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构建胸痛急救中心,提升宁波心肌梗死救治水平
作者:阮列敏[1] 程劲松[1] 陈晓敏[1] 王胜煌[1] 
单位:宁波市第一医院(浙江大学宁波医院)[1]  
文章号:W106693  
2015/4/16 17:07:06    
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一、急性心肌梗死流行病学现状    进入21世纪,中国慢性病负担进一步加重【1】,高血压病、2型糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖、久坐不动等慢性非传染性疾病和不良生活方式的流行,使得我国冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)的患病率急剧上升,急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的发病率也急剧增加【2】。

一、急性心肌梗死流行病学现状

    进入21世纪,中国慢性病负担进一步加重【1】,高血压病、2型糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖、久坐不动等慢性非传染性疾病和不良生活方式的流行,使得我国冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)的患病率急剧上升,急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的发病率也急剧增加【2】。研究表明,欧美等西方发达国家近年来急性心肌梗死的发病率、住院死亡率已趋于下降,这些得益于全社会急性心肌梗死救治网络的联动,使得早期再灌注治疗率和再灌注治疗效率有了极大提升【3】。而中国近期一项全国范围回顾性抽样调查研究却显示【4】:尽管中国急性心肌梗死急诊经皮冠脉介入治疗的比例明显增加,但由于早期静脉溶栓比例显著下降,因此总再灌注治疗率没有明显提高,患者住院死亡率没有改变。研究资料还显示:一方面我国急性心肌梗死患者再灌注治疗率低,2009年我国经皮冠状动脉介入治疗注册登记资料显示,虽然我国每年有50-60万新发ST段抬高心肌梗死患者,但得到急诊经皮冠状动脉介入治疗治疗的却仅为15221例。另一方面,再灌注治疗效率低下,FMC to needle(首次医疗接触到穿刺)和FMC to baloon(首次医疗接触到球囊扩张)时间远未达到指南推荐的目标。2010年ESC推荐FMC to baloon时间应<120分钟, 2013年ACC和AHA推荐FMC to baloon时间应<90分钟,而中国急性心肌梗死规范化救治项目的最新资料显示,目前我国急性心肌梗死患者从进入医院到球囊扩张时间(D2B)仍在112分钟左右,与国际标准相差甚远。

二、胸痛中心构建的意义和价值

“胸痛中心”通过多学科(包括EMS、急诊学科、心血管内科、影像学科、心外学科、胸外学科、消化内科、呼吸内科等相关科室)合作,依据快速准确的诊断、危险评估手段,对胸痛患者进行有效的分类,及早甄别出急性心肌梗死患者,通过早期启动再灌注治疗,可降低其发生心力衰竭、心源性休克或心脏破裂的危险,改善患者临床预后。

1981年美国成立全球第一家胸痛中心,此后,美国、澳大利亚、西欧等发达国家的医院普遍成立了胸痛中心,据报道,仅美国胸痛中心就超过5000家。近年来我国部分经济发达城市如广州、厦门也成立了类似的胸痛中心。国内外研究一致显示:胸痛中心的建立可显著降低胸痛确诊时间,缩短ST段抬高心肌梗死再灌注治疗时间,改善患者预后【5】。

我国幅员辽阔,医疗资源分配严重不均,医疗体系不合理,服务效率不高。城市大型三甲医院设备完善,雇佣了大量高技术医务人员,而城市社区、广大农村基层医疗机构设备技术水平不高,导致大医院急诊、门诊普通病患数量多,人满为患,医师疲于应付轻症患者,导致胸痛急救反应速度慢。而另一方面,社区医院,基层医疗机构接诊了大量ST段抬高心肌梗死患者,却因设备和技术水平差,没有急救能力,双方都没有充分发挥彼此的优势,未能形成一个统一高效的区域协同救治网络。

区域性心肌梗死急救网络的构建,将是未来中国急性心肌梗死救治的必由之路,而胸痛中心的成立,是构建急性心肌梗死协同救治网络的核心环节。胸痛中心借助现代化无线心电图远程传输和远程网络会诊系统,通过与院前急救系统、基层社区医院的联动,协调急性心肌梗死患者的院前转运、指导再灌注治疗策略的制定,并及早激活院内急诊经皮冠状动脉介入治疗治疗团队,指挥院内急性心肌梗死患者的抢救。院前急救系统、胸痛中心、院内心肌梗死救治绿色通道、心导管室、CCU、心内科病房,这一条急性心肌梗死患者救治生命链的反应速度,决定了ST段抬高心肌梗死患者的心肌再灌注效率,将直接影响急性心肌梗死患者的近远期预后。影响ST段抬高心肌梗死救治水平的要素可区分为技术、策略和急救模式三个层面。我国绝大多数的经皮冠状动脉介入治疗中心从技术层面均已达到或接近国际先进水平,策略层面(主要是指南落实)目前也已做了很多工作,真正须紧急解决的是急救模式问题。借助区域性胸痛中心的成立,构建急性心肌梗死协同救治网络,优化院前、院内诊治流程,畅通急性心肌梗死抢救绿色通道,必将极大提升早期再灌注治疗效率,改善ST段抬高心肌梗死患者预后。

三、宁波构建胸痛中心的必要性和重要性

宁波市目前缺乏覆盖全市范围的大规模急性心肌梗死救治研究资料。以最近发表的一项单中心回顾性调查资料分析【6】:作为浙东地区规模最大的心脏中心---宁波市第一医院心脏中心,虽然该中心近5年收治起病12小时内就诊ST段抬高心肌梗死患者接受早期再灌注治疗率较高,但总体早期再灌注治疗率明显低于全国平均水平,主要原因为该中心收治患者有相当比例为转诊患者,而这些患者在首次就诊医院没有得到任何再灌注治疗,且转诊时间过长(并非交通因素或者是转运距离过长,主要是早期诊断延误导致),错过了最佳再灌注治疗时间窗。从该中心资料可窥见宁波市ST段抬高心肌梗死早期再灌注治疗的现状。目前宁波市人口结构已进入老龄化,慢病负担日益加重,由于广大市民缺乏冠心病知识,急性心肌梗死发生率越来越高。虽然宁波市有经皮冠状动脉介入治疗资质的医院较多,但缺乏规范的胸痛诊治中心,由于缺少院前协调,一些ST段抬高心肌梗死患者如普通病患一样被转运至没有急诊经皮冠状动脉介入治疗条件的医院就医,即使被转运至有急诊经皮冠状动脉介入治疗条件的医院,由于医院缺乏规范的胸痛急诊处理流程,导致诊治时间延长,延误了ST段抬高心肌梗死最佳再灌注治疗时间窗,导致急性心肌梗死患者早期再灌注治疗率低下,增加了院内死亡率和心力衰竭发生率,给患者和家庭增加了经济负担,严重影响了患者的生活质量,阻碍了宁波市经济和社会发展水平的提高。因此,宁波市建立规范的胸痛中心和ST段抬高心肌梗死区域急救网络显得格外必要和迫切。

四、胸痛中心的构建是一项惠民工程,是高科技技术在临床医学中的成功转化

胸痛中心的构建不仅需要高精尖的设备、训练有素的专业技术人员和规范有序的操作流程,还需要现代化信息科技技术的支撑。现代化的胸痛中心,将借助现代信息技术,利用无线心电图远程传输会诊系统和网络远程诊疗系统,构建ST段抬高心肌梗死网络急救体系,更好地完成ST段抬高心肌梗死的院前急救和院内救治的无缝隙连接,提高救治水平和效率。它是数字宁波和智慧城市的重要组成部分,也是惠民工程的具体体现。

综上,伴随经济和社会的发展,疾病谱的转变,急性心肌梗死的发病率快速增加,为应对这一形式的变化,宁波市各级政府和卫生行政部门已经行动起来,在宁波市第一医院率先建立了胸痛中心,以胸痛中心为核心,协调基层社区医院、院前急救系统、院内急性心肌梗死抢救绿色通道,构建宁波市急性心肌梗死救治的区域协同网络,期望能够尽快提高急性心肌梗死的救治水平,探索出一种更好的急性心肌梗死救治模式,为提升宁波市的急救水平做出贡献。

参考文献:

1. Yang G, Wang Y, Zeng Y,et al. Rapid health transition in China, 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet.    2013,381(9882):1987-2015.

2. Zhang XH, Lu ZL, Liu L. Coronary heart disease in China. Heart. 2008 ,94(9):1126-1131.

3. Huber K1, Goldstein P, Danchin N,et al. Enhancing the efficacy of delivering reperfusion therapy: a European and North American experience with ST-segment elevation myocardial infarction networks. Am Heart J. 2013,165(2):123-132.

4. Li J, Li X, Wang Q, et al. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital data. The Lancet, 2014 Jun 23. pii: S0140-6736(14)60921-1.

5. 向定成,段天兵,秦伟毅. 建立规范化胸痛中心对直接经皮冠状动脉介入治疗患者进门一球囊扩张时间及预后的影响.中华心血管病杂志,2013,41:568-571.

6. 程劲松,王胜煌,吴彩云. 急性 ST 段抬高型心肌梗死患者早期再灌注现状分析. 心脑血管病防治,2014,2:169-171.

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阮列敏
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