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AS & ASCVD-2015动脉粥样硬化(AS)和动脉粥样硬化性心血管疾病 ( ASCVD)的社区防治
作者:崔长琮[1] 
单位:西安交通大学第一附属医院[1]  
文章号:W106579  
2015/4/10 13:04:38    
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1-AS & ASCVD的概念和意义     定义: 动脉粥样硬化(Atherosclerosis, AS) 是增龄性慢性炎症性疾病,动脉管壁增厚变硬、失去弹性和动脉血管内膜下粥样斑块形成或破裂,管腔狭窄或闭塞,导致动脉供血功能降低,并形成动脉粥样硬化性心血管疾病。

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    定义:动脉粥样硬化(Atherosclerosis, AS) 是增龄性慢性炎症性疾病,动脉管壁增厚变硬、失去弹性和动脉血管内膜下粥样斑块形成或破裂,管腔狭窄或闭塞,导致动脉供血功能降低,并形成动脉粥样硬化性心血管疾病。365医学网 转载请注明
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    ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病 (AS Cardio-Vascular Disease, ASCVD)是2013年提出的 一个新概念,是AS导致的缺血性或内皮功能障碍-炎症性的各种临床疾病;包括危害人类最严重的冠心病、脑卒中、糖尿病、颈动脉-主动脉-肾动脉-四肢动脉等各种常见的动脉粥样硬化性心血管疾病 ; 

其危险因素包括:老龄、高血压、高脂血症、高血糖、抽烟、肥胖代谢综合征、家族史和不良生活方式等。

病因: 多因素共同作用,遗传为基础。

危险因素(risk factor):包括1-年龄、2-性别、3-血脂异常、4-高血压、5-糖尿病和糖耐量异常、6-吸烟、7-肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、8-CHD家族史等,其他如精神压力、紧张、性格急躁;同型半胱胺酸­、胰岛素抵抗、纤维蛋白原­、病毒和衣原体感染等。

发病机制:

有脂质浸润、血小板聚集血栓形成、内皮损伤反应和慢性炎症学说:100多年来冠心病动脉粥样硬化的发病机制不断发展演变,形成今天的认识:脂质LDL 经损伤的内皮细胞裂隙进入内膜下和中膜,形成氧化修饰的毒性oxLDL,刺激巨噬细胞吞噬该脂质,产生AS初始的泡沫细胞,脂蛋白又降解而释出各种脂质,刺激纤维组织增生,共同构成粥样斑块。脂质LDL是物质基础,1993年 Ross提出

内皮损伤反应学说,核心观点是脂质LDL颗粒,如果没有内皮细胞损伤是不可能进入内膜下的,实验证明各种危险因素损伤内膜,才为LDL进入内膜产生泡沫细胞创造了条件。1999年,Ross 根据肺炎衣原体致内皮损伤并产生动脉粥样硬化斑块的实验研究(Muhlestein,1992,),提出内皮细胞为什么会损伤呢?是因为各种危险因素产生慢性炎症导致内皮损伤,形成了慢性炎症学说。365医学网 转载请注明
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AS & ASCVD 的意义:

是人类健康的最大危险,是致死致残的最重要疾病,ASCVD包括冠心病、脑卒中、糖尿病、颈动脉-主动脉-肾动脉-四肢动脉粥样硬化疾病等和其危险因素高血压、高血脂、高血糖、肥胖代谢综合征、吸烟等,都是慢性病防治的重点。

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2-AS & ASCVD 的社区诊断要点和防治原则

(以病史查体为主,结合必要的检查)365医学网 转载请注明
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AS的诊断要点 

  1- 年龄:AS是增龄性慢性炎症性疾病,年龄是关键因素: 

             男   35-40y开始增加 ,60y 老年常有,75-80y 老老年几乎都有; 

             女   45-50y开始增加 ,60y 老年常有,75-80y 老老年几乎都有; 

  2-危险因素:1年龄,2性别,3高血压,4高脂血,5吸烟,6糖尿病,7肥胖,8家族史等 

  3-病史体征特殊检查(AS最常受累的6个器官部位): 

      脑AS:   头昏头晕、记忆力降低 ;计数试验、平衡试验;头CT可见腔梗、萎缩、脱髓鞘 ;              

      颈AS:   头晕;颈动脉心音(轻)、杂音(重);颈动脉超声可见内膜增厚和粥样斑块; 

      主AS:  肢指麻木;A2 亢进-金属音、杂音;心X线片、UCG 可见主动脉增宽、主动脉结突; 

      冠状AS-CHD:   心绞痛的病史诊断 70%;ECG-EXECG-Holter  30-80%;  CTA-CAG 90-95%; 

      肾AS: 夜尿增加;血肌酐增加、eGFR /同位素GFR减少等肾功能不全; 

      四肢AS:肢无力、拨行、疼痛;单肢血压 降低,无脉搏 , 脉搏摸诊; PWV, ABR等;   365医学网 转载请注明
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ASCVD 的诊断要点 

ASCVD 的诊断=AS的诊断要点+CVD的诊断标准 365医学网 转载请注明
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冠心病的诊断要点:

急性冠脉综合症:症状 +STE+cTnT(+)=STEMI                     

                症状+NSTE+cTnT(+)=NSTEMI

                 症状+NSTE+cTnT(- )= US

稳定型冠心病:  症状稳定2月以上的 SA, OMI, PCI/CABG 后的病人;             

脑卒中的诊断要点: 

脑卒中:失语、运动障碍;   时间> 24h;缺血70-80%,出血20%,混合型 

缺血性卒中病因:1-心源性栓塞20%,2-颈AS 30%, 3-颅内AS40%,4-其他10%; 

一过性脑缺血发作(TIA):失语、运动障碍;   时间< 1h 内恢复正常,且CT无梗死;365医学网 转载请注明
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糖尿病的诊断要点:

2型糖尿病:多饮、多尿、口渴、皮肤疖肿;尿糖+、空腹血糖  >7.0 mmol/L

           随机或餐后血糖 >11.1mmol/L,或糖化血红蛋白 > 6.5% ;

糖耐量受损(IGT): 空腹血糖≥6.1 <7.1mmol,或餐后2h血糖  ≥7.8<11mmol/L 365医学网 转载请注明
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主动脉夹层的诊断要点:

症状:胸部背部剧烈疼痛;     关键是警惕性,考虑到夹层的可能!! 

诊断依据: UCG或CT或MR显示夹层365医学网 转载请注明
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AS & ASCVD 的防治原则;

1-预防为主: AS和ASCVD 的预防,从小孩抓起,尤其防止肥胖,培养良好的生活方式; 

2-良好的生活方式是关键、最重要:对防治AS大约占70%左右重要性; 维多利亚宣言:心态平衡,合理饮食,适量运动,控制体重! 

3-预防和治疗各种危险因素: 1-高血压达标、血压低一点好 ; 2-血脂TC-LDL-TF达标,低一点好,他丁药有效;    3-戒烟,  4-控制血糖 ,  5-控制体重-肥胖,等 

4- ABCDE治疗 :  A:应用ASA, ARB-ACEI; B: 控制Bp, 应用BB; C:戒烟,应用他丁药; D:控制血糖,合理饮食; E:运动,教育 365医学网 转载请注明
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3- 主要ASCVD的处理要点; 365医学网 转载请注明
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冠心病社区治疗要点:365医学网 转载请注明
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    稳定性冠心病:包括心绞痛稳定2月以上,OMI, PCI/CABG后稳定者;365医学网 转载请注明
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                   1-生活方式调理是关键---心态平衡、合理饮食、适量运动、控制体重;365医学网 转载请注明
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                   2-认真药物治疗 : 1ASA 100mg QN; 2LBGL 75mg  Qd; 3Statin,包括血脂正常者4ARB-ACEI  (SBp90-130 mmHg) ;5CCB, PRN;6B-B , HR维持在55-60bpm;                               

              3-认真检查和观察病情:BP,bid; HR,bid;心绞痛等症状,心功能等;ECG、UCG、X片、化验等365医学网 转载请注明
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                  4- 心绞痛加重或需要冠脉造影检查者,及时联系转有条件医院诊治 !  

急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS):包括STEMI, NSTEMI  和UA; 及时处理并联系转有条件医院诊治 !  

1- 血管再通:

   急症介入治疗            <90分/12-24小时,          转院问题 

   择期介入治疗            >24-72 小时,或溶栓后病人      

   溶栓治疗             <90分/<3小时

2- 药物治疗:

    1- 抗凝抗血小板治疗

               阿司匹林 300 /100 mg  立即/长期

               氯吡格雷 3-600 /75mg 12月 + 365医学网 转载请注明
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                   LMWH 0.4ml老年人-比伐卢啶  

               IIb/IIa受体拮抗剂 高危者

      2- B受体拮抗剂  无禁忌者-低血压,窦缓-传导阻,心衰/ 口服- 静脉 

      3- 他汀类         立普妥等

      4- ARB/ACEI   

      5- 控制血糖  >11.0mmol/L者,用 Insulin 控制至5.6-7.0mmol/L   

      6- 抗缺血:氧气-硝酸盐、CCB/抗心律失常 等365医学网 转载请注明
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脑卒中社区治疗要点:

 缺血性卒中( Strock)的急性期治疗: 365医学网 转载请注明
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     1-积极支持治疗:1- 心脏:心电图,治疗心律失常和心衰; 2- 呼吸血氧血气检测;3- 血压:维持血压在卒中前水平或稍高,最初6h 如果Bp > 200/110时,可以 降压至180/100mmHg左右;   4- 血糖:发病后24-48h, 应用10%高渗糖,以利降脑压,如血糖 >8.4mmol/L, 可加胰岛素;5- 脑水肿:20%甘露醇100-200ml, I.V;  Q6-8h  X  3-5d, 配合利尿药;365医学网 转载请注明
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    2-脑缺血的特殊治疗:1-溶栓治疗:发病后90‘-3h 内的 无禁忌症(1大面积梗死,2脑出血病史,3脑瘤、动静脉瘘等先天性畸形,4近3月心梗-脑卒中,5近2周大手术,6近3周大出血, 7血压≥ 180/120mmHg, 8血小板低等出血可能,9年龄>75岁 )者,  rt-PA 0.9mg/Kg,  1h 内静滴; 2-  抗栓治疗:阿司匹林100-300mg X 7d, 100mg维持;   氯吡格雷 75mg 长期; 3-  颈动脉支架 – 颈动脉内膜剥离术;4-  栓塞或梗死可以合并出血:一般< 20 ml,  不需要手术清除,降低血压(180/100),降低脑压;

缺血性卒中( Strock)的恢复期治疗:  针灸、理疗、按摩、和认真地护理等。

2型糖尿病社区治疗要点:365医学网 转载请注明
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    1-  严格的糖尿病饮食:365医学网 转载请注明
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    2-  降糖口服药:365医学网 转载请注明
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    3-  胰岛素应用:365医学网 转载请注明
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    4- 合并症治疗:

主动脉夹层社区治疗要点:

      1-药物保守治疗

      2-转院介入治疗或手术治疗   

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作者简介
崔长琮
单位:西安交通大学第一附属医院
简介:崔长琮,男,1937年3月出生,中共党员,心血管内科学教授,博士生导师。享受国务院突出贡献专家特殊津
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