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老年高血压的特点及治疗建议
作者:刘梅林[1] 
单位:北京大学第一医院[1]  
文章号:W106537  
2015/4/7 22:51:48    
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老年人动脉硬化导致收缩压升高、舒张压降低和脉压加大,多表现为收缩压升高为主的单纯收缩性高血压(ISH)。此外,主动脉瓣关闭不全时,心脏舒张期主动脉内的血液经病变的主动脉瓣反流入左心室,可导致收缩压增高、舒张压降低、脉压增大。单纯收缩期高血压多见于老年人群。通常,老年人收缩压随年龄增长升高,舒张压在60岁后呈降低趋势,ISH是老年高血压最为常见的类型,占60岁以上老年高血压的65%、70岁以上老年患者的90%以上。

老年人动脉硬化导致收缩压升高、舒张压降低和脉压加大,多表现为收缩压升高为主的单纯收缩性高血压(ISH)。此外,主动脉瓣关闭不全时,心脏舒张期主动脉内的血液经病变的主动脉瓣反流入左心室,可导致收缩压增高、舒张压降低、脉压增大。单纯收缩期高血压多见于老年人群。通常,老年人收缩压随年龄增长升高,舒张压在60岁后呈降低趋势,ISH是老年高血压最为常见的类型,占60岁以上老年高血压的65%、70岁以上老年患者的90%以上。流行病学研究显示,在西方国家,老年人群中高血压患病率为60%~70%,其中ISH约占60%;我国老年(≥65岁)高血压的患病率为56.5%,ISH患病率随年龄增加而增加,老年人群达21.5%,占老年高血压的53.21%。

过去认为血压升高是一种生理现象,为衰老过程的正常表现,对于舒张压不高或降低的单纯收缩期高血压患者,由于担心舒张压过低的不利影响,即使收缩压明显升高,经常持谨慎态度,不进行降压治疗。大量流行病学与临床研究显示,与舒张压相比,收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切,是心血管事件更为重要的独立预测因素。随机队列研究显示,对收缩期高血压的降压治疗,显著降低老年患者心血管事件的风险。

2010年中国高血压防治指南推荐65岁以上的老年人的降压目标为140/90mmHg,80岁以上的高龄老年人,降压的目标值为150/90mmHg。强调对于高血压伴冠心病患者,降压不宜过快,舒张压尽量不低于60mmHg,以免诱发冠脉缺血。2011年发表的“老年高血压诊断与治疗中国专家共识”建议对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者,采取个体化治疗、分级达标的治疗策略:首先将血压降低至<150/90mmHg,如果患者能够良好地耐受,可继续降到<140/90mmHg。对于年<80岁且一般状况良好、能耐受降压的老年患者,可在密切观察下将血压进一步降低到130/80mmHg。对于80岁及以上的高龄高血压患者,共识建议将<140/90mmHg作为血压控制目标。对于稳定期的脑血管病患者降压目标应为140/90mmHg,但对于伴有双侧颈动脉≥70%或存在颅内主要动脉严重狭窄的ISH患者降压治疗应慎重,收缩压一般不应低于150mmHg。2011年ACC/AHA的老年高血压专家共识指出:尽管低灌注对重要脏器的危害尚不清楚,建议80岁以上高龄高血压患者应避免出现收缩压低于130 mmHg,舒张压低于65mmHg的情况。因此,单纯收缩期高血压患者的治疗应分别达到140及150mmHg的收缩压治疗目标,在强调降压达标的同时,应重视血压过低的危害,收缩压不应过低,避免血压降低过快、波动过大,最大程度地减少血压过低带来的不利影响。2013年ESH/ESC高血压指南强调收缩压达标,推荐<80的老年患者若SBP≥160mmHg ,降压目标为150-140mmHg,如能耐受可降至<140mmHg,对于一般状况差的患者应根据个体耐受性确定降压目标;≥80的老年患者若SBP≥160mmHg,生理及精神状况良好时血压应降至150-140mmHg。2​0​1​4​年美国​成​人​高​血​压​管​理​指​南(​JNC8)基于大型RCT证据,推荐年龄≥60岁的高血压患者,SBP≥150 mm Hg或DBP≥90 mm Hg即需启动降压药物治疗,目标血压<150/90 mm Hg;强调若使用降压药物后容易达标甚至SBP较低(如<140 mm Hg)且能耐受治疗,无影响健康或生活质量的不良反应,则无需调整治疗方案。

通常,降压药物更多降低收缩压,降低舒张压的幅度小,因此脉压降低。常用的5类降压药物利尿药、长效钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)及β-受体阻滞剂均可用于收缩期高血压的治疗。对于单纯收缩期高血压患者应强调收缩压达标,若因舒张压不高或降低影响收缩压达标,则不利于降低收缩期高血压带来的危害。长期使用长效CCB、ACEI或ARB降压治疗可改善患者血管弹性、逆转肥厚心肌,部分患者降低的舒张压甚至可有所升高。建议根据患者的个体特征及危险分层决定降压目标,鼓励选用长效、平稳的降压药物并根据所合并的疾病选择合理的降压药物,在患者能耐受的前提之下,逐步、平稳降压达标。老年高血压合并靶器官损害患者的治疗,不能单独以血压水平决定治疗策略,重在综合评价,应根据不同合并症合理选择降压药物。同时,应积极干预其他相关的危险因素,做好高血压患者的综合管理。联合治疗降压效果好、药物用量小、不良反应少,有利于靶器官保护,同时提高患者的用药依从性和成本/效益比。当使用单药常规剂量收缩压不能达标时,应采用多种药物联合治疗。

可根据个体特点选择不同作用机制的降压药物,以达到协同增效、减少不良反应的目的。ISH患者常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等,应根据合并疾病确定个体化降压治疗方案,以达到更好的靶器官保护作用。对于高血压合并冠心病的ISH患者,优先选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 及β受体阻滞剂。伴有慢性收缩性心力衰竭的高血压患者,ACEI、醛固酮受体阻滞剂(螺内酯、依普利酮)以及β受体阻滞剂等可改善患者的长期预后。ACEI导致咳嗽,不能耐受的患者应使用ARB替代治疗。容量负荷过重者或血压控制不理想常需联合使用利尿剂。高血压合并肾脏损害时,ACEI、ARB降低白蛋白排泄率优于CCB、利尿剂、β受体阻滞剂,应作为控制血压的首选药物。ACEI/ARB慎用于高钾血症、严重双侧肾动脉狭窄、严重肾功能显著受损(如肌酐>3mg/dl,或肾小球率过滤低于30ml/min-1.73m2)的患者。长效CCB、小剂量利尿剂联合降压效果好,为老年人常用的降压药物。β-受体阻滞剂,无禁忌症时,可优先用于合并冠心病、心力衰竭、部分快速心律失常、偏头痛、老年性震颤等疾病的老年高血压患者。ACEI/ ARB可为老年高血压合并慢性肾脏病、糖尿病、心力衰竭时的优选药物,但使用期间需注意监测血钾及肾功能情况。

此外,在强调降压达标的同时,应重视血压过低的危害,尽量避免血压降低过快、波动过大,以最大程度地减少血压过低带来的不利影响。ISH患者由于血管硬化,血管顺应性降低,自动调节能力差,容易发生体位性低血压,降压药物诱发的体位性低血压发生率也较高。因此,应测量立位血压评估降压治疗的体位效应,避免体位性低血压及过度降低血压,存在体位性低血压的患者应根据立位血压判断血压是否达标。对于易发生体位性低血压的患者,应根据患者的立位血压和有无脑血管低灌注症状逐步调整血压。动态血压监测有助于详细了解血压波动情况,条件允许时可作为ISH患者疗效监测的检查项目。

总之,对于ISH患者,应重视收缩压达标,不应因舒张压不高或偏低而忽视ISH的治疗。应根据年龄、靶器官损害及个体特征决定降压目标并选择降压药物,力求平稳降压、分级达标。应避免血压波动、过快过低降压导致低灌注而诱发心脑血管事件。

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刘梅林
单位:北京大学第一医院
简介:  教授、主任医师、博士生导师。   供职单位:北京大学第一医院   毕业院校:北京大学医学部
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