、人人知晓血压解决方案、真实稳定血压值解决方案和高血压患者心血管危险警示解决方案在这个项目中得到了很好的实现。应用现代科学技术,创建以高血压防控为主要“抓手”的职业人群心血管健康管理整体解决方案(附图),是值得借鉴和推广的适宜技术之一[11]。

健康管理是对个体或群体整体健康状况及影响健康的危险因素进行全面监测、评估、干预与连续跟踪服务的医学行为和过程。其目的是以最小的投入获取最大的健康效益。通俗地说就是科学寻找和去除健康风险的过程。

下面,就城市社区居民健康血压管理工作中的几个重点领域,尤其是四个解决方案做一简单讨论:

1、人人知晓健康风险解决方案即个性化健康教育解决方案——风险暴露即时提醒与康复指导

维护城市社区居民心血管健康的一个有效途径,是开展居民健康教育,创建健康促进环境和开展心血管健康风险持续管理。但在此领域还存在诸多难点,如劳动力人群的健康教育就有切实的难度。我们认为重要的是要找到适合城市功能社区职业人群健康教育的工作模式。

职业人群虽然文化和专业知识素养高,但同样存在健康素养不足和健康风险普遍暴露的问题。面对城市社区职业人群,高收入居民(高级白领和高级知识分子)的高血压、高血糖、高血脂和肥胖等健康风险暴露更是凸显。控制健康风险要以健康教育为先导和基础,但职业人群的一个共同特点是事业繁忙,无暇参与健康教育活动。而且,泛泛而谈的一般性健康教育他们自认为都懂而不感兴趣,甚至感觉与己无关。为此。针对城市社区职业人群的健康教育和健康促进,一定要遵循针对性教育原则。如果他不吸烟,你教育他认识吸烟的危害和戒烟的重要性,恐怕是“牛头不对马嘴”。何况,城市居民工作事业忙碌,大课堂式的健康讲座内容,他们也大致了解,不会有特别浓厚的兴趣参与听课。我们就充分利用职业人群的可利用资源,开发了适宜的个性化健康教育与康复指导服务工具,开展有针对性的健康教育和康复指导服务。如:

短信教育平台

职业人群工作繁忙,外出工作任务多,组织集体健康教育活动非常困难。如我们开展的一个项目单位,一千多名职工活跃在全国50多个工作现场,集中教育宣传几乎没有可能。但每个职工都配备有手机等通讯工具,完全可以利用移动通讯技术,开发健康教育短信指导平台,开展短信语健康教育活动。将一些健康核心信息和防治知识要点编辑成短信语,经常性或是定期通过健康管理系统或是短信平台发布,使健康教育成为了常态化。目前,国内已经出版发行的《健康生活方式核心信息》、《中国高血压患者教育指南》大众读本、《中国血压测量指南》等,都是非常好的健康教育素材,可以将这些素材的要点内容转化成短信信息传播给职工。

如果能够根据职工健康风险状况,根据风险级别不同,开展不同强度的健康教育短信频率,可以收到投入少,收效佳的健康教育效果。如根据管理系统评估,依据每个职工健康风险状况,如针对高血压患者每周发布一条,高血压易患人群每半月一条,健康人群则每月一条。节假日或是某些集体健身活动等,更是强化健康生活方式教育和指导的机会。

模块化针对性的健康教育与康复指导平台

信息化利用是职业人群的特点和优势。针对心血管病高危人群,开发健康管理系统,开展持续性的健康管理服务。健康管理系统社会上已经有很多在实际应用,但遗憾的是多数管理系统仅仅是开发成数据统计系统,而不是一个有效的工作平台。评估这些管理系统的一个关键内容,是评估这个系统是否有完善健康风险评估和有适宜的职工自我健康管理模块。

心血管病健康管理,仅仅靠医生或是配备少量的健康管理专员是没有出路的。因为,医生的服务模式是间断性的临床诊疗服务,不可能做到持续健康管理。健康管理专员是一种持续健康管理服务的支持者角色,但这项工作在我国还处于起步阶段。就是到了发展和成熟阶段,面对庞大的心血管病和高血压等高危人群,健康管理专员很难完成全面健康管理任务,他们更多的任务或是角色作用,就是帮助职工学会自我健康管理。

心血管病等慢性病的有效防控,非常明确的一个做法,就是发挥个人维护自身健康的自我能动性,或是叫做“自我效能”的发挥。开展自我健康管理或是发挥自我效能,最好能有适宜的工具可以利用。目前来看,这种适宜工具,健康管理系统的自我应用就是一种好的做法。一个好的健康管理系统要有适宜个人自我健康管理的模块。

有了这样的模块,就可以在持续的健康管理服务中,动态监测个人健康风险的暴露情况。能及时开展明确针对性的健康风险暴露时的干预指导,即健康教育康复指导模块。这个模块完全是针对个体存在的健康问题而提出的,不是泛泛而谈的说教,是针对个体暴露的健康风险开展的健康教育与康复指导服务。也就是利用健康管理系统的监测功能,在全程管理过程中,发现个体任何一次健康风险的暴露,无论是吸烟、超重肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病等,系统立即发出干预健康风险留言。内容应该包括:暴露的健康风险因素、可能导致的健康危害、干预康复目标、建议采取的康复措施和技能指导。

这种健康风险提示和康复指导完全是个体针对性的,不是泛泛而谈的“空谈阔论”,而是针对个人暴露或是存在的健康风险进行有针对性的干预指导。在个人健康管理系统发出留言的同时,系统最好能自动发出短信提示语,提醒职工关注存在的健康问题。为此,参与健康管理的职工,任何一次的健康风险暴露或是持续存在都能得到揭示和康复指导。同时,系统在持续动态监测个人的健康风险控制状况及评估中,有任何趋向于改善的变化,系统都能动态展示,这本身就是对自我健康管理的激励和嘉奖。

如果某些职工个体健康风险因素反复暴露或是持续存在未给予纠正,则系统在反复留言干预指导的同时,提醒后台健康管理专员采取行动,包括面对面的干预指导等,因为这个职工已经处于高危状态或是依从性不好的健康风险暴露者,有必要进行强化的健康干预。这样做,我们就可以节省非常有限的健康管理人力资源,将重点资源应用在关键部位,实现人群健康状况的整体改善。

健康管理专员的强化干预指导

面对面的强化干预指导被证明是最有效的健康教育和康复指导策略和做法。但问题是没有这么多的人力资源,在高血压防控面前,可利用的资源极为欠缺,这也是导致目前高血压形成大流行趋势的原因之一。

开展“一对一”的私人医生式的健康管理服务是任何管理系统或是管理方案中必须包含的工作内容,最好是每个参与职工均能指定专门的基层全科医生或是健康管理专员提供健康管理和疾病康复服务。但无论如何配置,1名这样的责任医生或是健康管理专员,必须面对几百甚至上千个服务对象和方方面面的工作。为此,我们必须将这种面对面的强化指导服务放在重点环节,针对个别依从性不好或是自动干预效果不佳的个体开展强化干预指导,而将大量的风险监测和针对性的健康教育与指导工作,主要通过系统的信息化服务来自动实现。如果职工依从性好,健康风险控制良好的,健康管理专员通过系统监测掌握健康变化状况即可,无需提供过多而又力不从心的人力资源干预活动。如此可以使我们非常有限的工作时间,应用在高危个体层面,开展面对面强化干预指导服务。

2、人人知晓血压解决方案——血压测量自动提醒和自助测量

健康管理的核心环节,也是基础性的工作就是知晓健康风险,在每个个体暴露于健康风险时就能得到及时的揭示并加以干预是最佳的健康管理策略。解决“人人知晓健康风险”是最重要的心血管健康管理目标。

在高血压管理工作中,维护健康血压的核心环节是知晓血压。在出现高血压之前,做到“人人知晓血压”,明确知道自己的血压水平、血压升高趋势及其风险评估警示,是防治高血压的根本解决途径。如果是高血压患者,定期监测血压,动态掌握和评估血压控制效果,更是维护健康血压的重中之中。医疗条件比较优越的职业人群,高血压防治更应该提前到知晓血压水平的关键层面,有效防治高血压的发生和发展。

针对职业人群存在工作繁忙和不便更多就医检查的特点,尤其是没有疾病的职工更是很少就医等问题。开展城市职业人群健康血压管理工作,非常需要有一套完善的血压测量与监测评估解决方案。

前面提到自助式血压测量与评估技术[10],是有效解决人人知晓血压的有利工具之一。其解决方案是将短信指导平台和血压测量终端形成闭路监测系统,包括二个部分组成:管理系统血压监测短信提醒和便利的自助式血压测量和评估终端。

血压监测短信提醒是根据职工血压健康状况开发的不同测量频次要求的血压监测自动短信提醒系统,如果管理系统没有在规定的时间内收到血压测量数据,将自动发出血压测量要求短信提醒。而且,系统将自动逐渐加大提醒密度,直到获得血压测量值为止。举例来说,对于一个健康血压的职工,要求每年至少测量一次血压,但系统设定在上一次血压测定后半年时发出第一条血压监测提醒短信,如果系统跟踪没有获得血压测量数据,则自动逐渐加密到每个月提醒和最后的每周提醒。如果职工完成血压测量,则系统自动开始新的监测周期。该职工一直没有测量血压,在1年周期到来前的一个月,系统自动提醒健康管理专员或是责任医生通过电话、上门等方式了解存在的问题,开展血压监测教育指导并实现血压定期监测。如果是高血压易患人群,则系统要求至少半年监测一次血压水平;如果是高血压人群,则根据心血管危险程度高低,要求至少每月或是每二个月、每季度测量血压。而且,都是提前发出血压测量短信提醒,以实现规范的周期性血压监测。

为便于职工血压测量,我们的做法是在职工的办公场所设立“职工健康小屋”,小屋内配备“云血压评估—自助式血压测量评估系统”,获得血压测量数据将自动传入管理系统获得血压监测数据。

在整个健康血压管理服务期间,还通过课堂讲座、宣传标语、挂网课件、专家视频讲座等各种健康教育与促进活动,让职工逐渐认识到维护健康血压的重要意义,不断灌输重在预防的疾病防控理念。通过这种循环闭路系统的自动血压测量提醒和自助式血压测量评估,真正实现参与健康管理职工的人人知晓血压目标。

3、真实稳定血压值解决方案——云血压测量评估

高血压防治工作中目前仍有一个亟待解决的是血压规范测量问题,尽管《中国高血压防治指南》早在1999年出台,但能遵循指南开展规范血压测量的少之又少。临床和防治工作中普遍存在的是“血压单次测量”、“血压测量0偏好”、血压测量数据准确性和真实性等实际问题。产生这些问题的原因是多方面的,如医护人员工作繁忙没有更多时间多次测量、麻烦的多次测量计算平均数、水银柱血压测量放气过快或是没有认真听取或是准确读取血压测定值等,甚至有利益驱动或是懒惰而编造数据等。从我们长期参与科研和防治工作体会,完全依靠医护人员的自觉性去完成日常如此繁琐的工作,以上不良现象将难以杜绝。为此,开发适宜工具是解决血压测量问题的途径。

“心健康.新生活”项目解决的“真实数据”问题,包含两层内容,一个是在准确血压测量基础上获得人体安静休息状态下的稳定血压值。我们知道人体的血压是波动变化的,尤其是普遍存在的“即时波动现象”被许多人误认为是血压测量不准确。高血压防治指南要求测量个体安静休息状态下的血压值,而不是高低波动,尤其是激动状态下的血压测定值。另一个是血压测量数据准确读取并真实记录,不发生任何人为因素造成数据记录的偏差。

为此,我们创新性地开发出了一套全新的解决方案:“云血压评估——自助式血压测量评估系统”[10]。其原理是基于多次测量,对每次测量值进行计算和评估最终获取稳定血压值。纳入取值的二次血压测量值的波动范围不超过5mmHg。测量时为获取这样的血压值,被测量者都需要在安静休息状态下才能实现,任何的激动、说话等状态下测量都难以获得稳定血压值。这样,也使防治指南的血压规范测量要求得以实现。

我们的研究也发现,在人群中约有1/3的人在连续多次血压测量时,血压值呈现逐渐波动下降的态势,有1/3的人不存在这种现象。这其中,很可能是个体差异,如有的人在血压测量过程中,可能存在自我不能控制的心理或是生理变化过程,为此,他(她)的血压测定值总是波动变化的。如果不通过多次测量与评估,这种人有可能会“被高血压”。

我们开发的“云血压评估——自助式血压测量评估系统”设计成被测者自助测量,测量全过程自动完成,包括测量前的准备提示,测量过程中通过语音和图示及文字指引完成自助血压测量,测量值通过云计算获得稳定测定值,并结合健康管理系统完成心血管危险评估,最后将血压测定值和危险评估结果通过移动短信方式告知被测者。在整个测量和评估过程中没有任何人为干扰因素,完全是在信息化和自动化过程中实现的血压测量与实时评估和报告。而且,在整个管理系统中,有关云血压测量记录数值不允许有任何环节可以做任何修改,彻底解决了血压测量的“真实数据”问题。

4、高血压患者心血管风险警示解决方案——即时评估

高血压防治指南的技术要点或是核心环节就是高血压患者的心血管危险评估,依据高血压患者血压水平、存在的心血管危险因素多寡、靶器官损害情况及伴随的临床疾患,做出心血管风险评估,以期达到控制血压的同时,降低高血压患者的心血管综合风险,有效防治心脑血管疾病。

高血压防治,虽然有了科学的技术指南,但如何实现指南技术的应用转化是一个很现实的问题或是困难。面对几百万的医生培训和几个亿的高血压患者教育,绝不是短时期能够得到解决的。而且,在全国几个亿的高血压患者面前,高血压专科医生极为缺乏,健康管理专员更是没有这样的队伍配备。非专科医生或是全科医生又没有精力很好地掌握心血管危险分层技术。解决的办法最好是开发适宜工具将指南的风险评估技术加以推广应用。

为此,高血压管理系统,其核心技术之一是将高血压防治指南的心血管健康风险评估方案,用信息化途径加以解决。管理系统必须包含高血压患者的心血管风险评估。而且,应该实现高血压患者的心血管风险动态评估。实现这个目标可以有很多种解决方案。目前各地政府或是健康管理公司开发的管理系统,有些系统已经有了这样的评估工具或是应用软件。这里,作者介绍一种与每次血压测量结果捆绑实现的高血压患者心血管风险评估工具:

我们的实现方式是,云血压评估终端获取高血压患者稳定血压测定值的同时,通过移动通讯将血压测定值上传至管理系统,系统即时调取该个体的健康信息数据,包括存在的心血管危险因素情况、靶器官损害情况和是否并存临床疾患,进行心血管风险综合评估。最为核心的是这个评估结果,结合本次稳定血压值测量结果用一条短信语方式发送给血压测量者,实现了高血压患者任何一次血压测量都被即时告知血压水平分级与心血管危险分层情况,同时被告知依据个体心血管危险水平要求的血压监测时间周期。真正实现了高血压防治指南技术的应用转化。

在高血压患者心血管风险评估指标中,一个重要的指标是血压分级,仅仅就血压本身,分属于一、二、三级高血压水平,就会使高血压患者处于心血管低、中、高危状态。我们知道,人体的血压是波动变化的,许多血压测定值只能代表当时状态下的血压值。而且,这个状态有许多影响因素。前面介绍的云血压测量仅仅解决了一次稳定血压值测量问题。但人体血压波动存在于不同季节、不同时间段、不同环境状态下,这些状态导致的血压波动同样经常困扰高血压患者或是诊疗医生,尤其是要严重影响或是干扰高血压患者的心血管危险水平评估。为此,我们开发的管理系统创新性地开发了一套计算评估方法,实现参与风险评估的稳定血压值计算问题,即通过血压多阶段多次测量计算日平均值、旬平均值,最后获得月平均血压值。系统对高血压患者的心血管风险评估采集的是这种稳定状态的月度平均血压值,彻底避免了血压一时的波动导致的心血管危险水平的假性变化。

“云血压评估——自助式血压测量评估系统”通过多次测量获取稳定值的做法,非但解决了稳定血压值的测量问题,而且,手机指导短信和管理系统都是个性化和隐私性的自我管理过程,彻底解决了职业人群健康管理过程中的信息隐私性要求。特别适宜城市功能社区职业人群的血压健康管理。

“心健康.新生活”项目共有1190人(男639人,女551人)参加心血管健康管理,平均年龄40岁。其中高血压患者586人(占49.2%),高血压易患人群405人(34.0%),健康血压人群199人(占16.7%)。高血压患者在基线入组时的血压达标率为41.98%(指时点达标率,即入组后第一次“云血压监测”血压值在135/85mmHg以下),经过二年时间随访管理,血压达标率提升至66.55%(指时期达标率,即最后统计年度不同时段“云血压监测”,年度70%以上的血压值控制在135/85mmHg以下)。

总的来说,开展城市社区高血压管理,从1969年的“首钢模式”开始,我国已经经历了四十多年的探索。可以说,项目研究和局部区域工作都很成功,但推而广之的成效还很少见到。

面对城市居民严峻的高血压流行态势,职业人群健康血压维护管理必须尽早纳入议事日程。在我们这样一个社会主义国度,一个以“单位人”特色的城市职业居民,在心血管健康管理工作中,比较其他国家应该是更具有行政资源和管理优势的。如定期健康体检,开发健身场所,搭建职工健康小屋、开展工间操、强制休假等城市居民健康促进行动。但所有这些工作,都必须是职业场所、职业人群乐于接受的。为什么我们的政府和学术专家呐喊了这么多年,也有成功的范例可以借鉴,高血压防治问题还是照样存在并且越来越严重?

问题的症结恐怕是我们还缺失针对职业人群的适宜技术和工具。职业人群是有其特点的,不能简单套用行政地域社区的成功方法。我们要努力开发一些适宜职业人群心血管健康干预管理的工具,让职业人群愿意使用并乐于应用。

目前,一个可行的解决方案,恐怕就是尽早将功能社区职业人群的健康体检向健康管理方向转化[2],推行终身健康管理服务理念。一句话,要实施持续的健康管理。

同时,要整合城市功能社区的可利用资源,如单位医务室、工会组织等部门的人员,都可以通过适当培训充当功能社区健康管理专员角色。有条件的功能社区,建议引入健康管理部门或是社会化的健康管理服务,为维护职工的健康开展包括血压测量在内的心血管风险连续监测和个性化的康复辅导等健康管理服务。

在国家策略角度,也是到了必须解决目前存在的职业人群高血压健康管理服务“盲区”现象的时候了,采取行政地域社区和城市功能社区共同行动,形成纵横交错、条块结合的高血压网格化健康管理局面,以维护全体国民的心血管健康。

参考文献:

[1]徐继英,李新建,姚海宏,严青华,卢伟,仲伟鉴. 上海市成年人慢性病相关危险因素行为特征研究. 中华预防医学杂志, 2013, 47(9):

[2] 陈伟伟,朱曼路,何新叶,李卫,王杨,贾宣,王增武,王文,刘力生. 发挥健康体检在功能社区高血压防治中的作用. 中华健康管理学杂志,2010,4(2):71-73

[3] 陈伟伟. 开展功能社区职业人群高血压健康管理. 中华健康管理学杂志,2013,7(2):80-81

[4] 李镒冲,王丽敏,姜勇,等.2010年中国成年人高血压患病情况.中华预防医学杂志,2012,46:409-413

[5]胡盛寿,孔灵芝主编. 中国心血管病报告2005. 第一版. 北京. 中国大百科全书出版社,2006.11;P.124

[6]吴锡桂,曹天秀,朱燕.人群膳食结构干预对血压均值的影响.中华心血管病杂志,1999,27(1):22-25.

[7] 王增武,王馨,张林峰,王文,陈伟伟,朱曼路,胡盛寿,雷正龙,孔灵芝,刘力生. 社区高血压控制:血压控制效果的评价. 中华流行病学杂志,2010;31(1):1-4

[8] Marc G, Grace A, Joseph D, Stephen S, Alan S. Improved Blood Pressure Control Associated With a Large-Scale Hypertension Program. JAMA. 2013;310(7):699-705.

[9] 吴寿岭,刘星,秦天榜,等.工作场所高血压综合干预效果分析.中华高血压杂志,2011,19:425-429.

[10] 陈伟伟.自助式血压测量与评估,林曙光主编.心脏病学进展.北京.人民卫生出版社,2012:183-186.

[11]陈伟伟,刘华,陆迎,何新叶,朱曼璐. 功能社区职业人群心血管健康管理整体解决方案. 中华高血压杂志,2013,21(9):813-815

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作者简介
陈伟伟
单位:中国医学科学院阜外医院
简介:  国家心血管病中心教授、中国医学科学院阜外医院主任医师。   国家心血管病专家委员会委员兼副秘书
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